Pola Diet Responden (Pilih salah satu jawaban di bawah ini)

1. Berapa kali Saudara makan dalam sehari ?

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. tidak tentu
2. Apakah Saudara setiap pagi sarapan?
a. ya
b. tidak
3. Jika ya, jenis makanannya :
a. nasi + telur/ikan/daging, sayur
b. nasi + telur/ikan/daging
c. roti + teh manis
4. Apakah Saudara mengkonsumsi makanan lengkap setiap hari?
a. ya
b. tidak
5. Jika ya, jenis makanannya :
a. nasi, sayur, ikan/daging, buah.
b. nasi, sayur, ikan
6. Apakah Saudara mengkonsumsi makanan selingan?
a. ya
b. tidak
7. Jika ya, jenis makanannya :
a. kue, teh
b. kue, sirup
8. Dalam sehari berapa kali mengkonsumsi makanan selingan?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. tidak tentu
9. Apakah Saudara mengetahui jenis makanan yang tidak boleh dikonsumsi?
a. ya
b. tidak
10. Jika ya, pernahkah Saudara mengkonsumsi makanan yang tidak boleh
dikonsumsi?
a. pernah
b. tidak pernah
11. Jika pernah, jenis makanan apa yang Saudara konsumsi?
a. makanan yang protein tinggi, seperti: kacang-kacangan, dan hasil
olahannya seperti tempe dan tahu.
b. makanan yang kalium tinggi, seperti: pisang, tomat, ubi jalar, kelapa muda,
nangka, bayam, sawi, durian, dan petai.
c. Makanan yang natriumnya tinggi seperti: makanan siap saji, sup kaleng,
kecap asin.
12. Apakah Saudara mengetahui cairan yang masuk ke dalam tubuh berapa
banyak?
a. ya
b. tidak
13. Jika ya, berapa banyak Saudara mengkonsumsi cairan (baik tanpa air minum,
sup, susu, dan sumber cairan lainnya).
a. sebanyak-banyaknya, melebihi orang sehat.
b. sebanyak air urin dan keringat yang keluar ± 500 ml.
c. 8 gelas air setiap hari.
14. Apakah Saudara mengkonsumsi makanan rendah protein setiap hari?
a. ya
b. tidak
15. Apakah Saudara dalam mengkonsumsi buah-buahan harus dipilih yang
rendah kalium?
a. ya
b. Tidak
16. Jika tersaji makanan seperti di bawah ini, menurut Saudara yang sesuai
dengan dianjurkan :
a. telur ayam 2 butir, daging 1 potong besar, susu sapi 1 gelas penuh.
b. telur ayam ½ butir, daging 1 potong kecil, susu ½ gelas kecil.
c. tidak memilih apapun.