PERNYATAAN KELANJUTAN MELAKSANAKAN TUGAS SEBAGAI TPK

BOK DI PUSKESMAS WILAYAH DINAS KESEHATAN KABUPATEN

CILACAP TAHUN 2021

Yang Bertanda tangan di bawah Ini

NAMA dan GELAR : FENDI BAGUS SETYAWAN, ST

TEMPAT TANGGAL LAHIR : PURWOKERTO, 2 FEBRUARI 1993
ALAMAT : JL. CENDRAWASIH RT 1/ RW 5 DESA
BOJONGSARI, KECAMATAN KEMBARAN, KABUPATEN BANYUMAS

PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 TEKNIK LINGKUNGAN

JENIS FORMASI TPK TH 2020 : SANITARIAN
UPTD PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR II

MENYATAKAN BAHWA SAYA AKAN:

MELANJUTKAN/ TIDAK MELANJUTKAN

(coret yang tidak sesuai)

Sebagai TPK BOK DI PUSKESMAS WILAYAH DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CILACAP

A. Jika Melanjutkan :

Saya mengajukan usul penempatan agar dapat melanjutkan sebagai

TPK BOK Puskesmas Kabupaten Cilacap pada :

UPTD PUSKESMAS :
FORMASI KETENAGAAN :
BEKERJA SEJAK : 1 Desember 2021 s/d 31 Desember 2021

Jika tidak sama dengan keadaan Tahun 2020, maka isi hal berikut :
1. Alasan mengajukan usul Pindah Puskesmas :

2. Alasan mengajukan usul Perubahan Formasi Ketenagaan :

Catatan : Perlu dipahami bahwa usulan penempatan akan menjadi

bahan pertimbangan penetapan SK, namun keputusan mutlak ada pada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap.

B. Iika Tidak Melanjutkan :

Alasan mundur adalah : Diterima CPNS

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan tidak ada paksaan dari
pihak manapun

Yang membuat pernyataan

hormat saya

FENDI BAGUS SETYAWAN, ST