LEMBAR KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETIDAKPATUHAN

PASIEN HEMODIALISA DALAM MENJALANI POLA DIET

Kode Responden :

DAFTAR PERTANYAAN
Karakteristik Responden
1. Inisial Nama : .....................
2. Umur : .....................
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki ( ) Perempuan ( )
4. Pekerjaan :( ) Tidak Bekerja
( ) Swasta
( ) Pedagang
( ) Petani
( ) PNS /TNI/Polri

5. Lama menjalani Hemodialisa : ...............Tahun

Petunjuk pengisian pertanyaan :

1. Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap benar dengan memberikan
tanda ceklis (√ ) dalam tanda kurung yang berada di sebelah kiri
2. Bacalah dengan cermat setiap pertanyaan
3. Isilah semua pertanyaan yang ada
4. Kembalikan lembar kuesioner setelah di isi dengan lengkap
A. Pendidikan
1. Jenjang pendidikan formal yang telah anda ikuti berdasarkan ijazah
terakhir yang dimiliki adalah ....
( ) 1. SD
( ) 2. SLTP
( ) 3. SLTA
( ) 4. Perguruan Tinggi/ Akademi

B. Pengetahuan
Petunjuk pengisian pertanyaan tentang pengetahuan
Isilah pernyataan dibawah ini sesuai dengan pilihan anda dengan memberi
tanda ceklis (√ ) pada kolom benar atau salah
No. PERTANYAAN BENAR SALAH
1. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit adalah
salah satu tujuan diet terapi hemodialisa
2. Protein tinggi sangat diperlukan oleh tubuh untuk
mempertahankan keseimbangan nitrogen dan
mengganti asam amino yang hilang selama dialisis
3. Menjaga agar akumulasi produk sisa metabolisme tidak
berlebihan juga merupakan tujuan program diet bagi
yang menjalani terapi hemodialisa
4. Kadar kalium disesuaikan dengan urin yang keluar per
24 jam yaitu 1 gram per 1 liter urin
5. Jenis diet dan indikasi pemberiannya berdasarkan pada
frekuensi , sisa fungsi ginjal dan ukuran berat badan
pasien terbagi dua macam
6. Nasi, jagung, ubi, kentang, tepung-tepungan sebagai
sumber karbohidrat adalah contoh makanan yang tidak
dibutuhkan tubuh
7. Vitamin B12, asam amino, dan vitamin C merupakan
suplemen vitamin yang diberikan bila diperlukan
8. Buah-buahan yang mengandung kalium tinggi sangat
diperlukan oleh tubuh
 9. Pisang, tomat, ubi jalar, bayam, sawi adalah contoh
makanan yang tidak mengandung kalium tinggi
10. Kalsium tinggi yaitu 100 mg/hari sangat dibutuhkan
tubuh bila perlu berikan suplemen kalsium
11. Karbohidrat cukup diperlukan tubuh yaitu sebesar 15-
30 % dari kebutuhan energi total
12. Tujuan yang penting dari program diet pasien
hemodialisa adalah mencegah defisiensi gizi serta
mempertahankan dan memperbaiki status gizi.
13. Daging ayam, telur, daging adalah sumber protein yang
dibutuhkan tubuh
14. Lemak normal yaitu 15-30 % dari kebutuhan energi
total
15. Bila nafsu makan kurang, tidak boleh diberikan
suplemen enteral yang mengandung energi dan protein
16. Santan, minyak kelapa, margarin, adalah makanan yang
tidak dianjurkan.
17. Madu, makaroni, selai adalah makanan yang dianjurkan
18. Kadar fosfor tidak dibatasi untuk dikonsumsi pada
pasien yang menjalani terapi hemodialisa
19. Lemak hewan, kelapa, kacang-kacangan dan hasil
olahannya adalah makanan yang dianjurkan
20. Jumlah natrium yang boleh dikonsumsi tidak
ditentukan jumlahnya
21. Mie, singkong, dan bihun adalah sumber karbohidrat
yang dibutuhkan tubuh
22. Cairan sangat dibatasi yaitu jumlahnya urin per 24 jam
ditambah 500-750 ml

C. Sikap
Petunjuk pengisian pertanyaan tentang sikap
Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis (√ ) pada salah satu jawaban
yang
 benar menurut anda, dimana SS = Sangat setuju
S = Setuju
TS = Tidak setuju
STS = Sangat tidak setuju
No. Pertanyaan SS S ST STS
1. Program diet merupakan program yang
sangat tidak penting bagi pasien yang
menjalankan terapi hemodialisa
2. Akibat yang ditimbulkan jika tidak
dilaksanakan dengan baik akan merugikan
3. Program diet hanya program tim medis saja
4. Dalam menjalankan program diet harus
ditaati dan tidak boleh melanggar
5. Dalam menjalani terapi hemodialisa tidak
perlu ada pengaturan diet

D. Perilaku
Petunjuk pengisian pertanyaan tentang perilaku.
Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis (√ ) pada salah satu jawaban
yang benar menurut anda, dimana YA atau TIDAK.

No. PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah anda pernah membaca buku atau
mengikuti penyuluhan tentang hemodialisa dan
program diet
2. Apakah anda telah menjalankan program diet
secara benar
3. Apakah anda mempunyai catatan menu sehari-hari
tentang makanan apa-apa saja yang boleh dan tidak
boleh di konsumsi beserta takarannya
 4. Apakah anda menyampaikan tentang pentingnya
program diet pada rekan-rakan anda yang sama-
sama menjalani terapi hemodialisa
5. Apakah anda panik ketika tubuh anda merasa ada
yang lain/berubah ketika anda mengkonsumsi
suatu makanan

E. Motivasi
Petunjuk pengisian pertanyaan tentang perilaku.
Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis (√ ) pada salah satu jawaban
yang benar menurut anda, dimana YA atau TIDAK.

No PERTANYAAN SS S TS STS
1. Tujuan ditaatinya program diet adalah untuk
mencegah defesiensi gizi dan mempertahankan
serta memperbaiki status gizi
2. Bapak/ibu sangat tidak tertarik jika petugas
kesehatan memberikan penyuluhan tentang
program diet
3. Bapak/ibu tidak mentaati program diet jika
bapak/ ibu tidak merasakan manfaatnya
4. Bapak/ibu dengan senang hati mentaati
program diet yang telah ditetapkan oleh petugas
kesehatan tanpa paksaan dari keluarga
5. Bapak/ibu senang jika program diet yang
diberikan berhasil