1.

1 Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung

1. Fungsi Bangunan Gedung

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual

r dengan rencana teknis dan gambar Keterangan
terbangun
Sesuai Izin mendirikan rumah sakit dan izin usaha beserta fasilitas penunjang lainnya.
Tidak Sesuai

Keputusan Bupati Jombang no. 647/04/415.26/2005 Tanggal 6 Januari 2005 tentang pemberian Ijin Mendirikan Bangunan

2. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam bangunan Gedung

Sampel Ruang Dalam Pengamatan Visual
R. Poli Anak
Pemeriksaan kesesuaian kondisi
faktual dengan rencana teknis dan Keterangan
gambar terbangun
Sesuai Letak : Lantai 1. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai pemeriksaan anak. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

R. Poli Gigi Sesuai Letak : Lantai 1. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai pemeriksaan gigi. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

R. Poli Kandungan Sesuai Letak : Lantai 1. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai pemeriksaan kandungan. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

R. Lobby Sesuai Letak : Lantai 1. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai penerimaan tamu dan pasien kandungan. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan
berfungsi.

R. Farmasi Letak : Lantai 1. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan unit yang
bertanggung jawab terhadap penyelengaraan semua kegiatan pekerjaan kefarmasian
meliputi pengelolaan perbekalan farmasi mulai dari pemilihan, perencanaan,
pengadaan, penyimpanan, penyiapan, peracikan, dan pelayanan langsung kepada
5 pasien kandungan. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

R. Laboratorium Sesuai Letak : Lantai 1. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan sarana
Tidak Sesuai pelayanan kesehatan yang melaksanakan pengukuran, penetapan dan pengujian
untuk penentuan jenis penyakit, penyebab penyakit, dan kondisi kesehatan. Status :
dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.
6

R. Spoel Hoek Sesuai Letak : Lantai 1. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan tempat untuk
Tidak Sesuai membersihkan media instrument peralatan bedah dan peralatan lainnya sesudah
proses operasi dilaksanakan di Instalasi Ruang Bedah Rumah Sakit. Status : dalam
kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.
7

R. IGD Sesuai Letak : Lantai 1. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang untuk
Tidak Sesuai menangani pasien dalam kondisi yang darurat dan butuh penanganan segera. Status :
dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

Sesuai
 R. PONEK Sesuai Letak : Lantai 1. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai pelayanan obstetri neonatal emergency komprehensif. Status : dalam kondisi yang
baik, bersih dan berfungsi.

R. Rekam Medik Sesuai Letak : Lantai 1. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai penympanan berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan
untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta. Status :
10 dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

R. Manager, SDM dan Sesuai Letak : Lantai 1. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang bekerja
HUMAS Tidak Sesuai manager rumah sakit. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

11

R. Tata Usaha Sesuai Letak : Lantai 1. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang untuk
Tidak Sesuai mengerjakan semua administrasi rumah sakit. Status : dalam kondisi yang baik, bersih
dan berfungsi.

12

R. Gudang Farmasi Sesuai Letak : Lantai 1. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang untuk
Tidak Sesuai penyimpanan obat-obatan sebelum disalurkan ke apotek yang terdapat di rumah sakit
tersebut, yaitu apotek Jamkesmas, apotek Umum, dan apotek Askes. Status : dalam
kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.
13

R. Wakil Direktur Sesuai Letak : Lantai 1. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang bekerja
Tidak Sesuai wakil direktur rumah sakit. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

14

R. Manager, SDM dan Letak : Lantai 1. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang untuk
HUMAS mengerjakan semua administrasi rumah sakit. Status : dalam kondisi yang baik, bersih
dan berfungsi.

15

Toilet Sesuai Letak : Lantai 1. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang buang
Tidak Sesuai BAB dan BAK. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

16

Mushola Sesuai Letak : Lantai 1. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang untuk
Tidak Sesuai beribadah. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

17

R. Kasir Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang untuk
Tidak Sesuai pembayaran dari pasien rumah sakit. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan
berfungsi.

18

Sesuai
 R. Gizi Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang yang
Tidak Sesuai mengelola kegiatan pelayanan gizi di rumah sakit sebagai wadah untuk melakukan
pelayanan makanan, pelayanan terapi diet dan penyuluhan/konsultasi gizi. Status :
dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.
19

R. Laktasi Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang yang
Tidak Sesuai disediakan memiliki peralatan yang lengkap dan memadai sehingga memberikan
kenyamanan untuk ibu dan bayi. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan
berfungsi.
20

R. Inap Kelas 1A Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai pelayanan kelas 1 terhadap pasien yang masuk ke rumah sakit dengan menggunakan
tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosis, terapi, rehabilitasi medik dan
penunjang medik lainnya. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.
21

R. Inap kelas 1B Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai pelayanan kelas 1 terhadap pasien yang masuk ke rumah sakit dengan menggunakan
tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosis, terapi, rehabilitasi medik dan
penunjang medik lainnya. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.
22

R. Inap Kelas 1C Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai pelayanan kelas 1 terhadap pasien yang masuk ke rumah sakit dengan menggunakan
tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosis, terapi, rehabilitasi medik dan
penunjang medik lainnya. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.
23

R. Inap Kelas 2A Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai pelayanan kelas 2 terhadap pasien yang masuk ke rumah sakit dengan menggunakan
tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosis, terapi, rehabilitasi medik dan
penunjang medik lainnya. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.
24

R. Inap Kelas 2B Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai pelayanan kelas 2 terhadap pasien yang masuk ke rumah sakit dengan menggunakan
tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosis, terapi, rehabilitasi medik dan
penunjang medik lainnya. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.
25

R. Inap Kelas 2C Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai pelayanan kelas 2 terhadap pasien yang masuk ke rumah sakit dengan menggunakan
tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosis, terapi, rehabilitasi medik dan
penunjang medik lainnya. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.
26

R. Inap Kelas 2D Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai pelayanan kelas 2 terhadap pasien yang masuk ke rumah sakit dengan menggunakan
tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosis, terapi, rehabilitasi medik dan
penunjang medik lainnya. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.
27

R. Inap Kelas 2E Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai pelayanan kelas 2 terhadap pasien yang masuk ke rumah sakit dengan menggunakan
tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosis, terapi, rehabilitasi medik dan
penunjang medik lainnya. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.
28

Sesuai
 R. Isolasi Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang yang
Tidak Sesuai didesain khusus untuk menangani pasien dengan penyakit infeksi agar terpisah dari
pasien lain. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

29

R. Instrumen Isolasi Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang yang
Tidak Sesuai didesain khusus untuk menangani pasien dengan penyakit infeksi agar terpisah dari
pasien lain. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

30

R. Isolasi Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang yang
Tidak Sesuai didesain khusus untuk menangani pasien dengan penyakit infeksi agar terpisah dari
pasien lain. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

31

R. Nifas Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang masa
Tidak Sesuai pemulihan paska persalinan hingga seluruh organ reproduksi wanita pulih kembali
sebelum kehamilan berikutnya. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

32

R. Dokter Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang yang
Tidak Sesuai digunakan oleh para tenaga kesehatan rumah sakit. Status : dalam kondisi yang baik,
bersih dan berfungsi.

33

R. Perawat Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang yang
Tidak Sesuai digunakan oleh para tenaga keperawatan rumah sakit. Status : dalam kondisi yang
baik, bersih dan berfungsi.

34

R. VK Tindakan Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang yang
Tidak Sesuai digunakan oleh para tenaga keperawatan rumah sakit. Status : dalam kondisi yang
baik, bersih dan berfungsi.

35

R. VK Observasi Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang yang
Tidak Sesuai digunakan untuk melakukan pemeriksaan kandungan sebelum dibawa ke VK tindakan.
Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

36

R. Direktur Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang yang
Tidak Sesuai digunakan bekerja direktur rumah sakit. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan
berfungsi.

37

R. Neonatus Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang unit yang
Tidak Sesuai memberikan pelayanan kesehatan bagi bayi baru lahir yang perlu penanganan khusus,
pelayanan diberikan pada usia 0 – 28 hari terutama bayi dengan risiko tinggi. Status :
dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.
38
 0 0

39

R. Transit Bayi Sesuai Letak : Lantai 2. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang yang
Tidak Sesuai digunakan khusus untuk tempat istirahat bayi. Status : dalam kondisi yang baik, bersih
dan berfungsi.

40

R. Penerimaan Pasien Letak : Lantai 4. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang yang
menerima pasien untuk berobat ke poliklinik yang dituju masing-masing pasien
tersebut. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

41

R. Serba Guna Sesuai Letak : Lantai 3. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang yang
Tidak Sesuai digunakan untuk menyelenggarakan pertemuan atau penyuluhan oleh pihak rumah
sakit. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

42

R. Kelas VIP Sesuai Letak : Lantai 3. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai pelayanan kelas VIP terhadap pasien yang masuk ke rumah sakit dengan
menggunakan tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosis, terapi, rehabilitasi
medik dan penunjang medik lainnya. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan
43 berfungsi.

R. Kelas 3 A Sesuai Letak : Lantai 3. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai pelayanan kelas 3 terhadap pasien yang masuk ke rumah sakit dengan menggunakan
tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosis, terapi, rehabilitasi medik dan
penunjang medik lainnya. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.
44

R. Kelas 3 B Sesuai Letak : Lantai 3. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai pelayanan kelas 3 terhadap pasien yang masuk ke rumah sakit dengan menggunakan
tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosis, terapi, rehabilitasi medik dan
penunjang medik lainnya. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.
45

R. Ruang Perawat Sesuai Letak : Lantai 3. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai digunakan untuk penyimpanan obat pasien, alat peralatan dll, serta penyimpanan
catatan/ rekam medis. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

46

R. Penerimaan Pasien Sesuai Letak : Lantai 4. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang yang
Tidak Sesuai menerima pasien untuk berobat ke poliklinik yang dituju masing-masing pasien
tersebut. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

R. OK Sesuai Letak : Lantai 4. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai digunakan sebagai daerah pelayanan kritis yang mengutamakan aspek hirarki zonasi
sterilitas. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

47

Sesuai
 R. Instrumen Sesuai Letak : Lantai 4. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai digunakan sebagai daerah pelayanan kritis yang mengutamakan aspek hirarki zonasi
sterilitas. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

48

R. Recovery Sesuai Letak : Lantai 4. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruangan tempat
Tidak Sesuai pengawasan dan pengelolaan secara ketat pada pasien yang baru saja menjalani
operasi sampai dengan keadaan umum pasien stabil. Status : dalam kondisi yang baik,
bersih dan berfungsi.
49

R. Spoel Hoek Sesuai Letak : Lantai 4. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan tempat untuk
Tidak Sesuai membersihkan media instrument peralatan bedah dan peralatan lainnya sesudah
proses operasi dilaksanakan di Instalasi Ruang Bedah Rumah Sakit. Status : dalam
kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.
50

R. Akses Keluar Pasien Sesuai Letak : Lantai 4. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan akses keluar
Tidak Sesuai untuk pasien dari ruang recovery. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan
berfungsi.

51

R. NICU/PICU Sesuai Letak : Lantai 4. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang
Tidak Sesuai perawatan intensif untuk bayi (sampai usia 28 hari) dan anak-anak yang memerlukan
pengobatan dan perawatan khusus, guna mencegah dan mengobati terjadinya
kegagalan organ-organ vital. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.
55

R. ICU Sesuai Letak : Lantai 4. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan ruang untuk
Tidak Sesuai merawat pasien dengan kondisi yang membutuhkan pengawasan ketat. Status :
dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

56

Tangga Darurat Sesuai Letak : Lantai 4. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan akses keluar
Tidak Sesuai atau tempat yang paling aman untuk evakuasi penghuni dan harus bebas dari gas
panas dan gas beracun. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

57

R. Laundry Sesuai Letak : Lantai 5. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan tempat untuk
Tidak Sesuai memberikan layanan pencucian linen rumah sakit, uniform karyawan maupun pakaian
pasien yang kotor. Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.

58

Sesuai
 R. Sterilisasi Sesuai Letak : Lantai 5. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan tempat untuk
Tidak Sesuai menerima, memproses, mensterilkan, menyimpan serta mendistribusikan instrument
medis yang telah disterilkan ke berbagai ruangan untuk tindakan pengobatan pasien.
Status : dalam kondisi yang baik, bersih dan berfungsi.
59

R. Lift Sesuai Letak : Lantai 6. Ukuran : Sesuai dengan As Built Drawing, merupakan tempat untuk
Tidak Sesuai mesin lift sebagai penggerak vertikal antar gedung. Status : dalam kondisi yang baik,
bersih dan berfungsi.

60

Kesimpulan : Tata ruang dalam mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum PU No. 29 tahun 2006 tentang pedoman persyaratan teknis bangunan gedung.

3. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung

Sampel Ruang Luar Ke-… Pemeriksaan kesesuaian kondisi
Pengamatan Visual faktual dengan rencana teknis dan Keterangan
gambar terbangun
Beberapa pada bagian Sesuai Kondisi parkir khusus mobil masih belum dilengkapi dengan rambu dan fasilitas
depan gedung Tidak Sesuai penunjang parkir.
digunakan untuk
parkir mobil, sehingga
1 keluar masuk
kendaraan bermobil
jadi lebih mudah.

Beberapa pada bagian Sesuai Kondisi parkir khusus sepeda motor masih belum dilengkapi dengan rambu dan
belakang gedung Tidak Sesuai fasilitas penunjang parkir.
digunakan untuk
parkir sepeda motor,
2 sehingga tidak
berdesak desakan
dengan kendaraan
bermobil.

Area Hijau Berada di Sesuai RTH sudah terawat dengan baik, tata tabaman yang baik dengan kombinasi antara
belakang bangunan Tidak Sesuai tanaman perdu, tanaman hias, hingga pohon.
gedung dan di depan
gedung.
2

Beberapa pada bagian Sesuai Kondisi parkir khusus mobil masih belum dilengkapi dengan rambu dan fasilitas
depan gedung Tidak Sesuai penunjang parkir.
digunakan untuk
parkir mobil, sehingga
3 keluar masuk
kendaraan bermobil
jadi lebih mudah.

Kesimpulan : Tata ruang dalam mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 14/PRT/M/2017 tentang Sertifikat Laik Fungsi Gedung.

1.2 Pemeriksaan Persyartan Instensitas Bangunan Gedung

1. Luas Lantai Dasar Bangunan
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual
Pengukuran kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar Keterangan
terbangun
Hasil : Dengan total luas lahan 2157 m2, Sesuai Luas lantai dasar bangunan sesuai dengan dokumen as built drawing RSIA INNA MEDIKA
digunakan bangunan Gedung Rumah Sakit seluas Tidak Sesuai

399.7 m2

Kesimpulan : Tata ruang dalam mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 27/PRT/M/2018 tentang Teknis Bangunan Gedung.

2. Luas Dasar Basement

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual
Pengukuran kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar Keterangan
terbangun
Hasil : - m2

3. Luas Total Lantai Bangunan

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual
Pengukuran kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar Keterangan
terbangun
Hasil : … m2

4. Jumlah Lantai Bangunan

 Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual
Pengukuran kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar Keterangan
terbangun
Hasil : 6 lantai

5. Jumlah Lantai Basement

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual
Pengukuran kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar Keterangan
terbangun
Hasil : - m2

6. Ketinggian Bangunan
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual
Pengukuran kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar Keterangan
terbangun
Hasil : 24 meter ( 6 lantai ) Sesuai Ketinggian pada bangunan gedung rumah sakit INNA MEDIKA berdasarkan As built drawing
Tidak Sesuai adalah 24 meter

Kesimpulan : Tata ruang dalam mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 27/PRT/M/2018 tentang Teknis Bangunan Gedung.
7. Luas daerah hijau dalam persil
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual
Pengukuran kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar Keterangan
terbangun
Hasil : 12 m2 Sesuai Luas Daerah Hijau belum memenuhi 20% dari total luas lahan. Namun sebagian area sirkulasi
Tidak Sesuai menggunakan paving block sebagai upaya area penyerapan sehingga tottal luas penyerapan
mencapai 20%

Kesimpulan : Tata ruang dalam mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 05/PRT/M/2008 tentang Teknis Bangunan Gedung.

8. Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi

Komponen Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Keterangan
Jarak Sempadan Jalan Sesuai Sempadan bangunan digunakan untuk jalur sirkulasi kendaraan, parkir dan area hijau.
Hasil : 25 meter Tidak Sesuai

Jarak Sempadan Sungai

Hasil : - meter
Jarak Sempadan Pantai
Hasil : - meter
Jarak Sempadan Danau
Hasil : - meter
Jarak Sempadan Rel KA
Hasil : - meter
Jarak Sempadan Jalur Tegangan Tinggi
Hasil : - meter
Kesimpulan : Penetapan Garis Sempadan Jaringan Irigasi mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 05/PRT/M/2015. Gedung.

Kesimpulan : Penetapan Garis Sempadan Sungai dan Garis Sempadan Danau mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 05/PRT/M/2015.

1.3 Permeiksaan Penalmpilan Bangunan Gedung

1. Bentuk Bangunan Gedung
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar terbangun Keterangan
Sesuai Bentuk fasade bangunan gedung merupakan bangunan sederhana, menyesuaikan dengan
Tidak Sesuai fungsinya sebagai bangunan Rumah Sakit

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum No. 29 Tahun 2009 tentang Pedoman Persyaratan Teknis Bangunan Gedung.
2. Bentuk Denah Bangunan Gedung
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar terbangun Keterangan
Sesuai
Tidak Sesuai

Sesuai
Tidak Sesuai

Sesuai
Tidak Sesuai

Sesuai
Tidak Sesuai

Sesuai
 Sesuai
Tidak Sesuai

Sesuai
Tidak Sesuai

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum No. 29 Tahun 2009 tentang Pedoman Persyaratan Teknis Bangunan Gedung.

3. Tampak Bangunan
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar terbangun Keterangan
Sesuai Secara umum tampak bangunan pada rumah sakit RSIA ANNISA MEDIKA merupakan tampak
Tidak Sesuai bangunan sederhana dengan menggunakan atap dak beton

Sesuai Secara umum tampak bangunan pada rumah sakit RSIA ANNISA MEDIKA merupakan tampak
Tidak Sesuai bangunan sederhana dengan menggunakan atap dak beton

Sesuai Secara umum tampak bangunan pada rumah sakit RSIA ANNISA MEDIKA merupakan tampak
Tidak Sesuai bangunan sederhana dengan menggunakan atap dak beton

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 27/PRT/M/2018 tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung.
4. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung
Komponen Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Keterangan
Sesuai Bentuk atap yang digunakan pada belakang bangunan adalah model atap sandar, dengan
Tidak Sesuai penutup atap bangunan menggunakan bahan spandek.

Sesuai Bentuk atap yang digunakan pada bangunan utama adalah model atap datar, dengan penutup
Tidak Sesuai atap bangunan menggunakan dak beton.

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum No. 29 tahun 2006 tentang Pedoman Persyaratan Teknis Bangunan Gedung.

5. Profil, Detail, dan Material Bangunan

Sampel Komponen Pemeriksaan kesesuaian kondisi Keterangan
Dinding Sesuai Dinding bata finishing cat, kondisi mengalami kelembapan dan timbul jamur, maka harus
Tidak Sesuai dilakukan perawatan ulang agar dinding tidak mengalami kelembapan.
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
1
rusak berat

Keramik Lantai Sesuai Keramik lantai menggunakan keramik dengan tekstur yang halus. Kondisi material masih bersih
Tidak Sesuai dan bagus.
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
2
rusak berat

Dinding Partisi Sesuai Dinding partisi dengan finishing cat. Kondisi material masih bersih dan bagus.
Tidak Sesuai
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
3
rusak berat

Keramik Kamar Mandi Sesuai Keramik lantai kamar mandi menggunakan keramik dengan tekstur yang kasar. Kondisi material
Tidak Sesuai masih bersih dan bagus.
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
4
rusak berat

Plafond Sesuai Plafond dalam gedung langsung menggunakan dari plat dack dengan finishing cat. Kondisi
Tidak Sesuai material masih dalam keadaan bersih dan bagus.
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
5
rusak berat

Atap Dack Sesuai Dack atap gedung menggunakan plat beton. Kondisi material terdapat retak rambut yang harus
Tidak Sesuai dilakukan perawatan agar plat tidak menggalami bocor dan rembes.
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
6
rusak berat

Penutup Atap Sesuai Penutup atap spandek dengan finishing cat. Kondisi material atap masih bersih dan bagus.
Tidak Sesuai
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
7
rusak berat

Sesuai
 Pintu Kaca Sesuai Pintu Kaca dengan lapisan stiker kaca. Kondisi material masih bersih dan bagus.
Tidak Sesuai
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
8
rusak berat

Dinding Pagar Sesuai Dinding bata finishing cat, kondisi mengalami kelembapan dan timbul jamur, maka harus
Tidak Sesuai dilakukan perawatan ulang agar dinding tidak mengalami kelembapan.
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
9
rusak berat

Plat Canopi Sesuai Dack atap gedung menggunakan plat beton. Kondisi material terdapat retak rambut yang harus
Tidak Sesuai dilakukan perawatan agar plat tidak menggalami bocor dan rembes.
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
10
rusak berat

Ramp Sesuai Ramp menggunakan rabat beton. Kondisi masih belum dilakukan finishing dan masih perlu
Tidak Sesuai dilakukan perbaikan.
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
rusak berat

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 27/PRT/M/2018 tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung.
6. Batas, Fisik Atau Pagar Pekarangan
Sampel Komponen Pemeriksaan kesesuaian kondisi Keterangan
Pagar Depan Sesuai Pagar depan menggunakan pasangan batu bata merah dengan tinggi ± 2 meter. Kondisi pagar
Tidak Sesuai masih kokoh dan bersih. Bagian depan pagar depan juga terdapat bidang massif yang berfungsi
tidak rusak
sebagai signage nama gedung.
rusak sedang
rusak ringan
1
rusak berat

Pagar Samping Kiri Sesuai Pagar depan menggunakan pasangan batu bata merah dengan tinggi ± 3 meter. Kondisi pagar
Tidak Sesuai masih kokoh dan bersih.
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
2
rusak berat

Pagar Samping Kanan Sesuai Pagar depan menggunakan pasangan batu bata merah dengan tinggi ± 3 meter. Kondisi pagar
Tidak Sesuai masih kokoh dan bersih.
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
rusak berat

Pagar Samping Kanan Sesuai Pagar depan menggunakan pasangan batu bata merah dengan tinggi ± 3 meter. Kondisi pagar
Tidak Sesuai terdapat banyak jamur dan ada bagian yang mengelupas, maka harus dilakukan perawatan
tidak rusak
ulang.
rusak sedang
rusak ringan
3
rusak berat

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum No. 29 tahun 2006 tentang Pedoman Persyaratan Teknis Bangunan Gedung.

7. Kulit atau Selubung Bangunan

Sampel Komponen Pemeriksaan kesesuaian kondisi Keterangan
Bagian Depan Sesuai Dinding bata diplester dengan finishing aci dan cat dengan kondisi masih bagus dan terlihat
Tidak Sesuai bersih.
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
1
rusak berat

Bagian Samping Kiri Sesuai Dinding bata diplester dengan finishing aci dan cat dengan kondisi masih bagus dan terlihat
Tidak Sesuai bersih.
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
2
rusak berat

Bagian Samping Sesuai Dinding bata diplester dengan finishing aci dan cat dengan kondisi masih bagus dan terlihat
Kanan Tidak Sesuai bersih.
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
3
rusak berat

Bagian Belakang Sesuai Dinding bata diplester dengan finishing aci dan cat sebagian dengan kondisi kurang rapi, maka
Tidak Sesuai harus dilakukanan perbaikan.
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
4
rusak berat

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum No. 29 tahun 2006 tentang Pedoman Persyaratan Teknis Bangunan Gedung.

1.4 Pemeriksaan Tata Ruang Dalam Bangunan Gedung

1. Kebutuhan Ruang Utama
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar terbangun Keterangan

Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan

Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
 Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
 Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan

Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
 Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
 Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan

Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.
 Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
 Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
 Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan dengan detail ruangan
Sesuai
Tidak Sesuai
tiap lantai ini sudah sesuai dengan dokumen As Built Drawing.

Bentuk bangunan gedung later L menyesuaikan

dengan bentuk tapak.
Kesimpulan : Tata ruang dalam mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum PU No. 14/PRT/M/2017 tentang Persyaratan Kemudahan Bangunan
Gedung.
Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 27/PRT/M/2018 tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung.
2. Bidang-Bidang Dinding
Pemeriksaan kesesuaian kondisi
Sampel Komponen faktual dengan rencana teknis dan Keterangan
gambar terbangun
Dinding dalam gedung Sesuai Dinding bata finishing cat, kondisi mengalami kelembapan dan timbul jamur, maka harus
Tidak Sesuai dilakukan perawatan ulang agar dinding tidak mengalami kelembapan.
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
1
rusak berat

Dinding luar gedung Sesuai Dinding bata finishing cat, kondisi terdapat bekas lubang, maka harus dilakukan perawatan agar
Tidak Sesuai dinding terlihat bagus dan bersih.
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
2
rusak berat

Dinding dalam gedung Sesuai Dinding bata finishing cat, kondisi mengalami kelembapan dan timbul jamur, maka harus
Tidak Sesuai dilakukan perawatan ulang agar dinding tidak mengalami kelembapan.
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
3
rusak berat

Dinding dalam gedung Sesuai Dinding bata finishing cat, kondisi mengelupas, maka harus dilakukan perawatan ulang agar
Tidak Sesuai dinding terlihat bagus dan bersih.
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
rusak berat

Dinding luar gedung Sesuai Dinding bata finishing cat, kondisi mengalami kelembapan dan timbul jamur, maka harus
Tidak Sesuai dilakukan perawatan ulang agar dinding tidak mengalami kelembapan.
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
dst
rusak berat

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 27/PRT/M/2018 tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung.

3. Dinding-Dinding Penyekat
Pemeriksaan kesesuaian kondisi
Sampel Komponen faktual dengan rencana teknis dan Keterangan
gambar terbangun
Dinding partisi Sesuai Dinding partisi gypsume board dengan finishing cat. Kondisi material masih bersih dan bagus.
Tidak Sesuai
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
1
rusak berat

Dinding partisi Sesuai Dinding partisi gypsume board dengan finishing cat. Kondisi material masih bersih dan bagus.
Tidak Sesuai
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
2
rusak berat

Dinding partisi Sesuai Dinding partisi gypsume board dengan finishing cat. Kondisi material masih bersih dan bagus.
Tidak Sesuai
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
3
rusak berat

Dinding partisi Sesuai Dinding partisi kaca board dengan finishing cat. Kondisi material masih bersih dan bagus.
Tidak Sesuai
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
dst
rusak berat

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 27/PRT/M/2018 tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung.
4. Pintu/Jendela
Sampel Komponen Pemeriksaan kesesuaian kondisi Keterangan
Pintu kaca Sesuai Pintu Kaca dengan lapisan stiker kaca. Kondisi pintu masih berfungsi dengan baik.
Tidak Sesuai
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
1
rusak berat

Pintu triplek Sesuai Pintu Triplek dengan finishing cat. Kondisi pintu masih berfungsi dengan baik.
Tidak Sesuai
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
2
rusak berat

Jendela aluminium Sesuai Jendela kaca dengan frame aluminium. Kondisi jendela masih berfungsi dengan baik.
Tidak Sesuai
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
3
rusak berat

Pintu stainless steel Sesuai Pintu stainless steel dengan lapisan anti karat. Kondisi pintu masih berfungsi dengan baik.
Tidak Sesuai
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
dst
rusak berat

Kesimpulan : Tata ruang dalam mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum PU No. 14/PRT/M/2017 tentang Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung.

5. Tinggi Ruang
Sampel Pengukuran Pemeriksaan kesesuaian kondisi Keterangan
Sesuai Ketinggian dari muka lantai sampe dengan plafond sesuai dengan As Built Drawing
Tidak Sesuai

1 Hasil : 3,85 meter

Kesimpulan : Tata ruang dalam mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum PU No. 14/PRT/M/2017 tentang Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung.

6. Tinggi Lantai Dasar

Pengukuran Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Keterangan
Hasil : Dari hasil pengukuran dilapangan di Sesuai

dapatkan tinggi lantai dasar adalah 3.85 meter. Tidak Sesuai

7. Ruang Rongga Atap

Komponen Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Keterangan
Sesuai
Tidak Ada Tidak Sesuai

Kesimpulan : Tata ruang dalam mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum PU No. 14/PRT/M/2017 tentang Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung.

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 26 tahun 2006 tentang Pedoman Persyaratan Bangunan Gedung.

8. Penutup Lantai
Sampel Komponen Pemeriksaan kesesuaian kondisi Keterangan
Lobby Sesuai Keramik lantai menggunakan keramik tile bertekstur halus.
Tidak Sesuai
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
1
rusak berat

Ruang Rawat Inap Sesuai Keramik lantai menggunakan keramik tile bertekstur halus.
Tidak Sesuai
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
2
rusak berat

Sesuai
 Ramp Sesuai Lantai ramp menggunakan rabat beton, dan masih perlu dilakukan finishing.
Tidak Sesuai
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
3
rusak berat

Atap Sesuai Atap gedung menggunakan dack beton, dan masih perlu dilakukan finishing.
Tidak Sesuai
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
rusak berat

Kamar Mandi Sesuai Keramik lantai menggunakan keramik tile bertekstur kasar.
Tidak Sesuai
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
dst
rusak berat

Kesimpulan : Tata ruang dalam mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum PU No. 14/PRT/M/2017 tentang Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung.

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 29 tahun 2006 tentang Pedoman Persyaratan Bangunan Gedung.
9. Penutup Langit-Langit
Sampel Komponen Pemeriksaan kesesuaian kondisi Keterangan
Plafond Sesuai Plafond dack beton dengan finishing cat.
Tidak Sesuai
tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
1
rusak berat

Kesimpulan : Tata ruang dalam mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum PU No. 14/PRT/M/2017 tentang Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung.

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 29 tahun 2006 tentang Pedoman Persyaratan Bangunan Gedung.

1.5 Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian, dan Keselaran Dangan Lingkungan

1. Tinggi (Peil) Pekarangan
Pengukuran Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Keterangan
Sesuai Kondisi peil pekarangan lebih tinggi dari 0 jalan raya.
Tidak Sesuai

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 29 tahun 2006 tentang Pedoman Persyaratan Bangunan Gedung.

Kesimpulan : Perda Kab. Jombang No. 9 tahun 2010 tentang Bangunan Gedung di Kabupaten Jombang.

2. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan

Pengukuran Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Keterangan
Sesuai Perlu penambahan jenis tanaman agar tercpai keseimbangan lingkungan, serta dibutuhkan
Tidak Sesuai perawatan berkala pada tanaman.

Sesuai Perlu penambahan jenis tanaman agar tercpai keseimbangan lingkungan, serta dibutuhkan
Tidak Sesuai perawatan berkala pada tanaman.

Sesuai Perlu penambahan jenis tanaman agar tercpai keseimbangan lingkungan, serta dibutuhkan
Tidak Sesuai perawatan berkala pada tanaman.

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 29 tahun 2006 tentang Pedoman Persyaratan Bangunan Gedung.

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum No. 5/PRT/M/2008 tentang Pedoman Penyediaan Ruang Terbuka Hijau Kawasasan Perkotaan.

3. Pemanfaatan Ruang Sempedan Bangunan

Pemeriksaan kesesuaian kondisi
Pengamatan Visual faktual dengan rencana teknis Keterangan
dan gambar terbangun
Sesuai Ruang sempadan bangunan dimanfaatkan untuk area parkir mobil dan pos jaga.
Tidak Sesuai

Kesimpulan : Tata ruang dalam mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum PU No. 14/PRT/M/2017 tentang Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung.

4. Daerah Hijau Bangunan

Pemeriksaan kesesuaian kondisi
Pengukuran Keterangan
faktual dengan rencana teknis
Sesuai Derah hijau yang ada di RSIA ANNISA MEDIKA sudah berupa pohon rindang untuk menyeimbangkan
Tidak Sesuai dimana ada area perkerasan, akan tetapi daerah hijau di sekitar bangunan masih belum mencukupi 20%
dari KDH.

Sesuai
 Sesuai Derah hijau yang ada di RSIA ANNISA MEDIKA sudah berupa pohon rindang untuk menyeimbangkan
Tidak Sesuai dimana ada area perkerasan, akan tetapi daerah hijau di sekitar bangunan masih belum mencukupi 20%
dari KDH.

Sesuai Derah hijau yang ada di RSIA ANNISA MEDIKA sudah berupa pohon rindang untuk menyeimbangkan
Tidak Sesuai dimana ada area perkerasan, akan tetapi daerah hijau di sekitar bangunan masih belum mencukupi 20%
dari KDH.

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 29 tahun 2006 tentang Pedoman Persyaratan Bangunan Gedung.

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum No. 5/PRT/M/2008 tentang Pedoman Penyediaan Ruang Terbuka Hijau Kawasasan Perkotaan.
5. Tata Tanaman
Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaa Keterangan
Sesuai Sudah ada tata tanaman yang baik, namun karena gedung ini masih tergolong baru, sehingga
Tidak Sesuai tanaman masih dalam proses bertumbuh.

Sesuai Sudah ada tata tanaman yang baik, namun karena gedung ini masih tergolong baru, sehingga
Tidak Sesuai tanaman masih dalam proses bertumbuh.

Sesuai Sudah ada tata tanaman yang baik, namun karena gedung ini masih tergolong baru, sehingga
Tidak Sesuai tanaman masih dalam proses bertumbuh.

Sesuai Sudah ada tata tanaman yang baik, namun karena gedung ini masih tergolong baru, sehingga
Tidak Sesuai tanaman masih dalam proses bertumbuh.

6. Tata Perkerasan Pekarangan

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Keterangan
Sesuai Merupakan perkerasan dengan menggunakan paving block di sisi depan gedung dan belakang
Tidak Sesuai gedung. Kondisi masih baik.

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 29 tahun 2006 tentang Pedoman Persyaratan Bangunan Gedung.

Kesimpulan : Tata ruang dalam mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum PU No. 14/PRT/M/2017 tentang Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung.

7. Sirkulasi Manusaia dan Kendaraan

Sampel Komponen Pemeriksaan kesesuaian kondisi Keterangan
Halaman depan Sesuai Belum ada pemisah antara sirkulasi manusia dengan sirkulasi kendaraan. Sehingga perlu dibuat
tidak rusak Tidak Sesuai pemisah antara pejalan kaki dengan kendaraan.
rusak sedang
rusak ringan
rusak berat
Sirkulasi Manusia

Halaman belakang Sesuai Belum ada pemisah antara sirkulasi manusia dengan sirkulasi kendaraan. Sehingga perlu dibuat
tidak rusak Tidak Sesuai pemisah antara pejalan kaki dengan kendaraan.
rusak sedang
rusak ringan

Sirkulasi Manusia rusak berat

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 29 tahun 2006 tentang Pedoman Persyaratan Bangunan Gedung.

Kesimpulan : Tata ruang dalam mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum PU No. 14/PRT/M/2017 tentang Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung.

8. Jalur Utama Pedestrian

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Keterangan
Sesuai
 Sesuai Perlu penambahan jalur pedestrian, terutama pada area yang berdekatan dengan sirkulasi
Tidak Sesuai kendaraan agar keamanan pejalan kaki tetap terjaga.

tidak rusak
rusak sedang
rusak ringan
rusak berat

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 29 tahun 2006 tentang Pedoman Persyaratan Bangunan Gedung.

Kesimpulan : Tata ruang dalam mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum PU No. 14/PRT/M/2017 tentang Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung.
9. Perabot Lansekap (Landscape Funiture)
Sampel Komponen Pemeriksaan kesesuaian kondisi Keterangan
tidak rusak Sesuai Kondisi perabot masih bagus dan bersih
rusak sedang Tidak Sesuai

rusak ringan
rusak berat

tidak rusak Sesuai Kondisi perabot masih bagus dan bersih

rusak sedang Tidak Sesuai

rusak ringan
rusak berat

tidak rusak Sesuai Belum ada perabot dalam ruangan.

rusak sedang Tidak Sesuai

rusak ringan
rusak berat

10. Pertandaan (Signage)

Pemeriksaan kesesuaian kondisi
Sampel Komponen faktual dengan rencana teknis dan Keterangan
gambar terbangun
tidak rusak Sesuai Belum ada pertandaan ( signage ) dalam area gedung.
rusak sedang Tidak Sesuai

rusak ringan
Belum Ada rusak berat

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 29 tahun 2006 tentang Pedoman Persyaratan Bangunan Gedung.

Kesimpulan : Tata ruang dalam mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum PU No. 14/PRT/M/2017 tentang Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung.

11. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung

Sampel Komponen Pemeriksaan kesesuaian kondisi Keterangan
tidak rusak Sesuai Pencahayaan ruang luar bangunan menggunakan lampu LED.
rusak sedang Tidak Sesuai

rusak ringan
rusak berat

Kesimpulan : Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 29 tahun 2006 tentang Pedoman Persyaratan Bangunan Gedung.

Kesimpulan : Tata ruang dalam mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum PU No. 14/PRT/M/2017 tentang Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung.

J.5.1 Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang/Antarbangunan

1. Kondisi Bukaan Pintu

Pengamatan
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar Pengetesan dan Pengujian (Apabila
Sampel Pengukuran dimensi Visual terhadap Keterangan
terbangun Diperlukan)
dan arah bangunan Kerusakan
Dimensi : … tidak rusak Sesuai Kondisi pintu masih
rusak sedang Tidak Sesuai berfungsi dengan baik.
rusak ringan

Arah : 1 arah rusak berat

1 -

Bukaan : ke dalam

Dimensi : … tidak rusak Sesuai Kondisi pintu masih

rusak sedang Tidak Sesuai berfungsi dengan baik.
rusak ringan

Arah : 2 arah rusak berat

2 -

Bukaan : ke dalam
dan keluar

Dimensi : … tidak rusak Sesuai Kondisi pintu masih

rusak sedang Tidak Sesuai berfungsi dengan baik.
rusak ringan

Arah : 1 arah rusak berat

3 -
 Kondisi pintu masih
berfungsi dengan baik.

3 -

Bukaan : ke dalam

Dimensi : … tidak rusak Sesuai Kondisi pintu masih

rusak sedang Tidak Sesuai berfungsi dengan baik.
rusak ringan

Arah : 1 arah rusak berat

dst -

Bukaan : ke dalam

Kesimpulan : Tata ruang dalam mengacu pada Peraturan Mentri Pekerjaan Umum PU No. 14/PRT/M/2017 tentang Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung.

2. Kondisi Koridor
Pengamatan
Pengukuran dimensi Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar Pengetesan dan Pengujian (Apabila
Sampel Visual terhadap Keterangan
dan arah bangunan terbangun Diperlukan)
Kerusakan
tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai

rusak ringan
Tidak Ada Dimensi : … rusak berat -

3. Sistem ban Berjalan

Pengamatan
Pengukuran dimensi Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar Pengetesan dan Pengujian (Apabila
Sampel Visual terhadap Keterangan
dan arah bangunan terbangun Diperlukan)
Kerusakan
tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai
rusak ringan
Tidak Ada Dimensi : … rusak berat
-
J.5.2 J.5.2 Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antarlantai
1. Tangga
Pengamatan
Pengukuran dimensi Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar Pengetesan dan Pengujian (Apabila
Sampel Visual terhadap Keterangan
dan arah bangunan terbangun Diperlukan)
Kerusakan
Dimensi : lebar 1,5 tidak rusak Sesuai Tangga menggunakan
meter rusak sedang Tidak Sesuai material beton bertulang
rusak ringan dengan optrede 18 cm dan
rusak berat antrede 25 cm
1 -

Dimensi : lebar 1,5 tidak rusak Sesuai Tangga menggunakan

meter rusak sedang Tidak Sesuai material beton bertulang
rusak ringan dengan optrede 15 cm dan
rusak berat antrede 25 cm
2 -

Dimensi : lebar 0,65 tidak rusak Sesuai Tangga menggunakan

meter rusak sedang Tidak Sesuai material baja dengan
rusak ringan optrede 20 cm dan antrede
rusak berat 25 cm. perlu ditambahkan
3 - railing tangga agar lebih
aman dalam
penggunaaannya.

2. RAMP
Pengamatan Keterangan
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar Pengetesan dan Pengujian (Apabila
Sampel Pengukuran dimensi Visual terhadap
terbangun Diperlukan)
dan arah bangunan Kerusakan
Dimensi : lebar 1,2 tidak rusak Sesuai RAMP menggunakan
meter rusak sedang Tidak Sesuai material beton bertulang
rusak ringan dengan kemiringan lebih dari
rusak berat 7 derajat. Kondisi masih
1 Hasil : ... belum dilakukan finishing.

Dimensi : lebar 1,2 tidak rusak Sesuai RAMP menggunakan

meter rusak sedang Tidak Sesuai material beton bertulang
rusak ringan dengan kemiringan lebih dari
rusak berat 7 derajat. Kondisi masih
2 Hasil : ... belum dilakukan finishing.

3. Sistem Lift

Pengamatan
Pengukuran dimensi Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar Pengetesan dan Pengujian (Apabila
Sampel Visual terhadap Keterangan
dan arah bangunan terbangun Diperlukan)
Kerusakan

Dimensi : … tidak rusak Sesuai Ruang lift masih berfungsi

rusak sedang Tidak Sesuai dengan baik dan bersih.
rusak ringan
rusak berat

1 -

Dimensi : … tidak rusak Sesuai Mesin lift masih berfungsi

rusak sedang Tidak Sesuai dengan baik dan bersih.
rusak ringan
rusak berat

2 -

4. 4. Sistem Eskalator
Pengamatan
Pengukuran dimensi Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar Pengetesan dan Pengujian (Apabila
Sampel Visual terhadap Keterangan
dan arah bangunan terbangun Diperlukan)
Kerusakan
tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai
rusak ringan
Tidak Ada Dimensi : … rusak berat
Hasil : ...
J.5.3 Pemeriksaan kelengkapan Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung
1. Toilet
Pengamatan
Pengukuran dimensi Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar Pengetesan dan Pengujian (Apabila
Sampel Visual terhadap Keterangan
dan arah bangunan terbangun Diperlukan)
Kerusakan
Dimensi : 1,25 m x tidak rusak Sesuai Kondisi tidak rusak dan
1,50 m rusak sedang Tidak Sesuai masih bersih.
rusak ringan
rusak berat

1 Hasil : ...

Dimensi : 1,30 m x tidak rusak Sesuai Kondisi tidak rusak dan

1,50 m rusak sedang Tidak Sesuai masih bersih.
rusak ringan
rusak berat

2 Hasil : ...

Dimensi : 1,30 m x tidak rusak Sesuai Kondisi tidak rusak dan

1,50 m rusak sedang Tidak Sesuai masih bersih.
rusak ringan
rusak berat

3 Hasil : ...

2. Fasilitas Parkir
Pengamatan
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar
Sampel Pengukuran dimensi Visual terhadap Keterangan
terbangun
dan arah bangunan Kerusakan
Dimensi : … tidak rusak Sesuai Berada disisi depan gedung dengan
rusak sedang Tidak Sesuai kondisi yang baik, namun belum
rusak ringan dilengkapi dengan rambu-rambu.
rusak berat

Dimensi : … tidak rusak Sesuai Berada disisi belakang gedung

rusak sedang Tidak Sesuai dengan kondisi yang baik, namun
rusak ringan belum dilengkapi dengan rambu-
rusak berat rambu.
2

3. Ruang Ibadah
Sampel Penguku Pengam Pemerik Keterangan

Dimensi : 1,25 m x tidak rusak Sesuai Mushola terletak di bawah tangga.

1,50 m rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi masih berfungsi dengan baik
rusak ringan dan bersih.
rusak berat

4. Ruang Laktasi
Pengamatan
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar
Sampel Pengukuran dimensi Visual terhadap Keterangan
terbangun
dan arah bangunan Kerusakan
Dimensi : 2,00 m x tidak rusak Sesuai Ruang laktasi dalam kondisi baik dan
3,00 m rusak sedang Tidak Sesuai bersih.
rusak ringan
rusak berat

5. Ruang Ganti
Sampel Penguku Pengam Pemerik Keterangan

Dimensi : 1,00 m x tidak rusak Sesuai Ruang ganti berdampingan dengan

1,50 m rusak sedang Tidak Sesuai ruang Operasi dan ruang Recovery.
rusak ringan
rusak berat

Sesuai
 Dimensi : 1,00 m x tidak rusak Sesuai Ruang ganti berdampingan dengan
1,50 m rusak sedang Tidak Sesuai ruang Operasi dan ruang Recovery.
rusak ringan
rusak berat

6. Tempat Sampah
Pengamatan
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar
Sampel Visual terhadap Keterangan
terbangun
Kerusakan
tidak rusak Sesuai Sampah ditampung pada tempat
rusak sedang Tidak Sesuai sampah sementara sesuai dengan
rusak ringan kalsifikasi sampah masing-masing
rusak berat yang akan di ambil oleh petugas
1 kebersihan setiap harinya.

2 Dimensi : …

3 Dimensi : …

dst Dimensi : …
7. Sistem Komunikasi
Pengamatan
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar Pengetesan dan Pengujian (Apabila
Sampel Visual terhadap Keterangan
terbangun Diperlukan)
Kerusakan
tidak rusak Sesuai Sistem komunikasi dalam
rusak sedang Tidak Sesuai gedung masih belum
rusak ringan terinstal.
rusak berat

Belum Ada -

8. Sistem Informasi
Sampel Penguku Pengam Pemerik Pengetesan dan Pengujian Keterangan

Dimensi : … tidak rusak Sesuai Sound speaker dalam

rusak sedang Tidak Sesuai gedung terpasang dengan
rusak ringan baik. Kondisi masih
rusak berat berfungsi.
1 -

Dimensi : … tidak rusak Sesuai Sound speaker luar gedung

rusak sedang Tidak Sesuai terpasang dengan baik.
rusak ringan Kondisi masih berfungsi.
rusak berat

2 -

9. Kelengkapan Lainnya
Pengamatan
Pengukuran dimensi Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual dengan rencana teknis dan gambar Pengetesan dan Pengujian (Apabila
Sampel Visual terhadap Keterangan
dan arah bangunan terbangun Diperlukan)
Kerusakan
Dimensi : … tidak rusak Sesuai CCTV dalam gedung
rusak sedang Tidak Sesuai terpasang dengan baik.
rusak ringan Kondisi masih berfungsi.
rusak berat

1 -

Dimensi : … tidak rusak Sesuai CCTV luar gedung terpasang

rusak sedang Tidak Sesuai dengan baik. Kondisi masih
rusak ringan berfungsi.
rusak berat

2 -