SURAT PERNYATAAN 100 %

NOMOR : 107 / CV. SS / XI / 2021

Pada hari ini Senin tanggal Delapan bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
kami CV. SURYA SENTOSA selaku Konsultan Pengawas pada kegiatan Penyelenggaraan
Jalan ( Peningkatan Jalan Curahmalang-Karangprabon ) di lokasi Kec. Kesamben Kab.
Jombang Tahun Anggaran 2021 untuk :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOKHAMAD SUTIKNO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. SURYA SENTOSA
Atas Nama
Alamat : Jl. KH. Hasyim Asy’ari No.19 Jombang
Telp. : 0813 3273 0406

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kegiatan : Penyelenggaraan Jalan
( Peningkatan Jalan Curahmalang-Karangprabon )
2. Lokasi : Kec. Kesamben Kab. Jombang
3. Kontraktor Pelaksana : CV. TIGA SAUDARA
4. Nomor Kontrak : 602/SP/220/PPK-BM/ 415.18/2021

Berdasarkan pemantauan kami dilapangan bahwa kontraktor pelaksana yang

bersangkutan telah melaksanakan pekerjaannya dan telah mencapai fisik 100 %, sesuai dengan
laporan kemajuan fisik minggu ke VII ( Tujuh ) Periode 01 November 2021 s/d
07 November 2021.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 08 November 2021

CV. SURYA SENTOSA

MOKHAMAD SUTIKNO, ST.

Direktur