LAMPIRAN

Rubrik penilaian

No Kompetensi 0 1 2 3 Bobot Skor Nilai

1 Data subjektif Tidak (Mampu (Mampu (Mampu
dilakukan melakukan 1 item melakukan 2-3 melakukan
dari 4 item) item dari 4 item) semua item dari
a. Identitas : a. Identitas : 4 item)
 Nama, umur,  Nama, umur, a. Identitas :
alamat, agama, alamat,  Nama, umur,
suku dan agama, suku alamat,
pendidikan dan agama, suku
b. Menanyakan pendidikan dan
riwayat peyakit b. Menanyakan pendidikan
c. Menanyakan riwayat b. Menanyakan
riwayat penyakit riwayat
kehamilan, c. Menanyakan penakit
persalinan, dan riwayat c. Menanyakan
nifas. kehamilan, riwayat
d. menanakn persalinan, kehamilan,
keluhan pasien dan nifas. persalinan,
 ibu d. menanyakan dan nifas.
mengatakan keluhan d. menanakn
gerakan pasien keluhan
anaknya  gerakan pasien
paling janin paling  Cairan
banyak banyak yang keluar
dibagian dibagian dari jalan
bawah bawah lahir
 merasa  merasa  merasa
cemas cemas cemas
dengan letak dengan dengan
sungsang letak letak
anaknya sungsang sungsang
anaknya anaknya
2 Data objektif Tidak (Mampu (Mampu (Mampu
dilakukan melakukan 1 item melakukan 2 melakukan
dari 3 item) item dari 3 item) semua item dari
a.Pemeriksaan a. Pemeriksaan 3 item)
TTV : TTV : a.Pemeriksaan
 TD  TD TTV :
 Suhu  Suhu  TD
 Nadi  Nadi  Suhu
 RR  RR  Nadi
b.Palpasi leopold b. Palpasi  RR
c.DJJ leopold b. Palpasi
d.periksa c.DJJ leopold
dalam/VT d. Periksa c.DJJ
e.Memastikan dalam/VT d. Periksa
rekam medis e.Memastikan dalam
rekam medis e.Memastikan
rekam medis

3 Interpestasi Tidak (Mampu (Mampu (Mampu

Data dan dilakukan melakukan 1 item melakukan 2 melakukan
Pengambilan dari 3 item) item dari 3 item) semua item dari
keputusan dan a. Menjelaskan a. Menjelaskan 3 item)
diagnosa tujuan dan tujuan dan a.Menjelaskan
prosedur prosedur tujuan dan
tindakan tindakan prosedur
b. Menentukan b. Menentukan tindakan
Diagnosis Diagnosis b. Menentukan
c. Menetukan c. Menetukan Diagnosis
pengambilan pengambilan c. Menetukan
keputusan dari keputusan pengambilan
diagnosa yang dari diagnosa keputusan
ditetapkan yang dari diagnosa
ditetapkan yang
ditetapkan

4 Keterampilan Tidak (Mampu (Mampu (Mampu

prosedur klinik dilakukan melakukan 3-5 melakukan 6-8 melakukan 9-11
atau item dari 11 item) item dari 11 item dari 11
melakukan a. Mempersiapka item) item)
1-2 item n alat dan a. Mempersiapk a.Mempersiapk
dari 11 bahan an alat dan an alat dan
item  Partus set bahan bahan
steril (bak  Partus set  Partus
instrumen, steril (bak set steril
 2 buah instrumen, (bak
klem 2 buah instrume
kokher, klem n, 2
gunting kokher, buah
tali pusat, gunting klem
gunting tali pusat, kokher,
episiotomi gunting gunting
, kateter episiotomi tali
nelaton, , kateter pusat,
kassa, nelaton, gunting
sarung kassa, episioto
tangan 2 sarung mi,
pasang, tangan 2 kateter
kapas pasang, nelaton,
basah kapas kassa,
DTT, kom basah sarung
kecil DTT, kom tangan 2
berisi kecil pasang,
betadin, berisi kapas
pengikat betadin, basah
tali pusat, pengikat DTT,
duk steril). tali pusat, kom
 Handuk 2 duk kecil
bersih steril). berisi
 Uterotunika  Handuk 2 betadin,
dan spuit 3cc bersih pengikat
(oxcytocin,  Uterotunika tali
ergometrin) dan spuit pusat,
 APD 3cc duk
(Celemek, (oxcytocin, steril).
sepatu,maske ergometrin)  Handuk 2
r,kaca  APD bersih
mata,topi) (Celemek,  Uterotunik
 Perlengkapan sepatu,mask a dan spuit
cuci tangan er,kaca 3cc
(air mengalir, mata,topi) (oxcytocin,
sabun,  Perlengkap ergometrin)
handuk an cuci  APD
bersih) tangan (air (Celemek,
 Betadin mengalir, sepatu,mas
 Larutan sabun, ker,kaca
klorin 0,5% handuk mata,topi)
dalam bersih)  Perlengkap
tempatnya  Betadin an cuci
 Phantom ibu  Larutan tangan (air
bersalin dan klorin 0,5% mengalir,
 bayi dalam sabun,
 Set infus, IV tempatnya handuk
kateter no  Phantom bersih)
16,18, cairan ibu bersalin  Betadin
infus RL dan bayi  Larutan
 Baju,  Set infus, klorin 0,5%
kain/sarung, IV kateter dalam
bra,celana, no 16,18, tempatnya
pembalut,pak cairan infus  Phantom
aian bayi RL ibu bersalin
b. Mengucapkan  Baju, dan bayi
basmalah kain/sarung,  Set infus,
sebelum bra,celana, IV kateter
tindakan pembalut,pa no 16,18,
c. Mencuci kaian bayi cairan infus
tangan dengan RL
6langkah b. Mengucapkan  Baju,
mengunakan basmalah kain/sarung
air mengalir sebelum ,bra,celana,
sabun dan tindakan pembalut,p
mengeringkan c. Mencuci akaian bayi
dengan handuk tangan b. Mengucapkan
d. Membantu dengan 6 basmalah
klien membuka langkah sebelum
pakain mengunakan tindakan
bawahnya air mengalir c. Mencuci
e. Mengatur sabun dan tangan
klien dengan mengeringka dengan 6
posisi litotomi n dengan langkah
f. Memasang handuk mengunakan
sarung tangan d. Membantu air mengalir
pada kedua klien sabun dan
tangan membuka mengeringka
g. Lakukan pakain n dengan
periksa dalam, bawahnya handuk
pastikan e. Mengatur d. Membantu
pembukaan klien dengan klien
lengkap posisi membuka
h. Instruksikan litotomi pakain
pasien untuk f. Memasang bawahnya
mengedan agar sarung tangan e. Mengatur
mengedan pada kedua klien dengan
dengan benar tangan posisi
saat ada his g. Lakukan litotomi
i. Melakukan periksa f. Memasang
episiotomi saat dalam, sarung
 bokong pastikan tangan pada
membuka pembukaan kedua tangan
vulva lengkap g. Lakukan
(primigravida) h. Instruksikan periksa
j. Setelah bokong pasien untuk dalam,
anak lahir , mengedan pastikan
memegang agar pembukaan
bokong secara mengedan lengkap
brach (kedua dengan benar h. Instruksikan
sumbu panjang saat ada his pasien untuk
paha, i. Melakukan mengedan
sedangkan jari- episiotomi agar
jari yang lain saat bokong mengedan
memegang membuka dengan benar
panggul) vulva(primigr saat ada his
k. Mengendorkan avida) i. Melakukan
tali pusat j. Setelah episiotomi
terlebih dahulu, bokong anak saat bokong
pada waktu tali lahir , membuka
pusat lahir dan memegang vulva(primig
tampak secara bokong ravida)
terenggang. secara brach j. Setelah
l. Lakukan cara (kedua sumbu bokong anak
spontan brach panjang paha, lahir ,
m.lakukan sedangkan memegang
manual aid jari-jari yang bokong
pengeluaran lain secara brach
bahu memegang (kedua
belakang/secar panggul) sumbu
a klasik (jika k. Mengendorka panjang
terjadi n tali pusat paha,
kesulitan terlebih sedangkan
mengeluarkan dahulu, pada jari-jari yang
bahu) ciri waktu tali lain
ujung distal pusat lahir memegang
skapula dan tampak panggul)
dibawah secara k. Mengendork
simpisis terenggang. an tali pusat
n. lakukan cara l. Lakukan terlebih
muller tindakan cara dahulu, pada
o. lakukan cara spontan brach waktu tali
lovset m.lakukan pusat lahir
p. lakukan cara manual aid dan tampak
maureceau pengeluaran secara
q. Meletakkan bahu terenggang.
anak setelah belakang/seca l. Lakukan cara
 lahir diatas ra klasik (jika spontan
perut ibu, terjadi brach
keringkan, kesulitan m.lakukan
memotong tali mengeluarkan manual aid
pusat, bahu) ciri pengeluaran
hangatkan ujung distal bahu
berikan ASI skapula belakang/sec
dan selanjutnya dibawah ara klasik
dirawat simpisis (jika terjadi
sebagaimana n. lakukan cara kesulitan
mestinya muller mengeluarka
r. Lanjutkan o. lakukan cara n bahu) ciri
dengan lovset ujung distal
langkah p. lakukan cara skapula
prosedur APN maureceau dibawah
s. Management q. Meletakkan simpisis
aktif kala III anak setelah n. lakukan cara
t. Awal kala IV lahir diatas muller
u. Melepas sarum perut ibu, o. lakukan cara
tangan secara keringkan, lovset
terbalik dan memotong p. lakukan cara
merendam di tali pusat, maureceau
dalam larutan hangatkan q. Meletakkan
klorin 0,5% berikan ASI anak setelah
v. Mencuci dan lahir diatas
tangan dengan selanjutnya perut ibu,
mengunakan 6 dirawat keringkan,
langkah sebagaimana memotong
mengunakan mestinya tali pusat,
air mengalir r. Lanjutkan hangatkan
sabun dan dengan berikan ASI
mengeringkan langkah dan
dengan handuk prosedur selanjutnya
w. Memberitahuk APN dirawat
an pada ibu s. Management sebagaimana
bahwa aktif kala III mestinya
tindakan sudah t. Awal kala IV r. Lanjutkan
selesai, u. Melepas dengan
merapikan sarum tangan langkah
klien. secara prosedur
terbalik dan APN
merendam di s. Management
dalam larutan aktif kala III
klorin 0,5% t. Awal kala IV
v. Mencuci u. Melepas
tangan sarum tangan
 dengan secara
mengunakan terbalik dan
6 langkah merendam di
mengunakan dalam larutan
air mengalir klorin 0,5%
sabun dan v. Mencuci
mengeringka tangan
n dengan dengan
handuk mengunakan
Memberitahuka 6 langkah
n pada ibu mengunakan
bahwa tindakan air mengalir
sudah selesai, sabun dan
merapikan klien. mengeringka
n dengan
handuk
Memberitahuka
n pada ibu
bahwa tindakan
sudah selesai,
merapikan
klien.
5 Pendidikan Tidak (Mampu (Mampu (Mampu
kesehatan dilakukan melakukan 1 dari melakukan 2 melakukan
(penyuluhan) 3 item) dari 3 item) semua item dari
a. mampu a. mampu 3 item)
membina membina a. mampu
hubungan dengan hubungan membina
pasien secara baik dengan pasien hubungan
dengan secara baik dengan
menggunakan dengan pasien secara
komunikasi menggunakan baik dengan
verbal dan non- komunikasi menggunakan
verbal verbal dan komunikasi
b. Menjelaskan non-verbal verbal dan
hasil dari b. menjelaskan non-verbal
pemeriksaan hasil dari b. menjelaskan
c. memberikan pemeriksaan hasil dari
KIE tentan: c. memberikan pemeriksaan
 Memberikan KIE tentang : c. memberikan
KIE tentang  Memberikan KIE tentang :
komplikasi KIE tentang  Memberikan
kemungkinan komplikasi KIE tentang
terjadi pada kemungkinan komplikasi
pasien terjadi pada kemungkina
(perdarahan pasien n terjadi
 pasca (perdarahan pada pasien
persalinan) pasca (perdarahan
 Memberikan persalinan) pasca
KIE tentang  Memberikan persalinan)
kebutuhan KIE tentang  Memberikan
nutrisi pada kebutuhan KIE tentang
pasien nutrisi pada kebutuhan
 Memberikan pasien nutrisi pada
penjelaskan  Memberikan pasien
pola istirahat penjelaskan  Memberikan
 Memberikan pola istirahat penjelaskan
penjelaskan  Memberikan pola istirahat
cara personal penjelaskan  Memberikan
hygine cara personal penjelaskan
hygiene cara
personal
hygiene

6 Pendokumenta Tidak - - (Mampu

sian dilakukan melakukan
semua item)
Mendokume
ntasian
kegiatan
(identitas
pasien,
waktu,
tidakan
yang
diberikan,
hasil,
diagnose)
dengan baik
dan tepat
7 Perilaku Tidak (Mampu (Mampu (Mampu
profesional dilakukan melakukan 1-3 melakukan 3-6 melakukan 7-8
dari 8 item) item dari 8 item) item dari 8
a. Menjaga a. Menjaga item)
privasi pasien privasi pasien a. Menjaga
b. Hindari b. Hindari privasi pasien
pemeriksaan pemeriksaan b. Hindari
dalam yang dalam yang pemeriksaan
tidak perlu tidak perlu dalam yang
c. Memantau c. Memantau tidak perlu
TTV ibu dan TTV ibu dan c. Memantau
 kesejahteraan kesejahteraan TTV ibu dan
(DJJ) janin (DJJ) janin kesejahteraan
d. Mencuci d. Mencuci (DJJ) janin
tangan sebelum tangan d. Mencuci
dan sesudah sebelum dan tangan
melakukan sesudah sebelum dan
tindakan melakukan sesudah
e. Membaca tindakan melakukan
basmalah e. Membaca tindakan
sebelum basmalah e. Membaca
melakukan sebelum basmalah
tindakan dan melakukan sebelum
hamdalah tindakan dan melakukan
setealah hamdalah tindakan dan
melakukan setealah hamdalah
tindakan melakukan setealah
f. Melakukan tindakan melakukan
tindakan secara f. Melakukan tindakan
sistematis tindakan f. Melakukan
g. Berada pada secara tindakan
sisi kanan sistematis secara
pasien g. Berada pada sistematis
h. Melakukan sisi kanan g. Berada pada
setiap tindakan pasien sisi kanan
dengan berhati- h. Melakukan pasien
hati dan teliti setiap h. Melakukan
dan tidak tindakan setiap
dengan tindakan
berhati-hati dengan
dan teliti dan berhati-hati
tidak dan teliti dan
tidak

GLOBAL PERFORMANCE

Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian anda secara
umum terhadap kemampuan kandidat

TIDAK LULUS BORDER LINE LULUS SUPERIOR