Formulir Subjek Penelitian

Nama:
Umur:
NIK:
Jenis Kelamin:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Tanggal dan Nama Vaksin ke-1:
Tanggal dan Nama Vaksin ke-2:

Hasil
No Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
1 Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Jika ya, tanggal terkonfirmasi
positif COVID-19:
2 Apakah Anda sedang hamil atau menyusui?
3 Apakah anda memiliki penyakit penyerta terkait jantung,
paru – paru, asma, ginjal, penyakit metabolik (diabetes),
anemia atau penyakit kelainan darah?
4 Apakah anda menerima transfusi darah atau produk
darah atau mendapat terapi imun (Gamma) globulin, atau
obat antiviral dalam satu tahun terakhir?
5 Apakah Anda menyandang dan sedang mendapat
pengobatan penyakit kanker?
6 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk
gangguan pembekuan darah, defisiensi imun dan
penerima produk darah/transfusi?
7 Apakah anda memiliki kebiasaan merokok?
8 Efek samping vaksin dosis-1 Jenis vaksin:
 Nyeri pada lengan, di tempat suntikan
 Nyeri sendi
 Menggigil
 Mual atau muntah
 Rasa lelah
 Demam (ditandai dengan suhu di atas 37,8° C)
9 Efek samping vaksin dosis-2
 Nyeri pada lengan, di tempat suntikan
 Nyeri sendi
 Menggigil
 Mual atau muntah
 Rasa lelah
Demam (ditandai dengan suhu di atas 37,8° C)