KEP.

GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN DIABETES MELITUS

Di Ajukan untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gerontik
Dosen Pengampu : Rina Sumartini, S.Kep., M.Kep

Disusun oleh kel 6 :

1. ANISA PITRIANI 3019041018
2. LAILA AZ-ZAHRA 3019041075
3. IBNU HUMAM 3019041057
4. DERI MAHESA H 3019041036
5. NASIROH 3019041093
6. RAKIM 3019041114
7. SITI MAESAROH 3019041135
8. YENI ARIANTI 3019041153
9. GEMPITA M.R 3019041048

3C D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
2021/2022
KEP.GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN FISIK PADA LANSIA

DIABETES MELITUS II

1. Identitas klien
a. Nama : Ny. E
b. Umur : 65 Tahun
c. Alamat : Komp. RS Pemda no 12 blok j
d. Pendidikan : SLTA
e. Tanggal masuk ke panti Wredha : 13 Desember 2020
f. Jenis kelamin : Perempuan
g. Suku : Sunda
h. Agama : Islam
i. Status perkawinan : Kawin
j. Tanggal pengkajian : 26 Desember 2020

2. Status kesehatan saat ini

Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang) :
P : Ny. E mengatakan sering sakit ini terjadi jika lukanya terkena benda lain
Q : Ny. E mengatakan sakit yang dirasakannya seperti tertusuk
R : Ny. E mengatakan nyeri dirasakan di bagian kaki kiri
S : Ny. E mengatakan skala nyeri 8
T : Ny. E mengatakan sakitnya hilang timbul
DO : TD : 140/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37°C
BB : 40 kg
TB : 140 cm

3. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien memiliki riwayat kesehatan adanya penyakit hipertensi dan pola makan yang tidak baik,
adanya penyakit sesak nafas dan maagh, tindakan medis yang pernah di dapat hanya berobat ke
puskesmas saja dan diberikan obat hipertensi dan sesak nafas.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Terdapat salah satu anggota keluarga yang menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat
menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misalnya Hipertensi, jantung. Dikeluarga pasien
dikenal dengan watak yang baik tetapi mudah tersinggung, tanggapan keluarga mengenai
penyakit pasien yang dialaminya sekarang keluarga mendukung untuk penyembuhan dengan
tindakan medis.

5. Tinjauan sistem (jelaskan kondisi-kondisi sistem dibawah ini yang terdapat pada klien)
a. Keadaan umum
Pasien bisa diajak bicara, pasien sadar, suaranya jelas, pasien memiliki tb 145 cm.
b. Sistem integument
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,kelembaban dan suhu
kulit didaerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur lembut
dan kaku
c. Kepala
Tidak ada benjolan, kulit halus, bersih, dan rambut sehat.
d. Mata
Konjungtiva tidak anemis,sklera baik, Fungsi penglihatan baik.
e. Telinga
Fungsi pendengaran kurang baik, Tidak ada peradangan, fungsi pendengaran baik,
simetris, tidak ada benjolan.
f. Mulut dan tenggorokan
Mukosa kering, tidak terdapat stomatitis, tidak ada sianosis.
g. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, simetris.
h. Payudara
KEP.GERONTIK

Konsistensi keras, massa bervolume, normal

i. Sistem pernafasan
Adanya sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada.
j. Sistem cardiovascular
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah.
k. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, perubahan berat bada, polidipsi.
l. Sistem perkemihan
Ginjal mengecil, netron menjadi atrofi, aliran darah ke ginjal menurun sampai 50%, laju
filtrasi glumesulus, menurun sampai 50%, fungsi tubulus berkurang sehingga kurang
mampu memekatkan urin, protein uria bertambah, kapasitas kandung kemih menurun
karena otot otot yang lemah, frekuensi berkemih meningkat, kandung kemih sulit
dikosongkan, pada orang terjadi peningkatan retensi urine dan pembesaran prostat (75%
usia diatas 60 tahun)
m. Sistem reproduksi
Selaput lendir atau vagina menurun atau kering , menciutnya ovarium dan uterus.
n. Sistem musculoskeletal
Cepat lelah, lemah, nyeri dibagian luka.
o. Sistem saraf pusat
Sistem saraf dirusak oleh keadaan hiperglikemia melalui berbagai cara sehingga lebih
mudah terjadinya cedera pada saraf tersebut. Sedikitnya ada 3 mekanisme kerusakan saraf
yang disebabkan oleh hiperglikemia, yaitu efek metabolik, kondisi mekanik, dan efek
kompresi kompartemen tungkai bawah. Penurunan kadar oksigen jaringan, yang digabung
dengan fungsi saraf sensorik dan motorik yang terganggu bisa menyebabkan UKD.
Kerusakan saraf pada diabetes mengenai serat motorik, sensorik, dan otonom. Neuropati
motorik menyebabkan kelemahan otot, atrofi, dan paresis. Neuropati sensorik
menyebabkan hilangnya sensasi nyeri, tekanan, dan panas yang protektif. Neuropati
otonom yang menyebabkan vasodilatasi dan pengurangan keringat juga bisa menyebabkan
kehilangan integritas kulit, yang membentuk lokasi ideal untuk invasi mikrobial.
p. Sistem endokrin
Terjadinya penurunan produksi hormon, gangguan sekresi insulin, resistensi insulin.

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
 Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang? Cukup baik berinteraksi
dengan orang lain, respon nya baik, dapat diajak berdiskusi dengan baik
meskipun pendengarannya kurang
 Sikap klien pada orang lain? Sopan, baik.
 Harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi? Harapannya bisa
berinteraksi dan kenal dengan lingkungan sekitar
 Kepuasan klien dalam sosialisasi, dll? Pasien mengtakan puas dengan sosialisasi
yang dilakukan karena bisa memiliki banyak teman dan bisa lebih dekat
dengan lingkungan sekitar.
KEP.GERONTIK

b. Identifikasi masalah
emosional;
Pertanyaan tahap I;
 Apakah klien mengalami sukar tidur? Ya. Pasien mengatakan sulit tidur jika
pasien sedang kambuh penyakitnya.
 Apakah klien sering merasa gelisah? Ya. Pasien sering merasakan gelisah .
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Ya. Pasien terlihat sering
menangis dan sedih karena memikirkan sakit yang dideritanya dan
memikirkan keluarganya.
 Apakah klien sering was-was atau khawatir? Ya. Pasien sering merasa was was
karena memikirkan kondisinya saat ini yang tak kunjung pulih sehingga pasien
mersa jauh dari keluarganya dan terpuruk memikirkan kapan bisa berkumpul
kembali dengan keluarganya dalam keadaan sehat.
Lanjutkan ke pertanyaan ke tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1
jawaban”ya”
 Pertanyaan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Ya. Pasien sering
mengeluh lebih dari 1 kali dalam sebulan karena merasa terpuruk, sedih, dan
ingin sekali bertemu setiap hari dengan keluarganya
 Adakah masalah atau banyak pikiran? Ya. Pasien memiliki banyak fikiran dan
masalah karena penyakitnya tak kunjung sembuh .
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak ada. Karena keluarganya
mendukung pasien demi kesembuhannya.
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak.
 Cenderung mengurung diri? Tidak. Pasien mau diajak berinteraksi dan
bersosialisasi dengan baik
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
‘ya” Masalah emosional positif (+)
c. Spiritual;
 Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/ keyakinan klien tentang kematian,
harapan-harapan klien dll.
1. Kaji agama : Rajin beribadah .
2. Kegiatan keagamaan : Sering mengikuti pengajian yang diselenggarakan
oleh panti setiap minggu.
3. Konsep/keyakinan klien tentang kematian : Klien percaya akan adanya
kematian.
4. Harapan-Harapan klien dll : Klien berharap penyakitnya segera diangkat
oleh Allah SWT (Sembuh) .
7. Pengkajian fungsional klien
a. Katz Indeks; C
Termasuk/ kategori manakah klien?
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah dan mandi
B Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C Mandiri, kecuali mandi dan salah satu fungsi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi yang lain
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain F
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan fungsi yang lain G
Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
O Lain-lain (tidak termasuk kategori di atas)

Keterangan;
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun ia anggap mampu
b. Modifikasi dari barthel Indeks
N KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
O BANTUAN
1 Makan 10 Frekuensi : Sedikit
Jumlah : 3x/hari
Jenis : Karbohidrat, protein,
vitamin, kalsium
2 Minum 10 Frekuensi : Banyak
Jumlah : 2 liter
Jenis : Air mineral
3 Berpindah dari kursi roda ke TT, 5
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 Frekuensi : 2x/hari
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 Frekuensi : 2x/hari
7 Jalan dipermukaan datar 0
8 Naik turun tangga 5
9 Mengenakan pakaian 5
10 Kontrol bawel (BAB)/ 5 Frekuensi : 2x/hari
inkontinensia Konsitensi : Sedang
11 Kontrol bladder (BAK) 5 Frekuensi : 7-8x/hari
Warna : Keruh
12 Olahraga/Latihan 10 Frekuensi : Satu minggu 2x
Jenis : melakukan latihan
mengangkat anggota tubuh
atau menggerakan anggota
tubuh perlahan diatas bed
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 10 Frekuensi : Satu minggu 1x
luang Jenis : Pengajian
JUMLAH 75 Ketergantungan sebagian

Termasuk yang manakah klien? B 75 (ketergantunganSebagian)

Keterangan;
a. 130 : Mandiri
b. 65- 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
8. Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
Intruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH N PERTANYAAN

O
v 1. Tanggal berapa hari ini?
v 2. Hari apa sekarang?
v 3. Apa nama tempat ini?
v 4. Dimana alamat anda?
v 5. Berapa umur anda?
v 6. Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
v 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang?
v 8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
v 9. Siapa nama ibu anda?
v 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun.
∑ =5 ∑=5 Kerusakan intelektual ringan

Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 ; kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

Hasil identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable mental status
questioner (SPMSQ) yaitu salah 5, kerusakan intelektual ringan

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam)
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa

NO ASPEK KOGNITIF NILAI MAKS NILAI KLIEN KRITERIA

1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 4 Dimanakah kita sekarang
berapa?
 Negara
 Provinsi
 Kota
 Panti
 Wisma
2 Registrasi 5 3 Sebutkan nama 3 obyek
(oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga
obyek tadi. (untuk
disebutkan) :
 Obyek (bantal)
 Obyek (kursi)
 Obyek (pulpen)
3 Perhatian dan kalkulasi 5 0 Minta klien untuk memulai
dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
pada no.2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan
namanya pada klien.
 Jam tangan
 Pulpen

Minta klien untuk

mengulang kata berikut ;”
tak ada, jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai satu
point

 Pernyataan benar 2
buah; tidak ada,
tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah; “ambil kertas
di tangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai.”
 Ambil kertas di
tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1 point)
 “Tutup mata anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.
 Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
TOTAL NILAI 21 Keruskan aspek fungsi
mental ringan

Interpretasi hasil :
 > 23 ; Aspek kognitif dari fungsi mental baik
 18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
  ≤ 17 ; terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

9. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia (Tenneti, ME, dan Ginter, SF, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponene utama dalam bergerak, dari kedua
kelompok tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat.
Kedua komponen tersebut adalah;
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukan salah satu dari kodisi dibawah ini;
 Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisa)* (1)
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke
atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri pertama kali.
 Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisa)* (0)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
 Keterangan ; (*) kursi yang keras dan tanpa tangan (0)
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-
lahan sebanyak 3 kali)→ nilai 3 (3)
 Klien menggerakan kaki,
 Memegang obyek untuk dukungan,
 Kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

 Mata tertutup (1)

Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
(periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk keseimbangan)

 Perputaran leher (1)

Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

 Gerakan menggapai sesuatu (0)

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk
dukungan.

 Membungkuk (0)
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (missal
mengambil pulpen dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha-usaha multiple untuk bangun)

b. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini;
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan (1)
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan

 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) (1)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien) (1)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)

tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi (1)
  Berbalik (1)
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
obyek untuk dukungan.

 Interpretasi hasil ; 11 (resiko jatuh tinggi)

Jumlah semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat diinterpretasikan sebagai berikut;
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh
tinggi.
Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
DS : Kerusakan sel α dan β pancreas Gangguan integritas
 Klien mengatakan nyeri kulit/jaringan
pada bagian lapisan kulit
 Klien mengatakan luka
pada kaki kiri Kegagalan produksi
DO :
 Klien merasakan nyeri
 Klien tampak kemerahan
pada lukanya Meningkatkan gula darah
 Klien luka pada
kerusakan jaringan
 Terdapat luka dikaki kiri
± 3 cm. Keadaan luka Peningkatan gula darah kronik
terdapat push terdapat
jaringan nekrotik
Gangguan fungsi imun

Infeksi, gangguan
penyembuhan luka

Kerusakan integritas kulit

DS : Insulin menurun Nyeri Kronis

 Klien mengatakan nyeri
 Klien mengeluh sakit
yang dideritanya sulit
sembuh
 Klien mengatakan nafsu Glukosa tidak dapat masuk ke
makan menurun sel
 Klien mengatakn pola
tidur tidak baik
 Klien mengatakan nyeri
yang dialaminya sudah Proses penyembuhan luka
cukup lama yaitu lebih terhambat
dari 3 bulan
DO :
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah Luka tidak mendapat suplai O2
dari darah
 Klien tidak mampu
menuntaskan aktivitas

Kerusakan dan kematian

jaringan
 Nyeri

DS : DM tipe II Intoleransi Aktivitas

 Klien mengatakan lelah
saat melakukan aktivitas
sehari-hari
 Klien mengatakan sulit
berjalan (lelah) Glukosa intrasel
 Klien mengatakan sulit
menaiki tangga

DO : Pembentukan ATP terganggu

 Klien terlihat kekuatan
tubuh bagian bawah
menurun
 Frekuensi nafas Lemah
20x/menit
 Klien terlihat lelah
Intoleransi Aktivitas

Daftar Diagnosa Keperawatan Gerontik dengan Diabetes Melitus :

1. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan penurunan mobilitas

DS :
 Klien mengatakan nyeri pada bagian lapisan kulit
 Klien mengatakan luka pada kaki kiri
DO :
 Klien merasakan nyeri
 Klien tampak kemerahan pada lukanya
 Klien luka pada kerusakan jaringan
 Terdapat luka dikaki kiri ± 3 cm. Keadaan luka terdapat push terdapat jaringan
nekrotik

2. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi musculoskeletal kronis

DS :
 Klien mengatakan nyeri
 Klien mengeluh sakit yang dideritanya sulit sembuh
 Klien mengatakan nafsu makan menurun
 Klien mengatakn pola tidur tidak baik
 Klien mengatakan nyeri yang dialaminya sudah cukup lama yaitu lebih dari 3
bulan
DO :
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah
 Klien tidak mampu menuntaskan aktivitas
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
DS :
 Klien mengatakan lelah saat melakukan aktivitas sehari-hari
 Klien mengatakan sulit berjalan (lelah)
 Klien mengatakan sulit menaiki tangga
DO :
 Klien terlihat kekuatan tubuh bagian bawah menurun
 Frekuensi nafas 20x/menit
 Klien terlihat lelah
Intervensi/Perencanaan Keperawatan

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1 Gangguan integritas kulit/jaringan Setelah dilakukan intervensi Perawatan Luka
berhubungan dengan penurunan keperawatan selama 3x24 Observasi :
mobilitas jam maka integritas kulit dan  Monitor
jaringan ekspetasi meningkat karakteristik luka
dengan kritera hasil : (mis. drainase,
Ds : 1. Nyeri menurun warna, ukuran, bau)
 Klien mengatakan nyeri 2. Kemerahan
pada bagian lapisan kulit menurun/membaik  Monitor tanda-
 Klien mengatakan luka 3. Kerusakan lapisan tanda infeksi
pada kaki kiri kulit menurun
4. Kerusakan jaringan
Do : menurun Teraupetik :
 Klien merasakan nyeri 5. Tekstur membaik  Bersihkan balutan
 Klien tampak kemerahan 6. Nekrosis menurun dan plaster secara
lukanya perlahan
 Klien luka pada kerusakan  Cukur rambut
jaringan disekitar daerah
 Terdapat luka dikaki kiri ± luka, jika perlu
3 cm. Keadaaan luka  Bersihkan dengan
terdapat push terdapat cairan NaCl atau
jaringan nekrotik pembersih
nontoksis sesuai
TD : 140/80 mmHg kebutuhan
Nadi : 84x/menit  Bersihkan jaringan
RR : 20x/menit nekrotik
Suhu : 37°C  Berikan salep yang
BB : 40 Kg sesuai ke kulit/lesi,
TB : 140 Cm jika perlu
GDS : 240 mg/dl  Pasang balutan
sesuai jenis luka
 Pertahankan ntibi
stelir saat
melakukan
perawatan luka
 Ganti balutan sesuai
kebutuhan
 Berikan diet dengan
kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
 Berikan terapi
TENS (stimulasi
saraf
transcutaneous),
jika perlu

Edukasi :
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Anjurkan
 mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
 Ajarkan procedure
perawatan luka
secara mandiri

2. Nyeri kronis b.d kondisi
musculoskeletal kronis
Ds :
 Klien mengatakan nyeri
 Klien mengeluh sakit yang 1. Keluhan nyeri menurun
dideritanya sulit sembuh 2. Nafsu makan membaik
 Klien mengatakan nafsu
makan menurun
 Klien mengatakan pola
tidur tidak baik
 Klien mengatakan nyeri
yang dialaminya sudah
cukup lama yaitu lebih
dari 3 bulan
Do :
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah
 Klien tidak mampu
menuntaskan aktivitas
Kolaborasi :
 Kolaborasi prosedur
debridement (mis.
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik),
jika perlu
 Kolaborasi
pemberian
ntibiotic, jika perlu
Setelah dilakukan intervensi Perawatan Kenyamanan
keperawatan selama 3x24
jam maka tingkat nyeri Observasi :
menurun dengan kriteria  Identifikasi lokasi,
hasil : karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
3. Pola tidur membaik nyeri
4. Kondisi membaik  Identifikasi skala
nyeri
 Identifikasi factor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
 Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
 Identifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup

TD : 140/80 mmHg Teraupetik :

Nadi : 84x/menit  Berikan teknik
RR : 20x/menit nonframakologis
Suhu : 37°C untuk mengurangi
BB : 40 Kg rasa nyeri
TB : 140 Cm  Kontrol lingkungan
GDS : 240 mg/dl yang memperberat
rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat
dan tidur
 Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi :
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan
 memonitor nyeri
secara mandiri
 Ajarkan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
 Pemberian
analgetik, jika perlu
3 Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Energi
dengan ketidakseimbangan antara keperawatan selama 3x24
suplai dan kebutuhan oksigen jam maka intoleransi Obeservasi :
aktivitas berhubungan  Identifikasi
DS : dengan ketidakseimbangan gangguan fungsi
 Klien mengatakan lelah antara suplai dan kebutuhan tubuh yang
saat melakukan aktivitas oksigen meningkat dengan mengakibatkan
sehari-hari Kritera hasil : kelelahan
 Klien mengatakan sulit 1. Kemudahan dalam  Monitor kelelahan
berjalan (lelah) melakukan aktivitas fisik dan emosional
 Klien mengatakan sulit sehari-hari meningkat  Monitor lokasi dan
menaiki tangga 2. Kecepatan berjalan ketidaknyamanan
meningkat selama melakukan
DO : 3. Kekuatan tubuh aktivitas
 Klien terlihat kekuatan bagian bawah
tubuh bagian bawah meningkat Teraupetik :
menurun 4. Toleransi dalam  Sediakan
 Frekuensi nafas 20x/menit menaiki tangga lingkungan nyaman
 Klien terlihat Lelah meningkat dan rendah stimulus
5. Keluhan lelah (mis. cahaya, suara,
menurun kunjungan)
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 84x/menit 6. Frekuensi nafas  Lakukan Latihan
membaik rentang gerak pasif
RR : 20x/menit
Suhu : 37°C dan/atau aktif
BB : 40 Kg  Berikan aktivitas
TB : 140 Cm distraksi yang
GDS : 240 mg/dl menenangkan

 Hasil pengkajian Edukasi :

keseimbangan untuk klien  Anjurkan tirah
lansia didapatkan hasil 11 baring
(resiko jatuh tinggi)  Anjurkan
 Kartz Indeks C Mandiri, melakukan aktivitas
kecuali mandi dan salah secara bertahap
satu fungsi yang lain  Anjurkan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala kelelahan
tidak berkurang
 Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Implementasi

No Diagnosa Keperawatan Hari/tanggal/jam Implementasi Paraf

1 Gangguan integritas
kulit/jaringan berhubungan
dengan penurunan mobilitas
Ds :
 Klien mengatakan nyeri
pada bagian lapisan
kulit
 Klien mengatakan luka
pada kaki kiri
Do :
 Klien merasakan nyeri
 Klien tampak
kemerahan lukanya
 Klien luka pada
kerusakan jaringan
 Terdapat luka dikaki kiri
± 3 cm. Keadaaan luka
terdapat push terdapat
jaringan nekrotik
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37°C
BB : 40 Kg
TB : 140 Cm
GDS : 240 mg/dl
Minggu, 27 1. Melakukan perawatan luka Kel 6
Desember 2020
dengan mengajarkan
jam 07.00-12.00
prosedur perawatan luka
yang benar pada penyakit
DM
R/S :
- Ny. E mengatakan
memahami cara
perawatan luka yang
benar pada penyakit DM
R/O :
- Ny. E terlihat dapat
menyebutkan kembali
langkah perawatan luka
yang benar pada
penyakit DM
2. Melakukan perawatan luka
R/S :

- Ny. E mengatakan
merasa nyaman setelah
diganti balutan oleh
perawat
R/O :

- Ny. E terlihat lebih

nyaman setelah diganti
balutan

3. Melakukan edukasi
perawatan diri dengan
mengajarkan pemenuhan
kesehatan dasar perawatan diri
R/S :

- Ny. E mengatakan

2 Nyeri kronis b.d kondisi
musculoskeletal kronis
Ds :
 Klien mengatakan nyeri
 Klien mengeluh sakit
yang dideritanya sulit
sembuh
 Klien mengatakan nafsu
makan menurun
 Klien mengatakan pola
tidur tidak baik
 Klien mengatakan nyeri
yang dialaminya sudah
cukup lama yaitu lebih
dari 3 bulan
 frekuensi, kualitas,
Do :
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah
 Klien tidak mampu
menuntaskan aktivitas
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37°C
BB : 40 Kg
TB : 140 Cm
GDS : 240 mg/dl
3 Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
DS :
 Klien mengatakan lelah
saat melakukan aktivitas
sehari-hari
 Klien mengatakan sulit
berjalan (lelah)
 Klien mengatakan sulit
menaiki tangga
DO :
 Klien terlihat kekuatan
tubuh bagian bawah
menurun
 Frekuensi nafas
20x/menit
 Klien terlihat Lelah
memahami tentang
perawatan diri
R/O :
- Ny. E dapat
menyebutkan kembali
yang sudah di ajarkan
Minggu, 27 1. Mengidentifikasi skala nyeri Kel 6
desember 2020 R/S :
jam 13.00-18.00 - Klien mengatakan sudah
bisa menentukan skala
nyeri
R/O :
- Klien dapat memahami
skala nyeri
2. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
R/S :
- Klien mengatakan dapat
mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
intensitas nyeri pada
lukanya
R/O :
- Klien tampak sudah bisa
mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri pada
lukanya
Minggu, 27 1. Mengidentifikasi gangguan Kel 6
desember 2020 fungsi tubuh yang
jam 19.00-21.00 mengakibatkan kelelahan
R/S :
- Klien mengatakan sudah
memahami cara
mengatasi lelah saat
beraktivitas sehari-hari
R/O :
- Klien terlihat paham
cara mengatasi lelah
saat beraktvitas sehari-
hari
2. Memonitor kelelahan fisik
dan emosional
R/S :
- Klien mengatakan sudah
memahami cara
mengatasi kelelahan
TD : 140/80 mmHg fisik dan emosional
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit R/O :
Suhu : 37°C - Klien terlihat paham
BB : 40 Kg cara memonitor
TB : 140 Cm kelelahan dan emosional
GDS : 240 mg/dl

 Hasil pengkajian
keseimbangan untuk
klien lansia didapatkan
hasil 11 (resiko jatuh
tinggi)
 Kartz Indeks C Mandiri,
kecuali mandi dan salah
satu fungsi yang lain