YAYASAN PENDIDIKAN PHARMASI NASIONAL SURAKARTA 

SMK ANALIS KESEHATAN NASIONAL 

Jl. Yos Sudarso 338 Surakarta 57155 Jawa Tengah 
Telp. 0271-644958  Fax. 0271-665023   
  E-mail : smkaknasional.ska@gmail.com 

LAMPIRAN 1 Form 01 – POS-F.1a-00

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG KE UNIT KERJA

NOMOR : ……………………………..

Pada hari ini .... Tgl. .. Bulan. ....... Th.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Daerah Kota Salatiga

Tanggal. ... Bulan. .... Th. .... No Telah menerima barang yang diserahkan oleh Penyedia Barang .......
Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Tanggal. ... Bulan. ... Th.
sebagaimana daftar terlampir

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (empat)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal. ..., bulan. .........., Th. .........

Yang menyerahkan Yang menerima

............................. ..............................

Dibuat oleh Waka. Sarpras Disahkan oleh Kepala Sekolah

Anung Cahyono, S.Pd, M.Pd Dr. Juniarti Winarno, M.Kes

NIP. - NIP. -
 YAYASAN PENDIDIKAN PHARMASI NASIONAL SURAKARTA 
SMK ANALIS KESEHATAN NASIONAL 
Jl. Yos Sudarso 338 Surakarta 57155 Jawa Tengah 
Telp. 0271-644958  Fax. 0271-665023   
  E-mail : smkaknasional.ska@gmail.com 

LAMPIRAN 2 Form 02 – POS-F.1a-00

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BAHAN / BARANG

NOMOR : ……………………………..

Pada hari ini ..... Tgl. Bulan. Th.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................. Jabatan : Ketua

Nama :.............................................. Jabatan : Sekretaris
Nama :, ............................................ Jabatan : Anggota
Nama :.............................................. Jabatan : Anggota
Nama : ............................................. Jabatan : Anggota

Berdasarkan / keputusan Kepala sekolah Tgl ......... No Selaku Panitia Pemeriksa Barang dengan teliti
sesuai daftar terlampir yang diserahkan oleh : .......................
berdasarkan Surat Pesanan/SPK/Kontrak No.
Tgl ........Bulan ............. Th .......... dengan kesimpulan sebagai berikut :
a) Baik
b) Kurang / Tidak baik
Barang yang baik, kami beritanda Paraf yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang / jasa
kepada Pemegang Barang, Sedangkan yang tidak baik kami beri tanda X (silang)
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat)
Untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIAAN BARANG / JASA PANITIA PEMERIKSA BARANG

TTD 1. Nama : ...........................
Tandatangan
2. Nama : ...........................
Tandatangan
(.....................................) 3. Nama : .............................
Tandatangan

Dibuat oleh Waka. Sarpras Disahkan oleh Kepala Sekolah

Anung Cahyono, S.Pd, M.Pd Dr. Juniarti Winarno, M.Kes

NIP. - NIP. -
 YAYASAN PENDIDIKAN PHARMASI NASIONAL SURAKARTA 
SMK ANALIS KESEHATAN NASIONAL 
Jl. Yos Sudarso 338 Surakarta 57155 Jawa Tengah 
Telp. 0271-644958  Fax. 0271-665023   
  E-mail : smkaknasional.ska@gmail.com 

LAMPIRAN 3 Form 03 – POS-F.1a-00

KARTU PEMAKAIAN PERALATAN

NAMA PERALATAN : ………………… UNIT : ……………………

LAMA KONDISI SETELAH

TGL NAMA PEMAKAI CATATAN PARAF
PEMAKAIAN DIPAKAI

Salatiga........ …………
Ur. Distribusi

(.....................................)

Dibuat oleh Waka. Sarpras Disahkan oleh Kepala Sekolah

Anung Cahyono, S.Pd, M.Pd Dr. Juniarti Winarno, M.Kes

NIP. - NIP. -
 YAYASAN PENDIDIKAN PHARMASI NASIONAL SURAKARTA 
SMK ANALIS KESEHATAN NASIONAL 
Jl. Yos Sudarso 338 Surakarta 57155 Jawa Tengah 
Telp. 0271-644958  Fax. 0271-665023   
  E-mail : smkaknasional.ska@gmail.com 

LAMPIRAN 4 Form 04 – POS-F.1a-00

LAPORAN KERUSAKAN

NOMOR URUT LAPORAN

RUANG : JENIS KOMPONEN FASILITAS

UNIT :
GEDUNG
UTILITAS
AREAL TERBUKA
PERABOT
Nama fasilitas : PERALATAN
No. Kode Inventaris :

Uraian Kerusakan :

Pelapor : ........................... Penerima : ........................

Tanggal : ........................... Tanggal :.........................
Tanda tangan : Tanda tangan :

.......................... .......................
NIP.................... NIP................

Dibuat oleh Waka. Sarpras Disahkan oleh Kepala Sekolah

Anung Cahyono, S.Pd, M.Pd Dr. Juniarti Winarno, M.Kes

NIP. - NIP. -
 YAYASAN PENDIDIKAN PHARMASI NASIONAL SURAKARTA 
SMK ANALIS KESEHATAN NASIONAL 
Jl. Yos Sudarso 338 Surakarta 57155 Jawa Tengah 
Telp. 0271-644958  Fax. 0271-665023   
  E-mail : smkaknasional.ska@gmail.com 

LAMPIRAN 5 Form 05 – POS-F.1a-00

LAPORAN PENGAJUAN BIAYA

NOMOR URUT LAPORAN :

JENIS KOMPONEN FASILITAS :

UNIT KERJA :
NO. KODE INVENTARIS :

Lingkup pekerjaan yang dilaksanakan :

Bahan yang digunakan :
RINCIAN BIAYA
Upah : Rp. -
Bahan : Rp. -
Komponen : Rp. -
---------------------------------
Jumlah : Rp. -
Tanggal .................
Pelaksana
Tanda tangan

..............................................
( Diisi Oleh Koordinator Unit)

Diperiksa Oleh Koordinator Unit YA TIDAK

Diperiksa Oleh. Waka Ur. Sarpras YA TIDAK

Tanggal ...................
Tanda Tangan Koord Unit
...........................
NIP.....................

Dibuat oleh Waka. Sarpras Disahkan oleh Kepala Sekolah

Anung Cahyono, S.Pd, M.Pd Dr. Juniarti Winarno, M.Kes

NIP. - NIP. -
 YAYASAN PENDIDIKAN PHARMASI NASIONAL SURAKARTA 
SMK ANALIS KESEHATAN NASIONAL 
Jl. Yos Sudarso 338 Surakarta 57155 Jawa Tengah 
Telp. 0271-644958  Fax. 0271-665023   
  E-mail : smkaknasional.ska@gmail.com 

LAMPIRAN 6 Form 06 – POS-F.1a-00

LAPORAN PEKERJAAN
NOMOR URUT LAPORAN 00 00 00 00 LAPORAN PERBAIKAN
( DIISI OLEH KA. UNIT ) JENIS KOMPONEN FASILITAS
( ISI )
RUANG / TEMPAT :
UNIT KERJA : GEDUNG
UTILITAS
PEMOHON
AREAL TERBUKA
NAMA : .............................
PERABOT
TANDA TANGAN : .........................
PERALATAN
TANGGAL :

Uraian Kerusakan : Nama Fasilitas :

Komputer Pawer Supply Mati No. Kode Inventaris :

PENGARUH KERUSAKAN
BM
PERATURAN
KESEHATAN
KEAMANAN
LAINNYA………...

PERKIRAAN BIAYA Rp 60.000

LAMPIRKAN RENCANA ANGGARAN BIAYA TERINCI
PRIORITAS 1 2 3
TANGGAL ......................
Waka Ur. SARPRAS PELAKSANA
1. INSTALASI :
.............................. 2. PIHAK LAIN
NIP. NAMA :
TANGGAL..................... ALAMAT :
KABAG. UMUM
NIP ...................................

Dibuat oleh Waka. Sarpras Disahkan oleh Kepala Sekolah

Anung Cahyono, S.Pd, M.Pd Dr. Juniarti Winarno, M.Kes

NIP. - NIP. -
 YAYASAN PENDIDIKAN PHARMASI NASIONAL SURAKARTA 
SMK ANALIS KESEHATAN NASIONAL 
Jl. Yos Sudarso 338 Surakarta 57155 Jawa Tengah 
Telp. 0271-644958  Fax. 0271-665023   
  E-mail : smkaknasional.ska@gmail.com 

LAMPIRAN 7 Form 07 – POS-F.1a-00

KARTU TANDA

UNIT KERJA :

Dalam perbaikan

NAMA ALAT / PERALATAN :

TANGGAL RUSAK : .................................

CATATAN : Kartu ini jangan dipindahkan

Dibuat oleh Waka. Sarpras Disahkan oleh Kepala Sekolah

Anung Cahyono, S.Pd, M.Pd Dr. Juniarti Winarno, M.Kes

NIP. - NIP. -