STASE KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS PADA KLIEN DEFISIT

PERAWATAN DIRI DI DUSUN SALAKAN DESA SELOMARTANI KECAMATAN
KALASAN KABUPATEN SLEMAN YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Jiwa Komunitas

Disusun Oleh :
ANGGA ANTONI PRADANA
203203008

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000
LEMBAR PENGESAHAN
 STASE KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS

ASUHAN KEPERAWAT JIWA KOMUNITAS PADA KLIEN DENGAN DEFISIT

PERAWATAN DIRI DI DUSUN SALAKAN DESA SELOMARTANI KECAMATAN
KALASAN, KABUPATEN SLEMAN YOGYAKARTA

Di Susun Oleh :

ANGGA ANTONI PRADANA

203203008

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( ) ( )
 PR PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UUNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

FORM PENGKAJIAN KLIEN PSIKOSOSIAL

Nama Mahasiswa : Angga Antoni Pradana

NPM : 203203008

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 45 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status : menikah
5. Agama : Islam
6. Alamat : RT 04 Dusun Salakan, Selomartani, Kalasan, Sleman
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : Tidak bekerja
9. Tanggal Pengkajian : 20 Juni 2021
KELUHAN UTAMA
 PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTOT
1. Fisik
a. BB : 59
b. TB : 155
c. TTV : TD = 120/70 mmHg , N = 80 x/menit , RR = 20x/menit
d. Riwayat pengobatan : Klien mengatakan belum pernah masuk RS
e. Hasil pemeriksaan laboratorium/visum/dll : tidak ada
2. Tingkat Ansietas
Lingkari tingkat ansietas dan check list perilaku yang ditampilkan
☐Ringan Sedang ☐Berat ☐Panik

PERILAKU PERILAKU
 Tenang  Menarik diri

 Ramah q Bingung

q Pasif q Disorientasi
q Merasa membenarkan lingkungan q Ketakutan
 Kooperatif q Hiperventilasi

 Gangguan perhatian q Halusinasi/delusi

q Gelisah q Depersonalisasi
 Sulit Konsentrasi q Obsesi
q Waspada berlebihan q Kompulsi
q Tremor q Keluhan somatik
q Bicara cepat q Hiperaktivitas
q Lainnya

 KELUARGA
1. Genogram (minimal 3 generasi ke atas)

Keterangan :
 Keterangan :
1. : Laki-laki 5. : Meninggal
2. : Perempuan 6. : Tinggal serumah
3. : Klien
4. : Garis Keturunan

2. Tipe keluarga
 Nuclear family ☐ Diad family
☐ Extended family ☐ Single parent family

3. Pengambilan keputusan
 KK ☐ Istri
☐ Orang tua ☐ Bersama-sama
Kesimpulan : Di dalam keluarga ny. M (kaka kandung) pengambilan keputusan

4. Hubungan klien dengan kepala keluarga

☐KK ☐ Istri
☐Orang Tua ☐Anak
 Saudara kandung

5. Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga

Ny. N mengatakan sering makan bersama-sama, dan berbincang-bincang

6. Kegiatan yang dilakukan dalam masyarakat

Ny. N mengatakan jarang mengikuti kegiatan dimasyarakat, lebih senang dirumah
saja.

 RIWAYAT SOSIAL

5. Pola sosial
q Teman/Orang terdekat:
 Ny. N mengatakan paling dekat dengan kakaknya
q Peran serta dalam kelompok : -
 Ny. N mengatakan mengikuti kegiatan di dusun seperti arisan dusun
q Hambatan dalam hubungan dengan orang lain: -

6. Obat-obatan yang dikonsumsi

q Obat herbal/Obat diluar resep:
 Ny. N mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obat
q Obat yang dikonsumsi saat ini :
 Tidak ada
q NAPZA (Narkotika, Psikotropika, Zat Adiktif lainnya: -
  Ny. N mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengkonsumsi napza
dan alkohol

 STATUS MENTAL DAN EMOSI

1. Cacat tubuh : Tidak ada
2. Kontak mata : Selama proses wawancara kontak mata kurang dan mudah
beralih
3. Pakaian : Klien menggunakan kaos dan celana terlihat kusut sedikit
kotor
4. Perawatan diri : Klien mengatakan mandi 2x sehari, manggosok gigi 2x sehari,
keramas setiap 1 kali/minggu, kuku terliat Panjang dan kotor
5. Tingkah Laku :
Tingkah Laku Jelaskan
Resah Tidak ada
Agitas Tidak ada
Letargi Tidak ada
Sikap Duduk, melipat tangan dan terkadang mengelus
tangannya
Ekspresi wajah Mudah tersenyum
Aphasia Tidak ada
Perseverasi Tidak ada
Rumination Tidak ada
Tangensial Tidak ada
Banyak bicara Selama wawancara klien tampak banyak bicara,
berusaha menceritakan masa lalunya dulu pernah
ke studio foto bersama saudaranya
Bicara lambat Tidak ada
Sukar bicara Sesekali terdiam saat ditanya
Lainnya

6. Pola Komunikasi
Pola Komunikasi Pola Komunikasi
Jelas Aphasia
Koheren Perseverasi
Bicara kotor Rumination
Inkoheren √ Tangensial
Neologisme Banyak bicara/dominan
Asosiasi longgar Bicara lambat √
Flight of ideas √ Sukar bicara √

7. Mood dan Afek

Mood dan Afek Mood dan Afek
Senang √ Curiga
Sedih Lesu
Patah Hati Marah
Putus asa Bermusuhan
Gembira Lainnya
 Euphoria
Euphoria

8. Proses pikir
☐Jelas
☐Logis
☐Mudah diikuti
☐ Relevan
√ Bingung
☐ Bloking
☐Delusi
☐ Arus cepat
☐ Asosiasi cepat
☐ Curiga
☐ Memori Jangka panjang
√ Hilang ☐ Utuh
Jelaskan : klien hanya terus menceritakan masa lalunya yaitu sering bermain
dilapangan dengan saudaranya
☐ Memori jangka pendek
☐ Hilang √ Utuh
Jelaskan : pasien mengigat tanggal dan jam

9. Persepsi
☐ Halusinasi
☐ Ilusi
☐ Depersonalisasi
☐ Derealisasi
Jelaskan: tidak terdapat gangguan persepsi

10. Kognitif
a. Orientasi realita
1. Waktu : Klien tidak mengetahui hari dan jam
2. Tempat : Klien tidak mengalami disorientasi tempat
3. Orang : Klien tidak mengalami disorientasi orang
b. Memori
√ Gangguan daya ingat jangka panjang
☐ Gangguan daya ingat jangka pendek
☐ Gangguan daya ingat saat ini
☐ Paramnesia
☐ Hipernesia
 ☐ Amnesia
Jelaskan : Klien agak sulit untuk mengigat jangka panjang

c. Tingkat konsentrasi dan berhitung

√ Mudah beralih
√ Tidak mampu berkonsentrasi
√ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : klien mampu berkonsentrasi dengan baik

 IDE BUNUH DIRI

Ide merusak diri sendiri/orang lain
☐ Ya
√ Tidak
Jelaskan: Ny. N tidak mempunyai ide untuk bunuh diri atau melukai diri sendiri

 KULTUR & SPIRITUAL

1. Agama yang dianut
a. Kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaan
 Klien mengatakan segala sesuatu merupakan kehendak Allah SWT, dan
klien mengatakan menjalankan sholat 5 waktu walau bolong-bolong

b. Gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya setelah mengalami

kekerasan dan penganiayaan
 Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam kegiatan spiritual

c. Pengaruh spiritual terhadap koping

 Klien mengatakan sudah berusaha tetapi semua merupakan kehendak
Allah sehingga klien hanya berserah diri

2. Budaya yang diikuti

 Klien mengatakan mampu menerima budaya pada zaman sekarang

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok:
 Klien mengatakan tidak ada masalah dengan dukungan kelompok yang ada,
karena masih banyak dukungan yang klien dapatkan dari keluaga.
b. Masalah dengan lingkungan :
 Terkadang merasa sering dilupakan oleh warga setempat, dan merasa sering
tertinggal.
c. Masalah dengan pendidikan:
 Tn. P mengatakan tidak mempunyai masalah dengan pendidikan
d. Masalah dengan pekerjaan : klien tidak bekerja
e. Masalah dengan perumahan : tidak ada
f. Masalah dengan ekonomi : tidak ada
g. Masalah dengan perumahan: tidak ada
h. Masalah dengan pelayanan kesehatan: tidak ada
i. Masalah lainnya
 A. ANALISA DATA
No Hari/tanggal Data Masalah
1. 20 Juni 2021 DS:
 Klien mengatakan mandi 1x sehari, Defisit Perawatan
manggosok gigi 1x sehari, Diri
 keramas setiap 1 kali/minggu (D.0109)

DO:
 Klien menggunakan kaos dan celana
terlihat kusut sedikit kotor
 kuku terliat Panjang dan kotor
 Minat melakukan perawatan diri
kurang

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan diri
 C. Rencana keperawatan
SDKI SLKI SIKI
Defisit Setelah dilakukan ti ndakan Dukung Perawatan Diri (I.11350)
perawatan keperawatan diharapkan deficit 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
diri perawatan diri dapat teratasi dengan diri sesuai usia
kriteria hasil : 2. Monitar tingkat kemandirian
Perawatan Diri ( L.11103) 3. Identifikasi kebtuhan alat bantu kebersihan
1. Kemampuan mandi dari skala 2 diri, berhias, dan berpakaian
cukup menurun meningkat ke 4. Fasilitasi alat mandi dan berhias
skala 4 cukup meningkat 5. Anjurkan melakuakn perawatan diri secara
2. Kemampuan mengenakan konsisten sesuai kemampuan
pakaian dari skala 2 cukup
menurun menigkat ke skala 4
cukup meningkat
3. Melakuakn perawatan diri dari
minat melakukan perawatan diri
dari skala 2 cukup menurun
meningkat ke skala 4 cukup
meningkat
D. CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Dx Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

1. 20 Junil 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas S :
2021 perawatan diri sesuai usia 1. klien mengatakan terima kasih karna sudah
2. Mengobservasi tingkat kemandirian memberikan alat mandi
3. Mengidentifikasi kebtuhan alat 2. klien mengatakan akan mengigat jadwal mandi dan
bantu kebersihan diri, berhias, dan dilakukan secara konsisten Angga
berpakaian O:
4. Menfasilitasi alat mandi dan berhias 1. pakaian klien sudah diganti. Terlihat rapih dan bersih
5. menganjurkan melakukan perawatan 2. rambut sudah disisir rapih
diri secara konsisten sesuai 3. kuku sudah dipotong dan bersih
kemampuan 4. klien sudah terlihat lebih segar

A : masalah defisit perawatan diri sebagian teratasi ditandai

dengan
1. klien sudah mandi
2. klien sudah berganti pakaian

P : lanjutkan intervensi
1. monitor tingkat kemandirian perawatan diri
1. 21 Juni 1. mengobservasi tingkat kemandirian S:
2021 2. menganjurkan melakuakn perawatan 1. klien mengatakan sudah mandi pagi ini
diri secara mandiri sesuai 2. klien mengatakan masih mengigat jadwal yang
kemampuan diberikan Angga
O:
1. klien terliat rapih dan bersih
2. ruambut terlihat sudah disissir
3. pakaian rapih dan bersih

A : masalah defisit perawatan diri teratasi sebagain ditandai

dengan :
 1. kllien sudah mnadi
2. pakaian klien sudah rapi dan bersih

P : lanjutkan intervensi
1. monitor tingkat kemandirian perawatan diri
1. 22 Juni 1. mengobservasi tingkat S :
2021 kemandirian 1. klien mengatakan sudah mandi pagi ini
2. menganjurkan melakuakn 2. klien mengatakan masih mengigat jadwal yang
perawatan diri secara mandiri diberikan Angga
sesuai kemampuan O:
1. klien terliat rapih dan bersih
2. ruambut terlihat sudah disissir
3. pakaian rapih dan bersih

A : masalah defisit perawatan diri teratasi sebagain ditandai

dengan :
1. kllien sudah mandi
2. pakaian klien sudah rapi dan bersih

P : Hentikan intervensi