STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. B DENGAN TRAUMATIC

BRAIN INJURY (TBI) DI RSPAU Dr. S. HARDJOLUKITO YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :

RISA FEBRIYANTI
203203063

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. B DENGAN TRAUMATIC BRAIN

1
 INJURY (TBI) DI ICU RSPAU HARDJOLUKITO

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : keluarga, rekam medis,
Tanggal/jam masuk ICU : 26 April 2021/15.00
Tanggal/jam pengkajian : 27 April 2021/09.00
Diagnosis Medis : Traumatic Brain Injury

1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Wonasari
No Reg : 12345678
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Umur : 58 Tahun
Alamat : Kemonosari II rt/rw 01/07 Piyaman Wonosari
Hubungan : Paman
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : pasien tidak sadarkan diri dengan nafas
spontan tidak ada
b. Riwayat penyakit sekarang : adanya riwayat trauma yang
mengenai kepala akibat dari kecelakaan lalu lintas dan pasien tidak sadarkan
diri, terpasang ventilator dengan nafas spontan tidak ada, pupil tidak merespon
terhadap cahaya.
c. Riwayat penyakit dahulu : Keluarga pasien mengatakan ada penyakit
Hipertensi
d. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga pasien mengatakan ada
riwayat hipertensi bapak pasien.

2
 3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 27-04-21
Kepala Bentuk kepala simetris, ada bengkak, muka terlihat pucat
Leher Tidak ada luka, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, ada`jejas
Paru :
I = pengembangan paru normal, nafas tidak spontan, dada
simetris
Dada Pal = tidak terdapat nyeri tekan,
Per = pekak
A = tidak ada suara wheezing
Jantung :
I = tidak ada benjolan di dada
Pal = tidak ada nyeri tekan
Per = Resonan, perkusi dada pekak, bunyi pekak pada jantung

A = bunyi jantung lup dup, tidak ada suara tambahan

Abdomen I = perut simetris, tidak ada jejas, tidak ada luka, tidak asites
A = bising usus`18x/menit
P = terdengan bunyi timpani
P = tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Genetalia -
Ekstremitas Pasien tidak sadarkan diri dan kekuatan otot : 2222

Integumen Warna kulit sawo matang, tidak elastis. CRT >3 detik

4. MONITORING DAN TANDA VITAL

Tanggal/Jam Tanggal/Jam Tanggal/Jam

26/04/21 jam 27/04/21 28/04/21
08.00 10.00 13.00
Tekanan Darah (mmHg) 93/56 mmHg 95/57 mmHg 95/60mmHg
Frekuensi(kali/menit) 46x/menit 47x/menit 47x/menit
Nadi Irama
Regangann (kuat/lemah) Lemah Lemah Lemah
Napas Frekuensi(kali/menit) 18x/menit 20x/menit 21x/menit

3
 vesikuler vesikuler
Irama vesikuler
Work of breathing(usaha Tidak Tidak
Tidak
napas): distress/tidak
Support (mode) dan setting
ventilator (FiO2, PEEP, PS, FiO2 FiO2 FiO2
I:E, dll)
Suhu ( C)o
35 C 35 C 35 C
Saturasi O2 (%)
CVP (cmH2O)
Urine output (cc/jam)
Gambaran EKG
GCS 3, GCS 3, GCS 3,
GCS dan tingkat kesadaran
Soporokoma soporokoma soporokoma
Nyeri

Terapi
Tgl Jenis terapi Rut Dosis Indikasi/kontra indikasi Efek samping
e
2604- RL Iv 500 ml
2021
Ceftriaxone Iv 2x1 g
Omeprazole Iv 1x40 ml

5. CAIRAN
Waktu intake Output Balance
/ jam
Parenteral: Urin: 300 ml
RL 400 cc IWL:
entral: 100cc Muntah:
Lain-lain: Darah/ drain:
Tot: Lain-lain:
Tot:

4
 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Tgl:27/04/21
GDS 120 mg/dl 70-140
Urea 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 14 u/L 0-32
K 41 Mmo/L 3,4-5,4
Na 145 Mmol/L 135-155
Cl 99 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 u/L 4,8-10,8
RBC 3,99u/L 4,2-5,4
HGB 10,3 g/dL 12-16
HCT 32,6 % 37-47

B. ASUHAN KEPERAWATAN

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

DS : Risiko Cidera otak
1 - ketidakefektifan
DO : perfusi jaringan
 pasien koma, GCS 3 serebral
 Pupil tidak merespon
cahaya
 Ukuran pupil 6 mm
 Tidak ada reflek

5
 oculochepalic
 Reflek korneal tidak ada
ketika dilakukan
pengusapan dengan
kapas di area kornea
 AGD : Asidosis
Metabolik
 TD : 98/56 mmHg
 HR : 46x/m
 S : 35 derajat
 R : 18x/m

DS: Ketidakefektifan Sindrom hipoventilasi

- pola nafas

DO:
 Pasien terpasang
ventilator
 Nafas spontan tidak ada
 TD : 98/56 mmHg
 HR : 46x/m
 S : 35 derajat
 R : 18x/m

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral ditandai dengan cidera kepala
2. Ketidakefektifan pola nafas dengan kondisi terkait sindrom hipoventilasi

No Diagnosa NOC NIC

Dx
1 Risiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen Edema serebral
ketidakefektifan 3x24 jam diharapkan (2540)

6
 perfusi jaringan masalah pasien dapat  Monitoring vital sign
serebral ditandai teratasi dengan kriteria  Monitor TIK dan CPP
dengan cidera hasil :  Monitor status pernafasan :
kepala Perfusi jaringan : frekuensi, irama,
serebral (0406) kedalaman pernafasan
 Tekanan intrakranial  Biarkan TIK ke nilai
dari deviasi cukup normal diantara aktivitas
besar dari kisaran perawatan
normal 2 menjadi
deviasi ringan dari
kisaran normal 4
 Tekanan darah sistolik
dari deviasi cukup
besar dari kisaran
normal 2 menjadi
deviasi ringan dari
kisaran normal 4
 Tekanan darah
diastolik dari deviasi
cukup besar dari
kisaran normal 2
menjadi deviasi ringan
dari kisaran normal 4
 Penurunan tingkat
kesadaran dari besar 2
menjadi ringan 4
2 Ketidakef Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan nafas
ektifan keperawatan selama 3x24 (3140)
pola jam diharapkan masalah  Posisikan pasien untuk
nafas klien dapat teratasi dengan memaksimalkan ventilasi
dengan kriteria hasil:  Masukkan alat NPA
kondisi Status Penafasan : sebagaimana mestinya
terkait Ventilasi (0403)  Posisikan untuk

7
sindrom  Frekuensi pernafasan meringankan sesak nafas
hipoventi dari deviasi cukup  Monitor status pernafasan
lasi berat dari kisaran dan oksigenasi sebgaimana
normal 2 menjadi mestinya
deviasi ringan dari
kisaran normal 4
 Kedalaman inspirasi
dari deviasi cukup
berat dari kisaran
normal 2 menjadi
deviasi ringan dari
kisaran normal 4
 Gangguan ekspirasi
dari dari berat 2
menjadi ringan 4
 Orthopnea dari berat 2
menjadi ringan 4

8
 Tanggal/ No.
Tindakan Evaluasi Paraf
jam Dx.

26-04-2021 1  Memonitoring vital sign S: -

10.00 O:
 Memonitor TIK dan CPP
10.15  Memonitor status pernafasan :  pasien koma, GCS 3
frekuensi, irama, kedalaman  Pupil tidak merespon cahaya Angga Antoni
pernafasan  Ukuran pupil 6 mm
 Membiarkan TIK ke nilai normal  Tidak ada reflek oculochepalic
10.30
diantara aktivitas perawatan  Reflek korneal tidak ada ketika dilakukan
pengusapan dengan kapas di area kornea
 AGD : Asidosis Metabolik
 TD : 98/56 mmHg
11.00
 HR : 46x/m
 S : 35 derajat
 R : 18x/m

A: Masalah klien dengan ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral belum teratasi dibuktikan dengan
setting ventilator FiO2
P: Lanjutkan intervensi:

9
 - Observasi keadaan umum klien
26-04-2021 2  Memposisikan pasien untuk S : -
10.00 O:
memaksimalkan ventilasi  Pasien terpasang ventilator
10.15  Memasukkan alat NPA  Nafas spontan tidak ada
sebagaimana mestinya  TD : 98/56 mmHg
 Memposisikan untuk meringankan  HR : 46x/m
sesak nafas  S : 35 derajat
10.30
 Memonitor status pernafasan dan  R : 18x/m
oksigenasi sebgaimana mestinya A : masalah pasien belum tertatasi ditandai dengan
tidak ada nafas spontan
P : lanjutkan intervensi
11.00

Tanggal/ No.
Tindakan Evaluasi Paraf
jam Dx.

27-04-2021 1  Memonitoring vital sign S: -

10.00 O:
 Memonitor TIK dan CPP
10.15  Memonitor status pernafasan :  pasien koma, GCS 3
frekuensi, irama, kedalaman  Pupil tidak merespon cahaya Angga Antoni
pernafasan  Ukuran pupil 6 mm
 Membiarkan TIK ke nilai normal  Tidak ada reflek oculochepalic

10
 10.30 diantara aktivitas perawatan  Reflek korneal tidak ada ketika dilakukan
pengusapan dengan kapas di area kornea
 AGD : Asidosis Metabolik
 TD : 98/56 mmHg

11.00  HR : 46x/m
 S : 35 derajat
 R : 18x/m

A: Masalah klien dengan ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral belum teratasi dibuktikan dengan
setting ventilator FiO2
P: Lanjutkan intervensi:
- Observasi keadaan umum klien
27-04-2021 2  Memposisikan pasien untuk S : - Angga Antoni
10.00 O:
memaksimalkan ventilasi  Pasien terpasang ventilator
10.15  Memasukkan alat NPA  Nafas spontan tidak ada
sebagaimana mestinya  TD : 98/56 mmHg
 Memposisikan untuk meringankan  HR : 46x/m
sesak nafas  S : 35 derajat
10.30
 Memonitor status pernafasan dan  R : 18x/m

11
 oksigenasi sebgaimana mestinya A : masalah pasien belum tertatasi ditandai dengan
tidak ada nafas spontan
P : lanjutkan intervensi
11.00

Tanggal/ No.
Tindakan Evaluasi Paraf
jam Dx.

28-04-2021 1  Memonitoring vital sign S: -

10.00 O:
 Memonitor TIK dan CPP
10.15  Memonitor status pernafasan :  pasien koma, GCS 3
frekuensi, irama, kedalaman  Pupil belum merespon cahaya Angga Antoni
pernafasan  Ukuran pupil 6 mm
 Membiarkan TIK ke nilai normal  Tidak ada reflek oculochepalic
10.30
diantara aktivitas perawatan  Reflek korneal tidak ada ketika dilakukan
pengusapan dengan kapas di area kornea
 AGD : Asidosis Metabolik
 TD : 98/56 mmHg
11.00
 HR : 46x/m
 S : 35 derajat
 R : 18x/m
A: Masalah klien dengan ketidakefektifan perfusi

12
 jaringan serebral belum teratasi dibuktikan dengan
setting ventilator FiO2 dan masih belum
bernafas spontan
P: Lanjutkan intervensi:
- Observasi keadaan umum klien
28-04-2021 2  Memposisikan pasien untuk S : -
10.00 O:
memaksimalkan ventilasi  Pasien terpasang ventilator
10.15  Memasukkan alat NPA  Nafas spontan tidak ada
sebagaimana mestinya  TD : 93/56 mmHg
 Memposisikan untuk meringankan  HR : 48x/m
sesak nafas  S : 36 derajat
10.30
 Memonitor status pernafasan dan  R : 19x/m
oksigenasi sebgaimana mestinya A : masalah pasien belum tertatasi ditandai dengan
belum bernafas secara spontan
P : lanjutkan intervensi
11.00

13