ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN DI RSUD SANJIWANI GIANYAR

OLEH :

KADEK AYU SUSENI

NIM. P7120018149

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny A
DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI RUANG VK
RS SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 28 SEPETEMBER 2020

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN Penanggung Jawab
Nama : Ny. A Nama : Tn. R
Umur : 23 tahun Umur : 26 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta Jenis Kelamin : Laki-laki
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan :Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Kawin Alamat : Br Serangan, Gianyar
Agama : Hindu Status Perkawinan : Kawin
Suku : Bali Agama : Hindu
Alamat : Br Serangan, Gianyar
No CM : 578124
Tanggal MRS : 28 September 2020
Tanggal Pengkajian : 28 September 2020
Sumber informasi : Pasien dan suami

B. DATA KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri di area bagian bawah perut

b. Keluhan saat dikaji

Pasien mengeluh nyeri di area bagian bawah perut, keluar darah dari vagian,
perineum terasa tertekan

c. Riwayat keluhan (kaji data mulai dari timbulnya keluhan samapai dengan
dilakukan asuhan keperawatan)
Pasien datang ke poli kebidanan dengan G1P1A0 usia kehamilan 39 minggu
bersama suaminya pada hari senin 28 sepetember 2020 pukul 13.00, pasien
 mengeluh nyeri di area bagaian bawah perut. Setelah dilakukan pengkajian
didapatkan hasil pemeriksaan fisik TTD : 120/80 mmHg, Nadi : 110 x/menit,
R : 24 x/menit, Suhu : 36,5ºC, TFU : 42 cm dengan durasi ≥40 detik, kontraksi
4x/10 menit, pasien tampak meringis, keluar darah sejak 12.00 dari vagina,
perineum teras tertekan.

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

a. Riwayat Menstruarsi :
• Menarche : umur 12 tahun Siklus : teratur (√) tidak ( )
• Banyaknya : 3-4 ganti pembalut Lama : 1 minggu
• Keluhan : tidak ada keluhan
• HPHT : 18 januari 2020
b. Riwayat pernikahan
• Menikah : 1 kali Lama : 1 tahun
c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Ana
k
N Th Umur Penyul je penolon Penyul laseras infeks Perdara Jenis BB P
o kehamila i n g i i i h an Kelam j
n t is t in
- Hami - - - - - - - - - - -
l

d. Riwayat kehamilan saat ini Status Obstetrikus :

• G 1 P 1 A 0 H 39 UK : 39 minggu
• TP : 42 cm
• ANC kehamilan sekarang : 39 minggu
• Trimester 1 : Pengkajian tentang kehamilan
• Trimester 2 : USG, pemeriksaan resiko kehamilan
• Trimester 3 : Pemeriksaan kondisi dan posisi bayi dan kesiapan persalinan
e. Riwayat keluarga berencana
• Akseptor KB : Tidak menggunakan KB
• Masalah : Tidak ada
• Jenis : Tidak ada
• Lama : Tidak ada

D. RIWAYAT PENYAKIT
 1. Klien : Suami pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit anemia
2. Keluarga : Suami pasien mengatakan dikeluarga pasien memiliki riwayat
penyakit anemia yaitu bapak pasien.

E. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Bernafas : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pernafasan
yang dirasakan

2. Nutrisi (makan/minum) : Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit

makan nasi dengan lauk dan sayue 3x sehari dengan porsi 1 pirin sedang. Saat
sakit : suami pasien mengatakan saat sakit pasien tidak mau makan.

3. Eliminasi : BAK : Pasien mengatakan tidak ada gangguan,

hanyasja BAK 1 hari bisa 10 kali lebih dalam sehari. BAB : pasien mengatakan
tidak ada gangguan dalam BAB, BAB 1 kali pada pagi hari dengan konsistensi
lembek.

4. Gerak Badan : Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas

terlalu banyak karena mudah lelah dan merasa sulit melakukan aktivitas dalam
kondisi perut besar.

5. Istrirahat tidur : Pasien mengatakan selama mendekatu waktu

persalinan merasa sulit karena nyeri yang dirasakan dan sulit menentukan posisi
tidur yang tepat.

6. Berpakaian : Pasien mengatakan tidak menggunakan pakaian yang

mengganggu kenyamanannya.

7. Rasa Nyaman : Pasien mengatakan memiliki gangguan rasa nyaman

akibat neyri hilang timbul yang dirasakan.

8. Kebersihan Diri : Pasien mengatakan tidak ada peruabhan kebersihan

diri, mandi sebanyak 2 kali sehatri.

9. Rasa Aman : Pasien mengatakan selalu merasa aman karena semua

keluarga menjaganya dan juga kehamilannya.

10. Pola Komunikasi/Hubungan Dengan Orang Lain : Pasien mengatakan hubungan

dan komunikasi dengan orang lain tidak mengalami masalah atau gangguan.

11. Ibadah : Pasien mengatakan ibadah seperti biasa sebanyak 3

kali sehari.
 12. Produktivitas : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pada
reproduktivitas.
13. Rekreasi : Pasien mengatakan tidak suka berekreasi ke tempat
wisata.

14. Kebutuhan belajar : Pasien megatakan masih perlu belajar dan bimbingan
mengenai kesiapan menjadi orang tua.

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
• GCS : E4 V5 M6
• Tingkat kesadaran : Compos Mentis
• Tanda – tanda vital : TD 120/80 mmHg, N 110 x/m, RR 24 x/m, T
36,5ºC
• BB : 65 kg, TB: 160 cm, LILA : 25 cm
Head toe toe :
• Kepala wajah : Wajah pasien tampak meringis, pasien tampak pucat
dan lemah
Pucat (√) Cloasma (+)
sklera : Sklera pasien anikterik

konjungtiva : Konjungtiva an anemis

pembesaran limphe node : Tidak terjadi pembesaran

limphe node

pembesaran kelenjar tiroid : Tidak terjadi pembesaran

kelenjar tiroid

telinga : Bentuk simetris tidak terdapat

sreumen, pendengaran baik.

• Dada
Payudara : Bentuk simetris
Areola : Berwarna hitam
Putting : (menonjol)
Tanda dimpling / retraksi : Tidak ada
Pengeluaran ASI : ASI keluar sedikit
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, bunyi jantung I, II
murni
Paru: Auskultasi paru vaskuler
 • Abdomen
Linea : Ada linea pada abdomen pasien
Striae : Terdapat triae pada pasien
Pembesaran sesuai UK : Sesuai
Gerakan Janin : Aktif
Kontraksi : teratur 4x10 menit dengan durasi ≥40 detik
Luka bekas operasi : Tidak terdapat luka operasi
Ballottement : Positif
Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU: 42 cm
Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong / kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : .........(penurunan bag.terbawah dengan metode
lima jari )
Kontraksi : Teratur 4x/10 menit dengan durasi ≥40 detik
DJJ : 140 x/menit
Bising usus : 32 x/menit
• Genetalia dan perineum :
Kebersihan : Serviks pasien tampak berlendir
Keputihan : Tidak ada
Karakteristik : Cair
Hemoroid : Tidak ada hemoroid pada pasien
• Ekstremitas Atas :
Oedema : Tidak ada oedema pada pasien
Varises : Tidak terdapat varises
CRT : ≥2 detik
Bawah :
Oedema : Tidak ada oedema pada pasien
Varises : Tidak terdapat varises
CRT : ≥2 detik
Refleks : +/+

F. DATA PENUNJANG
• Pemeriksaan Laboratorium :
Tidak ada pemeriksaan laboratorium

• Pemeriksaan USG :
 Tidak ada pemeriksaan USG

G. DIAGNOSA MEDIS

Persalinan normal G1P1A0H39

H. PENGOBATAN
1. Magnesium sulfat dosis awal 4 gr IV dilanjutkan dengan 1-3 gr/jam.
2. Tarbulatin dosis 0,25 mg diberikan dibawah kulit setiap 30 menit, maksimum 3x
atau ritodin diberikan infus intravena maksimum 0,35 mg/menit sampai 6 jam
setelah kontraksi hilang dengan dosis pemeliharaan secara oral 10 mg.oral diulang
2-3 x/jam, lalu dilanjutkan 8jam smapai kontraksi hilang.
3. Eritromisin 3x500 mg selama 3 hari.
 II. ANALISA DATA KALA I
DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Pasien mengeluh nyeri Gangguan adaptasi kehamilan Gangguan rasa nyaman

P : Nyeri yang dirasakan ꜜ
pasien akibat kontraksi Proses persalinan
menjelang persalinan ꜜ
Q : Nyeri yang dirasakan Kontraksi uterus
pasien seperti ditusuk-tusuk ꜜ
R : Nyeri yang dirasakan yaitu Peregangan otot jalan lahir
pada area bagian perut bawah ꜜ
S : Skala nyeri 7 dari 0-10 Gangguan rasa nyaman
T : Nyeri yang dirasakan terus
menerus

DO : Pasien tampak meringis

TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 110 x/menit
R : 24 x/menit
S : 36,5º

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gangguan adapatasi kehamilan
dibuktikan dengan mengeluh tidak nyaman, gelisah, mengeluh sulit tidur, tidak
mampu rileks, tampak merintih/menangis, dan mengeluh lelah
 V.EVALUASI KALA I
Tgl/Jam No Evaluasi Hasil
Dx
28 September 2020 1 S : Pasien mengatakan masih
nyeri
P : Nyeri akibat kontraksi
menejelang persalinan
Q : Nyeri ysng dirasakan
seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri yang dirasakan pada
area bawah perut
S : Skala nyeri 7 dari 0-10
T : Nyeri dirasakan terus
menerus

O : Pasien tampak meringis

TD : 120/80 mmHg
N : 110/80 x/menit
R : 24 x/menit
S : 36,5ºC

A : Masalah tidak teratasi

P : Lanjutkan intervensi Kala II

 KALA II
A. DATA FOKUS KALA II
Pembukaan serviks sudah lengkap 10 cm dan berakhir dengan lahirnya bayi

B. ANALISA DATA KALA II

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Pasien mengatakan Proses persalinan Nyeri melahirkan

merasakan tekanan pada ꜜ
serviksnya Partus
P : Nyeri akibat kontraksi ꜜ
menejelang persalinan Robeknya perineum
Q : Nyeri ysng dirasakan ꜜ
seperti ditusuk-tusuk Terputusnya kontinuitas
R : Nyeri yang dirasakan jaringan
pada area bawah perut ꜜ
S : Skala nyeri 7 dari 0- Pelepasan prostagladin
10 ꜜ
T : Nyeri dirasakan terus Nyeri melahirkan
menerus
DO :
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak
mengedan
- Parineum tampak
menonjol

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

 1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks dan pengeluaran janin
dibuktikan dengan mengeluh nyeri, perineum terasa tertekan, ekspresi wajah
meringis, berposisi meringankan nyeri dan uterus teraba bulat.

C. EVALUASI KALA II

Tgl/Jam No Evaluasi Hasil

Dx
28 September 1 S:-
2020 O : Pasien mampu menggunakan
teknik yang tept untuk
mempertahankan kondisi, istirahat
diantara kontraksi
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan Kala III

Keadaan Bayi
- Lahir tanggal : 28 sepetember
2020 pukul 15.00 WITA
- Jenis kelamin : Perempuan, BB :
3200 gr
- Anus (+), suhu a; 36,9ºC
- Lingkar kepala :
1. Lingkar Sub occipito : 8,5
cm
2. Lingkar Fronto occipitalis :
10,5 cm
3. Lingkar Mento occipitalis :
8,5 cm
- Kelainan lain : tidak ada
 KALA III
A. DATA FOKUS KALA III
Setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban

B.ANALISA DATA KALA III

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : - Proses persalinan Resiko perdarahan

ꜜ
DO : Pengeluaran bayi
ꜜ
- Pasien tampak meringis
Pelepasan plasenta
kesakitan ꜜ
Luka bekas implantasi
- Perubahan bentuk dan
ꜜ
tinggi uterus Resiko perdarahan
- Pasien siap melahirkan
plasenta
- KU : baik
- Kontraksi uterus baik

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Resiko perdarahan dibuktikan dengan komplikasi pasca partum (mis, atoni uterus,
retensi plasenta)
 C. EVALUASI KALA III

Tgl/Jam No Evaluasi Hasil

Dx
28 september 1 S:-
2020 O : KU baik, kontraski uterus baik,
perdarahan aktif (-)
A : Tujuan tercapai dan tolak
terjadi masalah
P : Lanjutkan Kala IV

Keadaan Plasenta
- Plasenta lahir tanggal 28
september 2020, plasenta lahir
spontan
- Kontiledon : lenkap
- Selaput : lengkap
- Perdarahan selama persalinan
kurang lebih 300 cc
 KALA IV
A. DATA FOKUS KALA IV
Setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelah lahirnya plasenta

B.ANALISA DATA KALA IV

DATA ETIOLOGI MASALAH

Proses persalinan Kala Resiko infeksi

I,II,III,IV
ꜜ
Luka pada perineum post
persalinan
ꜜ
Infeksi bakteri sekunder
ꜜ
Resiko infeksi

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Resiko infeksi dibuktikan dengan kerusakan integritas kulit akibat luka pada perineum
post persalinan.
 C. EVALUASI KALA IV

Tgl/Jam No Evaluasi Hasil

Dx
28 september 1 S:-
2020
O : Luka pada perineum pasien
tampak bersih tidak ada infeksi dan
masalah
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
 III. RENCANA KEPERAWATAN

N Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan

o jam Tujuan Intervensi Rasional
1 28- Gangguan SLKI Label : SIKI Label : Kala I Terapik Relaksasi
09-20 rasa nyaman Kala I Status Kala I Terapik Relaksasi 1. Untuk mengetahui
13.00 berhubungan Kenyamanan 1. Identifikasi penurunan penurunan tingkat
WIT dengan Setelah dilakukan tingkat nyeri, nyeri, ketidakmampuan
A gangguan intervensi ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
adaptasi keperawatan selama berkonsentrasi, atau gejala lain yang
kehamilan 1x2 jam maka status gejala lain yang menggangu
kenyamanan menggangu kemampuan kemampuan kognitif
meningkat dengan kognitif
2. Untuk mengetahui
kriteria hasil :
2. Identifikasi teknik teknik relaksasi yang
1. Keluhan tidak
relaksasi yang pernah digunakan
nyaman menurun
digunakan
(5) 3. Agar lingkungan
3. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
2. Gelisah menurun
tenang dan tanpa gangguan dengan
(5)
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
3. Keluhan sulit pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
tidur menurun ruang nyaman, jika memungkinkan
(5) memungkinkan
4. Agar posisi nyaman
4. Lelah menurun 4. Anjurkan mengambil
5. Agar ileks dan
(5) posisi nyaman
merasakan sensasi
5. Merintih 5. Anjurkan rileks dan relaksasi
menurun(5) merasakan sensasi
relaksasi
2 Nyeri 6. Pola tidur
melahirkan membaik (5)
berhubungan Kala II Pengatur Posisi Kala II Pengatur Posisi
dengan 1. Monitor status 1. Untuk mengetahui
Kala II Status
dilatasi oksigenasi sebelum dan status oksigenasi
Intapartum
 serviks dan Setelah dilakukan sesudah mengubah sebelum dan sesudah
pengeluaran intervensi posisi mengubah posisi
janin di keperawatan selama
2. Tempatkan pada 2. Agar posisi nyaman
buktikan 1x2 jam maka status
matras/tempat tidur
dengan intrapasrtum 3. Agar pasien merasa
terapeutik yang tepat
mengeluh membaik dengan nyaman

nyeri, kriteria hasil : 3. Atur posisi yang

4. Agar tubuh pasien
perineum 1. Koping terhadap disukai, jika tidak
tidak merasakan sakit
terasa ketidaknyamanan kontraindikasi
5. Agar tidak
tertekan, persalinan 4. Tinggikan bagian tubuh
menimbulkan nyeri
ekspresi meningkat (5) yang sakit dengan tepat
pada pasien
wajah
2. Memanfaatkan 5. Hindari menempatkan
meringis,
teknik untuk pada posisi yang dapat
berposisi
memfasilitasi meningkatkan nyeri
meringankan
persalinan
nyeri dan
meningkat (5)
uterus teraba
bulat 3. Dilatasi serviks
meningkat (5)

4. Frekuensi
kontraksi uterus
membaik (5)

5. Periode kontralsi
uterus membaik
(5)
3 Risiko
perdarahan 6. Intensitas
dibuktikan kontraksi uterus
dengan membaik (5)
komplikasi Kala III Pencegahan
pasca Kala III Pencegahan Perdarahan
Kala III Tingkat
partum (mis. Perdarahan 1. Untuk mengetahui
Perdarahan
Atoni 1. Monitor tanda dan tanda dan gejala
Setelah dilakukan
gejala perdarahan
 uterus, intervensi 2. Monitor nilai perdarahan
retensi keperawatan selama hematokrit/hemoglobi
2. Untuk mengetahui
plasenta) 1x2 jam maka n sebelum dan setelah
nilai
tingkat perdarahan kehilangan darah
hematokrit/hemoglobin
menurun dengan
3. Pertahankan bed rest sebelum dan setelah
kriteria hasil :
selama perdarahan kehilangan darah
1. Kelembapan
membran 4. Kolaborasi pemberian 3. Agar tidak

mukosa pengontrol perdarahan menimbulkan

meningakat (5) jika perlu perdarahan

2. Kelempapan 4. Agar tidak terjadi

kulit meningkat perdarahan berlebih

(5)

3. Perdarahan
vagina menurun
(5)

4. Hemoglobin
membaik (5)
4 Risiko
5. Hematoktrit
infeksi
membaik (5)
dibuktikan
dengan 6. Tekanan darah
kerusakan membaik (5)
integritas Kala IV Pencegahan
kulit akibat
Kala IV Tingkat Infeksi Kala IV Pencegahan
luka pada 1. Monitor tanda dan
Infeksi Infeksi
perineum gejala infeksi lokal dan
Setelah dilakukan 1. Untuk mengetahui
post sistemik
intervensi tanda dan gejala
persalinan
keperawatan selama 2. Berikan perawatan kulit infeksi lokal dan
1x2 jam maka pada area edema sistemik
tingkat infeksi
2. Agar tidak terjadinya
menurun dengan
infeksi pada kulit area
 kriteria hasil : edema
1. Demam menurun
(5)

2. Kemerahan
menurun (50

3. Nyeri menurun
(5)

4. Bengkak
menurun (5)

5. Kadar sel darah

putih membaik
(5)

IV. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam No.D Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama

x
28-09-20 1 Kala I Terapik Relaksasi DS: Pasien mengatakan Perawat
1. Identifikasi penurunan nyeri pada bagian bawah

13.15 WITA tingkat nyeri, perut seperti ditusuk tusuk

ketidakmampuan dengan rasa nyeri terus
berkonsentrasi, atau menerus.
gejala lain yang
menggangu kemampuan DO: Pasien tampak
kognitif kooperatif dalam mengikuti
2. Identifikasi teknik anjuran yang diberikan oleh
relaksasi yang pernah perawat.
digunakan
3. Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
 pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika
memungkinkan
4. Anjurkan mengambil
posisi nyaman
5. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi

14.00 WITA 2 Kala II Pengatur Posisi

1. Monitor status DS: Pasien mengatakan
oksigenasi sebelum dan merasakan tekanan pada
sesudah mengubah posisi serviksnya
2. Tempatkan pada
matras/tempat tidur
terapeutik yang tepat DO: Pasien tampak meringis
3. Atur posisi yang disukai, Pasien tampak mengedan
jika tidak kontraindikasi Perineum tampak menonjol
15.00 WITA 4. Tinggikan bagian tubuh
yang sakit dengan tepat
5. Hindari menempatkan
pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri

15.05 WITA 3 Kala III Pencegahan

Perdarahan DS: -
1. Monitor tanda dan gejala DO: Pasien tampak meringis
perdarahan kesakitan, perubahan bentuk
dan tinggi fundus uterus, KU
2. Monitor nilai
baik, kontraksi uterus baik
hematokrit/hemoglobin
sebelum dan setelah
 kehilangan darah

3. Pertahankan bed rest

selama perdarahan

4. Kolaborasi pemberian
pengontrol perdarahan
jika perlu

17.00 WITA 4

Kala IV Pencegahan DS:-

Infeksi DO: Luka pada perineum

1. Monitor tanda dan gejala pasien tampak bersih tidak

infeksi lokal dan ada infeksi dan masalah
sistemik
2. Berikan perawatan kulit
pada area edema
 Denpasar, Selasa 29 September 2020
Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(………………….) (Kadek Ayu Suseni)

NIP : NIM : P07120018149

Clinical Teacher/CT

( Drs. I DM Ruspawan, SKp,M.Biomed )

NIP : 196005151982121001