PANDUAN RINGKAS UNTUK MENGISI SURAT PENGISYTIHARAN KENDIRI

Panduan ringkas untuk mengisi surat Pengisytiharan Kendiri

Sila lengkapkan surat Pengisytiharan Kendiri seperti panduan dibawah :

1. Para 1 – Sila isikan nama anda, No kad pengenalan dan alamat kediaman
2. Para 2 – Sila isikan jumlah pendapatan terkini isirumah (kombinasi pendapatan suami dan
isteri sahaja).
3. Para 3 - Sila tandakan “X” pada satu petak yang berkenaan sahaja:-

a) Untuk kehilangan pekerjaan/pendapatan

- Sila nyatakan tarikh akhir pekerjaan

b) Untuk pengurangan pendapatan

- Sila nyatakan jumlah pengurangan pendapatan isirumah (kombinasi
pendapatan suami dan isteri sahaja) seperti berikut:-

i. Nyatakan jumlah amaun serta peratusan (%) pengurangan

pendapatan isirumah;
ii. Nyatakan jumlah pendapatan asal dan tarikh permulaan
pengurangan pendapatan isirumah.

Ilustrasi pengurangan jumlah dan peratusan pendapatan isirumah

Encik Ali dan Puan Salmah merupakan pekerja bermajikan dengan pendapatan kasar seperti berikut;
Pendapatan Encik Ali : RM3,000.00 sebulan
Pendapatan Puan Salmah : RM2,000.00 sebulan

Oleh itu, pendapatan isirumah Encik Ali dan Puan Salmah adalah berjumlah RM5,000.00 sebulan

Mulai dari 1 Disember 2020, elaun Puan Salmah telah dihentikan, menyebabkan jumlah pendapatan bulanannya menurun kepada RM1,000.00.

Oleh itu, Encik Ali dan Puan Salmah telah mengalami pengurangan pendapatan sebanyak RM1,000.00 sebulan bersamaan dengan 20% (peratus)daripada
RM5,000.00 (pendapatan asal isirumah) sejak 1/12/2020 (tarikh)

c) Untuk yang bercuti tanpa gaji:

- Sila nyatakan tarikh bermula dan berakhir cuti tanpa gaji tersebut.

d) Perniagaan terkesan pada tahun 2020 & 2021 dan masih beroperasi
- Sila nyatakan jenis perniagaan dan pendapatan sebelum dan selepas
terkesan akibat daripada pandemik Covid-19.

e) Perniagaan terkesan dan telah ditutup pada tahun 2020 & 2021
- Sila nyatakan jenis perniagaan dan tarikh perniagaan ditutup.

Ambil maklum bahawa hanya permohonan yang lengkap beserta Pengisytiharan Kendiri dan
memenuhi kelayakan sahaja akan diproses untuk kelulusan.

Ambil maklum bahawa permohonan ini akan terbatal sekiranya Bank Islam tidak
menerima permohonan yang lengkap beserta Pengisytiharan Kendiri dalam tempoh lima (5) hari
mengikut kalendar daripada tarikh permohonan.
 SURAT PENGISYTIHARAN KENDIRI
PERMOHONAN PROGRAM PRIHATIN BERSASAR (PPB-PKP3.0) Sila isikan nama
anda, No kad
pengenalan dan
alamat kediaman
1. Saya ...........................................................................(No. Kad Pengenalan)..............................,
beralamat di ...................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Sila isikan jumlah pendapatan
TERKINI isirumah (kombinasi
adalah seorang pelanggan Bank Islam. pendapatan suami dan isteri)

2. Pendapatan terkini saya / isirumah (potong yang tidak berkenaan) semasa permohonan ini
dibuat adalah berjumlah RM…………………. (jumlah pendapatan sekarang).
3. Pendapatan saya / isi rumah (potong yang tidak berkenaan) terkesan akibat daripada
pandemik Covid-19 dan semasa permohonan ini dibuat, saya telah (sila tandakan X di kotakNyatakan
Sila nyatakan tarikh
Sila tandakan “X”
pada petak yang berkenaan): diberhentikan kerja. jumlah amaun
serta
berkenaan
peratusan (%)
Hilang pekerjaan/pendapatan semenjak (tarikh)..................... dan masih belumpengurangan
pendapatan
berkerja pada tarikh permohonan dibuat;

Mengalami pengurangan pendapatan (diri / isirumah) sebanyak RM .............

sebulan bersamaan dengan ............% (peratus) daripada RM .....................
Nyatakan tarikh
bermula dan berakhir
(pendapatan asal – diri / isirumah) sejak ................... (tarikh); Nyatakan
cuti tanpa gaji tersebut amaun
pendapatan
Bercuti tanpa gaji bermula ................... (tarikh) sehingga ....................(tarikh). asal & tarikh
permulaan
pengurangan
Perniagaan………………….. (jenis perniagaan) masih beroperasi tetapi pendapatan
Nyatakan jenis isirumah
perniagaan dan perolehan purata pendapatan bulanan telah berkurangan daripada
pendapatan sebelum
dan selepas terkesan
RM……………. (pendapatan asal) kepada RM……………… (pendapatan
akibat daripada sekarang). (Bagi yang berkerja sendiri sahaja)
pandemik Covid-19.
Nyatakan jenis
Perniagaan ……………….. (jenis perniagaan) mengalami masalah kewangan
perniagaan dan
tarikh perniagaan
dan telah ditutup pada (tarikh) …………………… (Bagi yang berkerja sendiri
ditutup

sahaja)
4. Sehingga pada tarikh permohonan ini dibuat, saya dengan sesungguhnya dan
sebenarnya mengaku bahawa :-
i. Semua maklumat yang saya nyatakan di sini adalah benar dan lengkap.
ii. Saya faham bahawa semua maklumat yang diberikan adalah untuk tujuan
permohonan Program Prihatin Bersasar (PPB-PKP3.0) dan rujukan oleh pihak Bank Islam.
iii. Saya faham bahawa pihak Bank Islam berhak meminta dokumen sokongan selepas
kelulusan program ini sebagai pengesahan.
iv. Saya faham bahawa pihak Bank Islam berhak untuk membatalkan permohonan
Program Prihatin Bersasar (PPB-PKP3.0) atau menarik balik kelulusan ini jika maklumat
yang diberikan tidak tepat dan lengkap.
v. Saya dengan ini, memberikan kebenaran dan persetujuan kepada pihak Bank Islam
untuk mengumpul, menyimpan, memproses dan mendedahkan maklumat peribadi
saya kepada pihak berkuasa atau badan, mahupun orang perseorangan yang
berkaitan dan difikirkan sesuai oleh pihak Bank Islam. Saya percaya pihak Bank Islam
akan melindungi maklumat peribadi yang diberikan dan menjaga kerahsiaannya.

Ditandatangani oleh :

Nama Pelanggan :
No Kad Pengenalan :
Tarikh :
 SURAT PENGISYTIHARAN KENDIRI
PERMOHONAN PROGRAM PRIHATIN BERSASAR (PPB-PKP3.0)

1. Saya ...........................................................................(No. Kad Pengenalan)..............................,

beralamat di ...................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
adalah seorang pelanggan Bank Islam.

2. Pendapatan terkini saya / isirumah (potong yang tidak berkenaan) semasa permohonan ini
dibuat adalah berjumlah RM…………………. (jumlah pendapatan sekarang).

3. Pendapatan saya / isi rumah (potong yang tidak berkenaan) terkesan akibat daripada
pandemik Covid-19 dan semasa permohonan ini dibuat, saya telah (sila tandakan X di kotak
berkenaan):
Hilang pekerjaan/pendapatan semenjak (tarikh)..................... dan masih belum
berkerja pada tarikh permohonan dibuat;

Mengalami pengurangan pendapatan (diri / isirumah) sebanyak RM .............

sebulan bersamaan dengan ............% (peratus) daripada RM .....................
(pendapatan asal – diri / isirumah) sejak ................... (tarikh);

Bercuti tanpa gaji bermula ................... (tarikh) sehingga ....................(tarikh).

Perniagaan………………….. (jenis perniagaan) masih beroperasi tetapi

perolehan purata pendapatan bulanan telah berkurangan daripada
RM……………. (pendapatan asal) kepada RM……………… (pendapatan
sekarang). (Bagi yang berkerja sendiri sahaja)

Perniagaan ……………….. (jenis perniagaan) mengalami masalah kewangan

dan telah ditutup pada (tarikh) …………………… (Bagi yang berkerja sendiri
sahaja)
4. Sehingga pada tarikh permohonan ini dibuat, saya dengan sesungguhnya dan
sebenarnya mengaku bahawa :-

i. Semua maklumat yang saya nyatakan di sini adalah benar dan lengkap.
ii. Saya faham bahawa semua maklumat yang diberikan adalah untuk tujuan
permohonan Program Prihatin Bersasar (PPB-PKP3.0) dan rujukan oleh pihak Bank Islam.
iii. Saya faham bahawa pihak Bank Islam berhak meminta dokumen sokongan selepas
kelulusan program ini sebagai pengesahan.
iv. Saya faham bahawa pihak Bank Islam berhak untuk membatalkan permohonan
Program Prihatin Bersasar (PPB-PKP3.0) atau menarik balik kelulusan ini jika maklumat
yang diberikan tidak tepat dan lengkap.
v. Saya dengan ini, memberikan kebenaran dan persetujuan kepada pihak Bank Islam
untuk mengumpul, menyimpan, memproses dan mendedahkan maklumat peribadi
saya kepada pihak berkuasa atau badan, mahupun orang perseorangan yang
berkaitan dan difikirkan sesuai oleh pihak Bank Islam. Saya percaya pihak Bank Islam
akan melindungi maklumat peribadi yang diberikan dan menjaga kerahsiaannya.

Ditandatangani oleh :

Nama Pelanggan :
No Kad Pengenalan :
Tarikh :