SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA/I

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Cut Nadariah

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 12 Juli 1968
Alamat : Jl. Medan- B.Aceh Desa Blang Peuria Geudong
No. Hp : 081397321325

Adalah benar Orang Tua/Wali dari Mahasiswa/I :

Nama : Jihan Nabila

NIM : 170610045
Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 15 September 1998
Alamat Kos /Rumah Sewa : Jl. Medan- B.Aceh Desa Blang Peuria Geudong

No. Hp : 085371177944

Dengan ini menyatakan tidak memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti kegiatan
vaksinasi COVID-19 yang diadakan di FK Unimal : dikarenakan anak kami telah terdaftar
untuk mengikuti kegiatan vaksinasi COVID-19 di kantor PDAM TIRTA MON PASEE.

Kami bersedia menanggung dan menerima semua akibat yang ditimbulkan selama dan
setelah proses vaksinasi COVID-19 dilakukan dan tidak akan menuntut pihak Fakultas
Kedokteran dan Universitas Malikussaleh dikemudian hari.

Demikian surat izin ini kami perbuat dengan penuh kesadaran, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

……………………….,…………….. 2021
Hormat Kami,

Orang Tua/Wali Mahasiswa/I Mahasiswa/i

Materai
10000

(……………………………) (……………………………..)