Surat Pernyataan IVIG-Gamaras Revisi 1
Surat Pernyataan IVIG-Gamaras Revisi 1
NIK :
Hubungan dengan Pasien :
Nama :
Tanggal Lahir :
No. Medical Record :
Rumah Sakit :
Sehingga apabila terjadi sesuatu dan lain hal akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab
keluarga/pasien.
Jakarta, _________________2021
Pasien / Keluarga
(________________)