PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MATAHARI

Jl. Sukarno Hata No. 2 Malang 65111
Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 369384
Email : staf-rsu-Matahari@jatim.go.id

NO RM :
NAMA :
TGL LAHIR/UMUR :

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA

Berdasarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)
No. Pengkajian Skala Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3

1 Riwayat jatuh : Apakah pasien pernah Tidak 0

jatuh dalam 3 bulan terakhir ?
Ya 25

2 Diagnosa sekunder : Apakah pasien Tidak 0

memiliki lebih dari satu penyakit ?
Ya 15

3 Alat bantu jalan :

- Bed rest / dibantu perawat 0

- Kruk / tongkat / walker 15

- Berpegangan pada benda – benda 30

di sekitar
4 Terapi intravena : Apakah saat ini pasien Tidak 0
terpasang infus ?
Ya 20

5 Gaya Berjalan / Cara Berpindah :

- Normal / bed rest / immoblie
(tidak dapat bergerak sendiri) 0

- Lemah (tidak bertenaga) 10

- Gangguan / tidak normal 20

(pincang / diseret)
6 Status mental : 0
- Pasien menyadari kondisi dirinya
- Pasien engalami keterbatasan 15
daya ingat
Total Nilai

Paraf Dan Nama Petugas Yang Menilai

Keterangan :
Tingkat resiko Nilai MFS Tindakan
Tidak beresiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi
(memakai elang berwarna orange)