SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tapgan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

No.KTP :

Pekerjaan :

Alamat (sesuai KTP) :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya Belum Memiliki
Rumah,

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sebenar-benarnya
dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak lain dan apabila
dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar atau saya memalsukan surat
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Sampai dengan surat keterangan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Palembang, 02 April 2020

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah

Materai
6000

( ) ( )