No BNBA Nama NIK

1 146 SYAMSUMAR YUSUF 7403160103490001

tfl Sibinaria, S.T 2 147 SISMONDO 7403160107620246
tfl 2 Mursalin, S.Pi 3 148 Drs. MILI RAZIKI 7403110805530202
4 149 MUHAMMAD SADAM SA 7403111901910203
5 150 ALBERT 7403160107690264
6 151 WA KALAMBE 7403114107370215
7 152 ROY SAMALO 7403160403780005
8 153 HANA 7403117112720221
9 154 MUHAMMAD GHALI 7403112606880202
10 155 WA MAENA 7403114107680322
11 156 VHARA SELRI NELDA 7403165610000001
12 157 ASWATI 7403164107620237
13 158 YOSINA F. SAMALO 7403165702760001
14 159 ASNI 7403116212690201
15
16
17
18
19
20
 No Rekening Alamat Desa / Kelurahan Kecamatan
1620004546416 Foo Kuni Kelurahan Foo Kuni Katobu
1620004546424 Foo Kuni Kelurahan Foo Kuni Katobu
1620004546432 Foo Kuni Kelurahan Foo Kuni Katobu
1620004546440 Foo Kuni Kelurahan Foo Kuni Katobu
1620004546457 Foo Kuni Kelurahan Foo Kuni Katobu
1620004546465 Foo Kuni Kelurahan Foo Kuni Katobu
1620004546473 Foo Kuni Kelurahan Foo Kuni Katobu
1620004546481 Foo Kuni Kelurahan Foo Kuni Katobu
1620004546499 Foo Kuni Kelurahan Foo Kuni Katobu
1620004546507 Foo Kuni Kelurahan Foo Kuni Katobu
1620004546515 Foo Kuni Kelurahan Foo Kuni Katobu
1620004546523 Foo Kuni Kelurahan Foo Kuni Katobu
1620004546531 Foo Kuni Kelurahan Foo Kuni Katobu
1620004546549 Foo Kuni Kelurahan Foo Kuni Katobu
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS

PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA : 146
Nama Penerima Bantuan : SYAMSUMAR YUSUF
NIK : 7403160103490001
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan : 1620004546416

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

SYAMSUMAR YUSUF

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA : 147
Nama Penerima Bantuan : SISMONDO
NIK : 7403160107620246
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan : 1620004546424

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

SISMONDO

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA : 148
Nama Penerima Bantuan : Drs. MILI RAZIKI
NIK : 7403110805530202
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan : 1620004546432

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

Drs. MILI RAZIKI

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA : 149
Nama Penerima Bantuan : MUHAMMAD SADAM SAFA
NIK : 7403111901910203
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan : 1620004546440

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

MUHAMMAD SADAM SAFA

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA : 150
Nama Penerima Bantuan : ALBERT
NIK : 7403160107690264
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan : 1620004546457

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

ALBERT

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA : 151
Nama Penerima Bantuan : WA KALAMBE
NIK : 7403114107370215
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan : 1620004546465

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

WA KALAMBE

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA : 152
Nama Penerima Bantuan : ROY SAMALO
NIK : 7403160403780005
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan : 1620004546473

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

ROY SAMALO

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA : 153
Nama Penerima Bantuan : HANA
NIK : 7403117112720221
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan : 1620004546481

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

HANA

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA : 154
Nama Penerima Bantuan : MUHAMMAD GHALI
NIK : 7403112606880202
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan : 1620004546499

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

MUHAMMAD GHALI

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA : 155
Nama Penerima Bantuan : WA MAENA
NIK : 7403114107680322
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan : 1620004546507

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

WA MAENA

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA : 156
Nama Penerima Bantuan : VHARA SELRI NELDA
NIK : 7403165610000001
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan : 1620004546515

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

VHARA SELRI NELDA

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA : 157
Nama Penerima Bantuan : ASWATI
NIK : 7403164107620237
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan : 1620004546523

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

ASWATI

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA : 158
Nama Penerima Bantuan : YOSINA F. SAMALO
NIK : 7403165702760001
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan : 1620004546531

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

YOSINA F. SAMALO

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA : 159
Nama Penerima Bantuan : ASNI
NIK : 7403116212690201
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan : 1620004546549

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

ASNI

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA :
Nama Penerima Bantuan :
NIK :
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan :

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA :
Nama Penerima Bantuan :
NIK :
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan :

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA :
Nama Penerima Bantuan :
NIK :
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan :

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA :
Nama Penerima Bantuan :
NIK :
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan :

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA :
Nama Penerima Bantuan :
NIK :
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan :

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
FORMAT C-19

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BSPS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis tanggal 01 bulan April tahun 2021, telah melakukan pemanfaatan seluruh dana
bantuan untuk pekerjaan fisik program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun Anggaran 2021
dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

No BNBA :
Nama Penerima Bantuan :
NIK :
Alamat : Foo Kuni
Desa/Kelurahan : Kelurahan Foo Kuni
Kecamatan : Katobu
Kabupaten/Kota : Muna
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Rek Penerima Bantuan :

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan pada tanggal 15 bulan Juli
tahun 2021 sesuai dengan rencana dan mengacu kepada ketentuan teknis rumah layak huni dan
kaidah-kaidah perbaikan rumah berdasarkan rencana teknis.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

Zainal, S.T Sibinaria, S.T Mursalin, S.Pi

Disetujui oleh, Diperiksa oleh,

PPK Rumah Swadaya & RUK Konsultan Provinsi

Musniar M Silondae, S.T. M.Si (…………….............…….)

NIP. 19771226 200112 2 002