PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
JL. P. Diponegoro No. 153 Telp. 381685 Pati Fax. 385446
Kode Pos : 59119
https://dinkes.patikab.go.id/ dinkes pati dinkespati
dinkes.pati@gmail.com dinkespati dinkes pati

SURAT PERMOHONAN VERIFIKASI BERKAS

Bersama ini saya LEMBAR VERIFIKASI

Jenis Nakes : Epidemiologi Kesehatan PETUGAS

Nama Tenaga : Fendi Bagus Setyawan, A.Md.K.L

No STR : 14 23 5 1 2 22-4374399 KESESUAIAN
Masa Berlaku STR : 02/02/2027 DENGAN ASLINYA
sampai
No Rekomendasi OP : 33/XII/PAEI-Pati/2022
Tempat Kerja : Puskesmas: Puskesmas Trangkil
Jl. Raya Pati-Tayu Km.12, Trangkil, Kec.
Trangkil, Kab. Pati

SIP Ke : Kesatu

Bermaksud mengajukan permohonan SIP dengan TIDAK

ADA SESUAI
melengkapi dokumen sebagai berikut : SESUAI
1. Surat Permohonan Ada
2. STR Ada
3. KTP Ada
4. Ijazah Ada
5. Surat Penugasan Ada
6. Rekom dari Organisasi profesi Ada
7. Foto Berwarna uk. 4x6 Ada

Pati, 05 Januari 2023

Pemohon Petugas Verifikasi

Foto Asli 4x6 Foto Asli 4x6

FENDI BAGUS ..................

SETYAWAN,
A.MD.K.L