ROOT CAUSE ANALISIS

Analisis terhadap KTD : Jatuh dari tempat duduk

Team RCA
Ketua : dr Heni Indriastuti
Anggota : dr. Wahyu Sulistyowarni
Heni Krisna
Hesti Nindia
Meika
Desi
Sukristiyani
Marini Yusro
iskripsi singkat kejadian .
Ny Sudarni, umur 58 tahun, perempuan, alamat desa trangkil rt 06 rw 04, pada hari senin tanggal 16
september 2019 datang ke puskesmas untuk mengikuti kegiatan prolanis.
Setelah mendapatkan pelayanan ny Sudarni mendapatkan resep dan antri obat prolanis puskesmas
trangkil. Pada saat antri obat prolanis ny Sudarni duduk dikursi plastik., kemudian ny Sudarni
terjatuh dan menangis tersedu – sedu.
Faktor yang menjadi pencetus ( trigger )
Kronologi kejadian:
Hari : Rabu
Tanggal : 16 September 2019
Nama Pasien : Ny Sudarni
Umur : 58 tahun
Alamat : Desa Trangkil rt 06 rw 04
No. Regester : 03/ 19

WAKTU PERISTIWA
Senin , 16 September 2019
Jam 07.00 Ny Sudarni datang kepuskesmas untuk mengikuti
kegiatan prolanis yang diadakan puskesmas
trangkil
Jam 07.15 Ny Sudarni melakukan persiapan untuk
mengikuti senam peregangan
Jam 07.30 Ny Sudarni mengikuti senam peregangan yang
dipimpin oleh bu Meika.
Senam berjalan kurang lebih selama 30 menit
Jam 08.00 Ny Sudarni mendapatkan pelayanan berupa:
Timbang Berat Badan dgn hasil 87 kg
Ukur Tekanan Darah dgn hasil 150/90 mmHg
Kemudian ny Sudarni diperiksa oleh dokter
Wahyu Sulistyowarni dan mendapatkan resep

Jam 09 00 Ny Sudarni antri obat ditempat pelayanan obat

prolanis puskesmas trangkil
Sambil menunggu obat, ny Sudarni duduk diatas
kursi plastic dan selang beberapa saat ny Sudarni
terjatuh dari kursi plastic karena kaki kursi sudah
rapuh dan ny Sudarni tidak tahu
Ny Sudarni merasa kesakitan dan sampai
menangis tersedu-sedu
Jam 10.00 Ny Sudarni mendapatkan obat
Petugas obat prolanis menerangkan cara minum
obat dan dosisnya beapa
Jam 10.10 Ny Sudarni pulang meninggalkan puskesmas