RESUME HARIAN KMB

Nama Mahasiswa : Charin Yunindra

Tempat Praktek : Ruang Gladiol Atas Rumah Sakit Ir. Soekarno Sukoharjo
Tanggal Praktek : 25 Agustus 2018

Nama : Ny. M
Diagnosa Medis : Pneumonia
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien sebelum dibawa ke rumah sakit mengalami
sesak nafas, dan semakin memberat, pasien
mengatakan sudah merasakan kurang lebih 4 hari yang
lalu SMRS
Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien
pernah di rawat dengan keluhan yang sama

S : Klien mengatakan sesak nafas

O : Nafas terengah terengah,

RR : 28 x/menit
Terdapat otot bantu pernafasan
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan
sekret berlebih

Perencanaan:
No Diagnosa Tujuan Perencanaan Rasional
keperawatan
1 Ketidakefektif Setelah dilakukan 1. Kaji tanda- tanda 1. Untuk mengetahui
tindakan vital keadaan umum
an bersihan
keperawatan 2. Kaji pola 2. Mengetahui irama
jalan nafas selama 1 x8 jam pernafasan dan frekuensi
diharapkan dapat 3. Berikan posisi pernafasan
berhubungan
kepatenan jalan semi fowler 3. Membantu
dengan napas dengan KH: 4. Berikan membuka jalan
fisioterapi dada napas
penumpukan
1. Vital sign 4. Melancarkan jalan
 sekret berlebih. dalam batas 5. Ajarkan teknik napas dan
normal relaksasi napas mengeluarkan
2. Tidak ada suara dalam dahak
tambahan 5. Agar napas efektif
6. Kolaborasi
3. Frekuensi dan 6. Untuk mempercepat
dengan dokter
irama pernafan proses
dalam pemberian
dalam batas penyembuhan
terapi
normal

Implementasi:
Hari/tgl/jam No Dx Tindakan Tanda tangan

Sabtu
25/08/18

07.30 1 1. Mengkaji tanda- tanda vital Charin

08.00 1 2. Memonitor respirasi dan status 02 Charin
09.00 1 3. Memposisikan pasien semi fowler Charin
09.10 1 4. Memberikan terapi Nebulizer : Charin
Ventolin 2,5 mg dan pulmicort 0.5
mg/ 2ml ( 1 mg )
09.27 1 5. Memberikan injeksi obat melalui Charin
IV
Injeksi MP 62,5 mg / 12 g
Injeksi Ceftazidine 1g / 12 jam
Injeksi Ceftriaxon 1g/12 jam
11.00 1 6. Mengkaji tanda- tanda vital Charin

Evaluasi:
S : Pasien mengatakan terasa sesak
O : Pasien bernafas dengan otot bantu pernafasan
RR : 28 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Pantau Pola nafas klien, irama dan frekuensi nafas klien
2. Pertahankan posisi semi fowler