Boyolali, Desember 2020

Kepada Yth :
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Boyolali
di
BOYOLALI

I DATA PEGAWAI
Nama ……………….. NIP di isi NIP
Jabatan ……………….. Masa Kerja
Unit Kerja …………………………………….

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan v
5. Cuti Karena Alasan Lain 6. Cuti diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

IV LAMANYA CUTI
SELAMA Mulai Tanggal s/d
( 3 ) Tiga bulan 28-12-2020 30-12-2020

V CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI ALAMAT SELAMA MELAKSANAKAN CUTI

Tempat di isi alamat lengkap
di isi nomer telp
Hormat Saya

nama ybs
NIP. ………………………………………

VII PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak disetujui
 atasan langsung

nama atasan langsung

NIP. ……………………….

VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak Disetujui
Kepala Disdikbud

DARMANTO, S.Pd.,MM
NIP. 19640220 198608 1 004