LAPORAN PENDAHULUAN TBC

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi

Program Profesi Ners

Disusun Oleh :

Ade Tri Krismonika

4121017

PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI BANDUNG

TAHUN 2021
A. Konsep Teori Penyakit
1. Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan
oleh kuman TBC (Mycobacterium tuberculosis) (Kemenkes RI, 2013).
Tuberkulosis adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang
parenkim paru. Sebagian besar kuman TBC menyerang paru, tetapi
dapat juga mengenai organ tubuh lainnya termasuk meninges, ginjal,
tulang, dan nodus limfe (Smeltzer&Bare).
Tuberkulosis merupakan infeksi bakteri kronik yang disebabkan
oleh Mycobacterium tuberculosis dan ditandai oleh pembentukan
granuloma pada jaringan yang terinfeksi dan oleh hipersensifitas yang
diperantarai sel (cell- mediated hypersensitivity) (Kemenkes RI).
Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan
paru (parenkim paru) tidak termasuk pleura (selaput paru).
2. Anatomi dan Fisiologi
Anatomi
Paru-paru terletak dalam rongga dada (mediastinum), dilindungi
oleh struktur tulang selangka. Rongga dada dan perut dibatasi oleh
suatu skat yang disebut diafragma. Berat paru-paru kanan sekitar 620
gram, sedangkan paru-paru kiri sekitar 560 gram. Masing-masing
paru-paru dipisahkan satu sama lain oleh jantung dan pembuluh besar
serta struktur-struktur lain didalam rongga dada. Selaput yang
membungkus yang disebut pleura. Paru-paru terbenam bebas dalam
rongga pleura itu sendiri. Pada keadaan normal, kavum pleura ini
hampa udara, sehingga paru-paru kembang kempis, dan juga terdapat
sedikit cairan (eskudat) yang berguna untuk meminyaki permukaan
pleura, menghindari gesekan antara paru-paru dan dinding dada
sewaktu ada gerakan napas.
Paru-paru kanan sedikit lebih besar dari paru-paru kiri dan terdiri
atas tiga gambar (lobus) yaitu gelambir atas (lobus superior), gelambir
tengah (lobus medius), dan gelambir bawah (lobus
inverior).Sedangkan paru-paru kiri terdiri atas dua gelambir yaitu
gelambir atas (lobus superior) dan gelambir bawah (lobus inverior).
Tiap-tiap lobus terdiri dari belahan yang lebih kecil bernama segmen.
Paru-paru kiri mempunyai 10 segmen yaitu lima buah segmen pada
lobus superior, dan 5 buah segmen pada lobus inverior. Paru-paru
kanan mempunyai 10 segmen yaitu 5 buah segmen pada superior, 2
buah segmen pada lobus medial, dan 3 buah segmen pada lobus
inverior. Tiap-tiap segmen terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang
bernama lobulus.Diantara lobulus satu dan lainnya dibatasi oleh
jaringan ikat yang berisi pembuluh darah getah bening dan syaraf
dalam pada tiap-tiap lobulus terdapat sebuah bronkiolus.Di dalam
lobulus, bronkiolus ini bercabang-cabang yang disebut duktus
alveolus.Tiap-tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang
diameternya antara 0.2 sampai 0.3 mm.

Fisiologi

Paru-paru dan dinding dada adalah struktur yang elastis.Dalam

keadaan normal terdapat lapisan cairan tipis antara paru-paru dan
dinding dada sehingga paru-paru dengan mudah bergeser pada dinding
dada.Tekanan pada ruangan antara paru-paru dan dinding dada berada
di bawah tekanan atmosfer (Guyton, 2007).

Udara masuk ke paru-paru melalui sistem berupa pipa yang

menyempit (bronchi dan bronkiolus) yang bercabang dikedua belah
paru-paru utama (trachea). Pipa tersebut berakhir di gelembung-
gelembung paru-paru (alveoli) yang merupakan kantong udara
terakhir dimana oksigen dan karbondioksida dipindahkan dari tempat
dimana darah mengalir. Ada lebih dari 300 juta alveoli didalam paru-
paru manusia bersifat elastis. Ruang udara tersebut dipelihara dalam
keadaan terbuka oleh bahan kimia surfaktan yang dapat menetralkan
kecenderungan alveoli untuk mengempis.
3. Etiologi
Penyakit TBC adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh
bakteri Mikobakterium tuberkulosa. Bakteri ini berbentuk batang
dengan ukuran panjang 1-4/mm dan tebal 0,3-0,6/mm. Sebagian besar
kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid inilah yang menyebabkan
kuman tahan asam, sehingga basil ini digolongkan menjadi Basil tahan
Asam (BTA) maksudnya bila basil ini di warnai, maka warna ini tidak
akan luntur walaupun pada bahan kimia yang tahan asam (Gannika,
2016).
Bakteri ini pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal
24 Maret 1882, sehingga untuk mengenang jasanya bakteri tersebut
diberi nama baksil Koch. Bahkan, penyakit TBC pada paru-paru
kadang disebut sebagai Koch Pulmonum (KP). Kuman lain, meski
jarang, yang menyebabkan penyakit ini adalah M.Bovis dan
M.Africanum. Kuman tersebut menyebar melalui udara (batuk,
tertawa, dan bersin). Sinar matahari langsung dapat mematikan kuman,
sedang dalam keadaan gelap kuman bisa hidup dalam beberapa jam.
Dua faktor penentu yang menyebabkan seseorang terkena kuman
adalah konsentrasi kuman yang dibatukkan dan lamanya menghirup
udara. Risiko infeksi tergantung pada luas paparan. Sementara
kepekaan seseorang terhadap infeksi tergantung pada hubungan sangat
erat, hubungan lama, dan terpapar kuman.
Kuman ini tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan
dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi
karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini
kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif
kembali. Sifat lain kuman adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa
kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya.
 Dalam hal ini tekanan bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada
bagian lainnya, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat
predileksi penyakit tuberkulosis.

4. Patofisiologi
Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular disebabkan oleh
kuman Mycobacterium tuberculosis. Kuman tersebut masuk ke dalam
tubuh manusia melalui udara pernafasan ke dalam paru. Kemudian
kuman menyebar dari paru ke bagian tubuh lain melalui system
peredaran darah, system saluran limfa, saluran nafas atau penyebaran
langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya. TB dapat terjadi pada semua
kelompok umur, baik di paru maupun di luar paru.
Mycobacterium tuberculosis masuk kedalam tubuh manusia
melalui saluran pernafasan atau biasa dikenal dengan inhalasi droplet.
Di dalam tubuh bakteri ini akan bersarang dialveoli dan akan
menimbulkan gejala peradangan seperti demam. Keluhan lain yang
akan muncul pada penderita yang sudah terinfeksi bakteri ini adalah
gangguan pernafasan seperti batuk terus menerus dan sesak nafas juga
timbulnya malaise. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di
dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama
pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat
menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh
sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ
tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang,
kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh
yang paling sering terkena yaitu paru-paru.
Saat Mikobakterium tuberkulosa berhasil menginfeksi paru-paru,
maka dengan segera akan tumbuh koloni bakteri yang berbentuk
globular (bulat). Biasanya melalui serangkaian reaksi imunologis
bakteri TBC ini akan berusaha dihambat melalui pembentukan dinding
di sekeliling bakteri itu oleh sel-sel paru. Mekanisme pembentukan
 dinding itu membuat jaringan di sekitarnya menjadi jaringan parut dan
bakteri TBC akan menjadi dormant (istirahat). Bentuk-bentuk dormant
inilah yang sebenarnya terlihat sebagai tuberkel pada pemeriksaan foto
rontgen.
Pada sebagian orang dengan sistem imun yang baik, bentuk ini
akan tetap dormant sepanjang hidupnya. Sedangkan pada orang-orang
dengan sistem kekebalan tubuh yang kurang, bakteri ini akan
mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak.
Tuberkel yang banyak ini membentuk sebuah ruang di dalam paru-
paru. Ruang inilah yang nantinya menjadi sumber produksi sputum
(dahak). Seseorang yang telah memproduksi sputum dapat
diperkirakan sedang mengalami pertumbuhan tuberkel berlebih dan
positif terinfeksi TBC.
Meningkatnya penularan infeksi yang telah dilaporkan saat ini,
banyak dihubungkan dengan beberapa keadaan, antara lain
memburuknya kondisi sosial ekonomi, belum optimalnya fasilitas
pelayanan kesehatan masyarakat, meningkatnya jumlah penduduk
yang tidak mempunyai tempat tinggal dan adanya epidemi dari infeksi
HIV. Disamping itu daya tahan tubuh yang lemah/menurun, virulensi
dan jumlah kuman merupakan faktor yang memegang peranan penting
dalam terjadinya infeksi TBC.
5. Komplikasi
Komplikasi pada penderita tuberkulosis stadium lanjut (Depkes RI) :
1. Hemoptosis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat
mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau
tersumbatnya jalan nafas.
2. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial.
3. Bronkiektasis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis
(pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif)
pada paru.
 4. Pneumotorak (adanya udara di dalam rongga pleura) spontan :
kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.
5. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, ginjal dan
sebagainya.
6.      Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency)
6. Manifestasi Klinik
Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-
macam atau malah banyak pasien ditemukan tanpa keluhan sama
sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Gejala tambahan yang sering
dijumpai (Asril Bahar) :
1. Demam
Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-
kadang dapat mencapai 40-41°C. Serangan demam pertama dapat
sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah
seterusnya sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari
demam influenza ini.

2. Sesak Napas
Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak
napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah
lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-
paru.
3. Malaise
Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala
malaise sering ditemukan berupa anoreksia (tidak ada nafsu
makan), badan makin kurus (berat badan turun), sakit kepala,
meriang, nyeri otot, dan keringat pada malam hari tanpa aktivitas.
Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang
timbul secara tidak teratur.
7. Pemeriksaan Diagnostik
 Secara garis besar pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis
penyakit tuberkulosis yaitu dengan pemeriksaan radiologi dan
bakteriologi.
a. Pemeriksaan Radiologi
Pemerikasaan radiologi seringkali menunjukkan adanya TB,
tetapi hampir tidak dapat membuat diagnosis dengan pemeriksaan
ini saja karena hampir semua manifestasi TB dapat menyerupai
penyakit lain.
1) Foto toraks
Perlu diingat bahwa umumnya sulit menentukan tingkat
aktifitas TB Paru dan foto toraks karena biasanya terlihat ber-
bagai stadium dan paduan gambaran berbagai jenis lesi. Bila
terdapat secara bersamaan ambaran infiltrat seperti awan dengan
batas tak tegas pada TBP dini, kita mungkin bisa tnenyangka
adanya proses TBP yang secara radiologis aktif. Yang penting
adalah pemeriksaan lanjutan dengan foto seri untuk mengevaluasi
adanya kemajuan terapi atau perburukan gambaran radiologik
yang dianggap sebagai gambaran TB Paru. Di samping itu perlu
diperhatikan penyebab lain dari gambaran radiologi yang terlihat,
misalnya adanya infeksi sekunder kuman lain berupa pneumonia,
adanya tumor paru, aspergillosis, efusi perikardial dan
sebagainya.
Gambaran radiologik tidak ada yang benar spesifik untuk
tuberkulosis paru. Sifat gambaran non toraks yang dianggap
menyokong untuk TB Paru adalah:
 Bayangan yang terutama menempati bagian atas/puncak
paru.
 Bayangan bercak atau noduler.
 Bayangan rongga; ini dapat juga misalnya oleh Ca atau
abses paru.
 Kalsifikasi.
  Bayangan bilateral, terutama bagian paru atas.
 Bayangan abnormal yang menetap tanpa perubahan pada
foto ulangan setelah beberapa minggu. ini membantu
menyingkirkan kemungkinan pneumonia atau infeksi lain.
Corakan system pernafasan yang bisa terlihat pada foto
toraks dapat berupa : infiltrate leksudatif, penyebaran bronkogen,
kalsifikasi, fibroeksudatif/fibrainduratif, gambaran milier,
konsolidasi. Disamping itu juga : efusi pleura, atelektasis, fibrosis
pleura, bronkiektasis. National Tuberculosis Association USA
(1961) menetapkan klasifikasi luas lesi gambaran radiologi dan
TB Paru yang berguna dalam klinik, yaitu:
 Lesi minimal: lesi dengan densitas ringan sampai sedang
tanpa kavitas, pada satu atau dua paru dengan luas total
tidak melebihi volume satu paru di atas sendi
kondrosternal kedua.
 Lesi moderat: lesi terdapat pada 1 atau 2 paru dengan luas
total tidak melebihi batas sebagai berikut :
- lesi dengan densitas ringan sampai dengan yang
terbesar, luasnya sampai volume 1 paru atau yang
setara pada kedua paru.
- lesi pada dan berkumpul yang berkumpul yang luas
terbatas sampai sepertiga volume 1 paru. Bila ada
kavitas luas diameter total kurang dari 4 cm.
 Lesi lanjut: lesi yang lebih luas dan moderat.
2) Foto lain
 Intravenous Pyelography (IVP) dan TB ginjal dapat
menunjukkan adanya struktur karakteristik berupa distorsi
struktur calyx pada kutub I dan ginjal, yang sering disertai
dengan pemeri ksaan cystoscopy dan retrograde
pyelography.
  Foto tulang dan sendi dapat menunjukkan adanya lesi
osteolitik dengan pembengkakan tulang baru, mungkin
terjadi fraktur tulang yang patologik.
 Foto abdomen bisa bermanfaat pada TB rongga perut
dengan gejala obstruktif.
b. Pemeriksaan Bekteriologi
Walaupun urine, cairan otak dan isi lambung dapat diperiksa
secara mikroskopik, tetapi pemeriksaan dignosis TB adalah
pemeriksaan sputum. Metode pewarnaan Ziehl Neelsen dapat
dipakai.sediaan apus digenangi dengan zat karbolfluksasin yang
dipanaskan, lalu dilakukan dekolorisasi dengan alkohol-asam.
Sesudah itu kemudian diwarnai lagi dengan metilen biru.
Setelah larutan ini melekat pada mikobacteri maka tidak dapat
dikolorisasi dengan alkohol asam. Pemeriksa dapat
memperkirakan jumlah basil tahan asam yang terdapat pada
sedian.
Metode penegangan diagnosis yang paling tepat adalah
dengan memakai teknik biakan. Mikobakteri tumbuh lambat dan
membutuhkan suatu media yang kompleks. Koloni matur, akan
berwarna krem atau kekuningan, seperti kulit dan bentuknya
seperti kembang kol.

B. Konsep Proses Keperawatan

1. Pengkajian
a. Aktifitas/istirahat
 Kelelahan
 Nafas pendek karena kerja
 Kesultan tidur pada malam hari, menggigil atau berkeringat
 Mimpi buruk
 Takhikardi, takipnea/dispnea pada kerja
 Kelelahan otot, nyeri , dan sesak
b. Integritas Ego
 Adanya / factor stress yang lama
  Masalah keuangan, rumah
 Perasaan tidak berdaya / tak ada harapan
 Menyangkal
 Ansetas, ketakutan, mudah terangsang
c. Makanan / Cairan
 Kehilangan nafsu makan
 Tak dapat mencerna
 Penurunan berat badan
 Turgor kult buruk, kering/kulit bersisik
 Kehilangan otot/hilang lemak sub kutan

d. Kenyamanan
 Nyeri dada
 Berhati-hati pada daerah yang sakit
 Gelisah
e. Pernafasan
 Nafas Pendek
 Batuk
 Peningkatan frekuensi pernafasan
 Pengembangn pernafasan tak simetris
 Perkusi pekak dan penuruna fremitus
 Defiasi trakeal
 Bunyi nafas menurun/tak ada secara bilateral atau unilateral
 Sputum dengan karakteristik : Hijau /kurulen, Kuning atua
bercak darah
f. Keamanan
 Adanya kondisi penekanan imun
 Test HIV Positif
 Demam atau sakit panas akut
g. Interaksi Sosial
 Perasaan Isolasi atau penolakan
 Perubahan pola biasa dalam tanggung jawab
h. Pemeriksaan Diagnostik
 Kultur Sputum
 Zeihl-Neelsen
 Tes Kulit
 Foto Thorak
 Histologi
 Biopsi jarum pada jaringan paru
 Elektrosit
 GDA
  Pemeriksaan fungsi Paru
2. Analisis Data/Pathway

3. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

- Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Hypertermi
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- Gangguan rasa nyaman : Nyeri
4. Intervensi Keperawatan

a. Bersihan jalan napas tidak efektif

Intervensi :
1) kaji pola napas klien
rasional : perubahan pola napas klien yang bertamba buruk, frekwuensi yang
cepat merupakn indikasi terjadiya hambatan yang di akibatkan oleh sekresi
jalan napas.
2) Kaji Vital Sign
 Rasional : Vital sign merupakan gambaran keadaan umum klien dan dapat
dijadikan sebagai indikasi untuk pemberian tindakan keperawatan
selanjutnya.
3) Atur posisi baring yang dapat melonggarkan jalan napas.
Rasional : Posisi yang tidak menekan diafragma akan mempermudah
ekspansi atau pengembangan paru dan posisi yang tepat yang dapat
mempermudah mengeluarkan sekresi.
4) Ajarkan teknik batuk yang efektif
Rasional : Teknik batuk yang efektif dapat menghasilkan udara paru yang
maksimal sehingga dapat mengurangi penumpukan sekresi yang berlebihan
disaluran napas dan dapat meningkatkan rasa nyaman.
5) Beri minum air hangat.
Rasional : Mengencerkan secret.
6) Penatalaksanaan pemberian obat bronkodilator, antitusif, vitamin, antibiotic.
Rasional : Antibiotik menghambat dan membunuh kuman, antitusif
menurunkan rangsangan batuk, vitamin meningkatkan ketahanan tubuh,
bronkodilator melegakan pernapasan.
b. Hypertermi berhubungan dengan reaksi inflamasi
Intervensi :
1) Kompres dingin pada daerah dahi, axilla, dan lipatan paha
Rasional : Kompres dingin pada daerah tersebut akan menyebabkan
terjadinya proses penyerapan secara konduksi dari tubuh kea lat kompres
2) Berikan minum sebanyak mungkin (2000-3000cc/hari)
Rasional : Minum yang banyak dapat mengurangi panas
3) Kenakan pakaian yang mudah menyerap panas
Rasional : Pakaian tipis akan menyerap keringat sehingga menghilangkan
hambatan keluarnya panas melalui udara
4) Observasi Vital sign
Rasional : Meningkatnya vital sign merupakan indicator dalam
menentukan intervensi selanjutnya
5) Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic
 Rasional : Antibiotik untuk membunuh kuman

c. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Intervensi :
1) Kaji kebiasaan makan, kesulitan makan
Rasional : Anoreksia sering terjadi karena dispnue atau produksi sputum
dan efek obat batuk
2) Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering
sesuai dietnya.
Rasional : Makan dalam porsi kecil sedikit tapi sering dapat merangsang
nafsu makan dan memudahkan untuk diterima oleh lambung
3) Observasi dan catat masukan makanan pasien
Rasional : Mengawasi masukan makanan kalori atau kualitas kekurangan
konsumsi makanan
4) Timbang berat badan tiap hari
Rasional : Mengawasi penurunan berat badan atau efektivitas intervensi
nutrisi
5) Konsul pada ahli gizi dalam pemberian diet TKTP dalam bubur asering
Rasional : Makanan TKTP dalam bubur asering dapat mengganti, membuat
sel-sel baru ( regenerasi) dalam tubuh
6) Kolaborasi pemberian obat : Vitamin B Comp dan Vitamin C 3x1 sehari
Rasional : Untuk menambah nafsu makan
d. Gangguan rasa nyaman : Nyeri
Intervensi :
1) Kaji penyebab, lokasi dan intensitas nyeri
Rasional : Mengetahui penyebab, lokasi dan intensitas nyeri sehingga dapat
menetapkan intervensi selanjutnya.
2) Beri posisi yang menyenangkan
Rasional : Memberikan posisi yang membuat klien lebih rileks sehingga
mencegah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial
3) Ajarkan teknik relaksasi yakni nafas dalam
Rasional : Meningkatkan suplai oksigen sehingga jaringan di sekitar otak
dapat merelaksasikan jaringan yang terganggu dan dapat mengurangu nyeri
4) Batasi pengunjung dan beri lingkungan yang nyaman
Rasional : Dapat mengurangi rangsangan eksternal yang bisa memicu
adanya rangsangan nyeri

C. Daftar Pustaka
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8
vol 3. Jakarta: EGC.
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik
Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC.
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Pedoman Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis. Depkes RI : Jakarta.
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River.
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta:
Media Aesculapius.
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC)
Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River.
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2001. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi ketiga. Balai Penerbit FKUI :
Jakarta.
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-
2006. Jakarta: Prima Medika.
Tambayong, J. 2003. Patofisiologi untuk Keperawatan. EGC : Jakarta.