JOURNAL READING

Correlation between the presumed pterygium with dry eye

and with systemic and ocular risk factors

Disusun Oleh :

Yensen Yestianto
(406201040)

Pembimbing :
dr. Heroe Joenianto, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU MATA RSUD RAA SOEWONDO PATI

PERIODE 04 OKTOBER 2021 – 30 OKTOBER 2021

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA
 LEMBAR PENGESAHAN

Journal Reading

Correlation between the presumed pterygium with dry eye and with systemic and
ocular risk factors

Disusun oleh :

Yensen Yestianto
(406201040)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Pati, 25 Oktober 2021

dr. Heroe Joenianto, Sp.M

Nama : Yensen Yestianto
NIM : 406201040
Periode : 04 Oktober 2021 – 30 Oktober 2021

Correlation between the presumed pterygium

with dry eye and with systemic and ocular risk
factors
Leidiane Adriano, Etiene Lorriane de Souza Persona, Isvander
Gustavo de Souza Persona, Regina Celia Niccu Pontelli,
Eduardo M. Rocha

Tujuan: Untuk memperkirakan epidemiologi pterigium dan korelasinya dengan gejala

mata kering dan dengan potensi prediktor sistemik dan ocular.
Metode: Studi ini adalah studi cross-sectional berbasis populasi di mana kunjungan
acak dilakukan ke 600 rumah tangga dari 600 peserta usia ≥40 tahun di Ribeirão Preto-
SP (n=420) dan Cassia dos Coqueiros-SP (n=180) di Brasil. Para peserta menjadi
sasaran wawancara terstruktur dengan kuesioner rinci untuk mengumpulkan informasi
tentang demografi dan faktor risiko potensial. Selanjutnya, peserta acak dengan
pterigium (n=63) atau tidak (n=110) dievaluasi untuk perubahan permukaan mata.
Hasil: Frekuensi pterigium di Ribeirão Preto adalah 21% (15,7% pada wanita dan
32.1% pada pria; p= 0,0002). Di Cássia dos Coqueiros, frekuensi yang sesuai adalah
19,4% (17,3% di antara wanita dan 25,5% di antara pria; p=0,28). Usia rata-rata dari
individu yang terkena lebih tinggi daripada yang tidak terpengaruh (65,6 ± 10,5 tahun
vs 61,2 ± 12,0 tahun, p=0,02). Sebuah korelasi positif tercatat antara pterigium dan
radioterapi dan kemoterapi sebelumnya (p<0,0001, untuk keduanya). Skor yang lebih
tinggi pada fluorescein kornea dan pewarnaan lissamine hijau konjungtiva dikaitkan
dengan pterigium (p=0,0003 dan 0,0001, masing-masing).
Kesimpulan: Kami mencatat frekuensi tinggi pterigium pada dua populasi dewasa
Brasil, terutama di antara pria dan orang tua. Kerusakan permukaan mata dan riwayat
radioterapi dan/atau kemoterapi sebelumnya ditemukan berhubungan dengan pterigium.
 Pterigium adalah jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga yang tumbuh dari
konjungtiva peribulbar menuju kornea. Prevalensi pterigium yang lebih tinggi telah
dilaporkan pada populasi dengan paparan radiasi ultraviolet (UV) yang tinggi; Situasi ini
sering dikaitkan dengan kondisi kerja, seperti yang ditunjukkan dalam 3 studi yang
dilakukan di Cina, 1 di Australia, dan 1 lainnya di India.
Beberapa studi populasi Brasil telah diterbitkan dalam jangkauan literatur dunia
yang mungkin menggambarkan prevalensi pterigium di berbagai wilayah negara
kontinental ini. Sebuah penelitian yang dilakukan di Botucatu, Brasil Tenggara yang
melibatkan individu dari kedua jenis kelamin dan lintas usia menunjukkan prevalensi
8,12%, paling sering menyerang pria berusia 40-50 tahun. Dua penelitian dilakukan di
Amazon Brasil: yang pertama menyelidiki 4 populasi asli (Arawak, Tukano, Maku, dan
Yanomami), dengan peserta dewasa dari kedua jenis kelamin, menunjukkan prevalensi
18,4% pterigium, terutama di komunitas Arawak dan Tukano. dan studi kedua termasuk
mata pelajaran selama ≥45 tahun dari daerah perkotaan dan pedesaan kota Parintins yang
menunjukkan prevalensi pterigium sebesar 58,8%.
Usia lanjut dan jenis kelamin laki-laki sering ditemukan terkait dengan pterigium
dalam penelitian sebelumnya yang dilakukan di seluruh dunia. Namun, dalam penelitian
lain, tidak ada korelasi yang dibuat antara pterigium dan jenis kelamin. Demikian pula,
beberapa penelitian lain menunjukkan tidak ada korelasi antara pterigium dan usia. Hasil
yang kontradiktif ini mungkin bias oleh faktor lain seperti gaya hidup, iklim, dan
paparan faktor risiko lingkungan di antara populasi yang berbeda. Oleh karena itu, masih
terdapat kontroversi antara frekuensi pterigium, demografi, dan faktor risikonya. Tabel 1
menampilkan ringkasan studi populasi tentang prevalensi pterigium, faktor risiko, dan
faktor tanpa hubungan apapun.
Penelitian ini bertujuan untuk memperkirakan frekuensi pterigium di 2 kota di
Negara Bagian São Paulo (di daerah tropis Brasil) dan korelasi antara masalah kesehatan
ini dan temuan permukaan okular, serta faktor risiko okular dan sistemik.
METODE
JENIS DAN LOKASI PENELITIAN
Kami melakukan studi lapangan cross-sectional di 2 kotamadya Brasil melalui
kunjungan ke rumah peserta yang dipilih secara acak.
Kotamadya Ribeirão Preto terletak di barat laut ibu kota negara bagian São Paulo
pada garis lintang 21°10'39”S; garis bujur 47°48'37”W; ketinggian 546 m; dan luas
wilayah 650.916 km2. Menurut sensus demografi terbaru (2010), penduduk berusia ≥40
tahun yang tinggal di Ribeirão Preto adalah 226.462, dimana 101.721 adalah laki-laki
dan 124.741 adalah perempuan.
Kotamadya Cássia dos Coqueiros yang terletak di wilayah tenggara Brasil, di
wilayah metropolitan Ribeirão Preto, memiliki garis lintang 21°16'58''LS, bujur
47°10'11'' BB, ketinggian 890 m, dan luas wilayah 191,683 km2. Menurut sensus
demografi terbaru (2010), jumlah penduduk usia ≥40 tahun tinggal di Cássia dos
Coqueiros adalah 1099, di mana 567 adalah pria dan 532 adalah wanita.
KRITERIA SAMPEL DAN INKLUSI
Penelitian ini adalah bagian dari penelitian asli tentang epidemiologi mata kering
di Brasil, di mana peneliti mengunjungi 600 peserta di tempat tinggal mereka, termasuk
420 penduduk Ribeirão Preto-São Paulo dan 180 ke Cássia dos Coqueiros-São Paulo
usia ≥40 tahun dan dari kedua jenis kelamin.
Sampel dihitung dengan menggunakan rumus simple random sampling, sebagai
berikut: n=Z2 [P (1 P)] / D2. Dimana, n adalah ukuran sampel, P adalah prevalensi
yang diharapkan (diasumsikan 10%), dan D adalah kesalahan maksimum yang dapat
diterima, diadopsi oleh 1,5% dalam perkiraan. Dari total 400, 30% dari ukuran sampel
yang ditemukan dalam perhitungan ditambahkan, memberikan penolakan dan/atau
penarikan dari peserta terpilih.
Kriteria eksklusi adalah penolakan untuk setuju dengan kondisi penelitian atau
ketentuan informed consent. Semua jenis pterigium (yaitu, primer, sekunder, atau
riwayat eksisi pterigium bedah) dimasukkan untuk kalkuli frekuensi.

KRITERIA MATERIAL DAN DIAGNOSTIK

Pertama, semua peserta dinilai untuk analisis lesi sugestif pterigium. Cedera
okular ditandai sebagai pterigium jika pertumbuhan fibrovaskular memanjang dari
konjungtiva menuju limbus dan membungkus kornea dicatat. Pengumpulan data dari
penelitian dilakukan di bawah pengawasan dokter mata.
Wawancara kuesioner rinci diterapkan untuk mengumpulkan informasi tentang
adanya 12 faktor sistemik, yaitu, 1. jenis kelamin, 2. usia, 3. diabetes mellitus, 4. wanita
pasca menopause, 5. penyakit rematik, 6. riwayat penyakit sebelumnya. kusta, 7.
pengobatan dengan kemoterapi, 8. pengobatan dengan radioterapi, 9. penyakit tiroid,
10. penggunaan antidepresan, dan/atau 11. penggunaan antialergi secara kronis atau
dalam 30 hari terakhir, dan 12. dislipidemia; serta 4 faktor okular, yaitu, 1. riwayat
trachoma, 2. operasi okular sebelumnya (seperti katarak dan blepharoplasty), 3.
penggunaan lensa kontak, dan 4. penggunaan komputer atau ponsel minimal 2 jam
dalam sehari; selain gejala penyakit mata kering. (Lampiran 1).
 Pada fase kedua penelitian, 63 peserta dengan lesi sugestif pterigium hingga
ektoskopi dievaluasi di pusat kesehatan dan dibandingkan dengan 110 orang sehat
kontrol tanpa operasi mata konjungtiva sebelumnya. Untuk tujuan ini, semua peserta
yang menunjukkan gejala penyakit mata kering dan 1 dari setiap 5 peserta tanpa gejala
diundang; berdasarkan tanggapan dari kuesioner singkat yang dijelaskan sebelumnya.
Tes Schirmer 1 (ST) dilakukan dengan menggunakan strip kertas saring
(Ophthalmos Ltd., SP, Brazil) dan pembasahan pita diamati setelah 5 menit penempatan
pada sepertiga temporal kelopak mata bawah pasien tanpa anestesi.

Waktu putusnya film air mata/ The tear film breakup time (TFBUT) dan
pewarnaan fluorescein kornea/ corneal fluorescein staining (CFS) ditentukan dengan
menambahkan setetes cairan tetes mata natrium fluorescein 1% (Ophthalmos Ltd.)
untuk memeriksa jeda air mata antara kedipan dan kelopak mata lainnya dan kemudian
untuk mengukur CFS mengikuti skala 15-point National Eye Institute (NEI)/Industri
(nilai 0-3 untuk 5 wilayah permukaan mata).
Pewarnaan konjungtiva hijau lissamine dievaluasi setelah menghubungkan
kantung kelopak mata bawah peserta dengan selembar kertas yang dicelupkan ke dalam
lissamine green (Ophthalmos Ltd.). Mengikuti klasifikasi yang dijelaskan oleh van
Bijsterveld (modifikasi NEI/skala industri), 3 daerah konjungtiva (yaitu, temporal,
sentral, dan hidung) menerima skor dari 0 hingga 3.
 Indeks Penyakit Permukaan Okular (OSDI) dihitung menggunakan versi
tervalidasi OSDI Portugis.
Temuan berikut dianggap dengan tanda-tanda penyakit mata kering: ST 1 ≤10
mm, TFBUT 3, dan CLGS > 3. Adanya gejala mata kering dipertimbangkan tentang
mengidentifikasi hasil positif pada Kuesioner Singkat atau skor OSDI> 13.
Pengumpulan data dari kuesioner dan pemeriksaan klinis dilakukan pada bulan
Juli 2016 di Cássia dos Coqueiros dan dari akhir Juni hingga Agustus 2017 di Ribeirão
Preto. Dengan demikian, seluruh penelitian dilakukan di musim dingin di negara bagian
São Paulo, Brasil.

PERTIMBANGAN ETIS
Penelitian ini mengikuti prinsip Deklarasi Helsinki, dan Komite Etik Penelitian
setempat menyetujui proyek penelitian tersebut. Semua peserta diberitahu tentang isi dan
tujuan penelitian dan formulir Persetujuan Tanpa Paksaan yang telah ditandatangani
mereka diperoleh.

ANALISTIK STATISTIK
Data survei direkam dan disimpan menggunakan Access Database 2016
(Microsoft Corporation, Seattle, Washington, USA).
Perangkat lunak GraphPad Prism 5.1 digunakan untuk perhitungan statistik.
Untuk analisis statistik, peneliti menggunakan uji eksak Fischer,T-test, Mann-Whitney
U-test, dan persentase. Nilai p yang dapat diterima adalah <0,005 (95% CI).

HASIL
Frekuensi pterigium pada populasi dewasa Ribeirão Preto adalah 21% (dari 420
peserta). Frekuensi pterigium di Cássia dos Coqueiros adalah 19,4% (dari 180 peserta).
Frekuensi pterigium pada wanita di Ribeirão Preto adalah 15,7% (dari 286 peserta),
sementara itu 32,1% (dari 134 peserta) pada pria (p=0,0002). Di kotamadya Cássia dos
Coqueiros, frekuensi pterigium pada wanita adalah 17,3% (dari 33 peserta), sedangkan
pada pria adalah 25,5% (dari 47 peserta) (p=0,28).
Termasuk 600 peserta dari 2 kota yang terlibat dalam penelitian, usia rata-rata
pada mereka yang terkena pterigium adalah 65,6 ± 10,5 tahun, yang menunjukkan
perbedaan yang signifikan dari mereka yang tidak pterigium (61,2 ± 12,0 tahun); p=0,02,
uji t tidak berpasangan.
 Frekuensi lokasi pterigium (yaitu, hidung atau temporal) untuk 2 kota dievaluasi
bersama adalah 121 kasus hidung (98,4% dari 123) dan 2 kasus temporal (1,6% dari
123). Kelulusan pterigium menurut ukurannya tidak dihitung. Tiga puluh empat kasus
(27,6% dari 123) ditemukan bilateral, dan semuanya hidung.
Kami menyelidiki korelasi antara faktor pterigium, sistemik, dan okular, dan
faktor-faktor berikut tidak terkait dengan pterigium: diabetes mellitus (n=123, p=0,42,
OR=0,81, 95%CI=0,51-1,29); wanita pascamenopause (n=53, p=0,30, OR=1,45,
95%CI= 0,78-2,68); penyakit rematik (n=17, p=1.00, OR= 0.95, 95%CI=0.53-1.68);
kusta (sebelum atau aktif) (n=2, p=0,19, OR=3,93, 95%CI= 0,55-28,17); penyakit tiroid
(n=20, p=0,47, OR= 1,21, 95%CI=0,70-2,08); penggunaan antidepresan secara kronis
atau dalam 30 hari terakhir (n=29, p=1,00, OR=0,99, 95%CI= 0,62-1,58); penggunaan
agen anti alergi secara kronis atau dalam 30 hari terakhir; dislipidemia (n=38, p=0.83,
OR= 0.95, 95%CI= 0.62-1.45); riwayat trakoma (n=1, p=1,00, OR= 0,64, 95%CI =
0,08-5,40); operasi mata sebelumnya (seperti katarak, blepharoplasty, dan vitrectomy)
(n=33, p=0.56, OR=1.17, 95% CI = 0,74-1,83); penggunaan lensa kontak (n=1, p=1.00,
OR=0.64, 95%CI =0.08-5.40); dan penggunaan komputer atau telepon seluler minimal 2
jam dalam sehari (n=17, p=0,54, OR=1,18, 95%CI = 0,66-2,11).
Faktor-faktor berikut berkorelasi positif: kemoterapi (n=2, p<0,0001; OR=30,08; 95%;
CI=8,91-101,6) dan segala bentuk radioterapi (n=2; p<0,0001; OR= 30,08; 95%CI=
8,91-101,6) (Tabel 2).
 Tes permukaan okular tidak berbeda antara individu dengan pterigium dan subjek
kontrol (OSDI, p=0,35; ST tanpa anestesi, p=0,11; TFBUT, p=0,10). Sebuah perbedaan
tercatat antara individu dengan pterigium dan subjek kontrol dalam tes permukaan mata
(CFS, p=0,0003; dan CGLS, p=0,0001) (Gambar 1).
Dari 173 peserta yang dievaluasi pada penelitian tahap kedua, 112 (64,7%)
disajikan dengan kriteria untuk penyakit mata kering, seperti yang dijelaskan dalam
metodologi. Tidak ada perbedaan yang dicatat dalam frekuensi penyakit mata kering
antara pterigium dan kelompok kontrol (p=0,19, OR=1,60, 95%CI=0,82-3,13), seperti
yang ditunjukkan pada gambar 2.
DISKUSI
Evaluasi prevalensi pterigium dalam 4 penelitian yang melibatkan populasi
Brasil, termasuk penelitian ini, menunjukkan variasi sebesar 8,1%-58,8%. Salah satu
penjelasan untuk frekuensi pterigium yang lebih rendah yang tercatat di Kota Botucatu
adalah bahwa penelitian tersebut mencakup individu dari segala usia, dan pterigium
diketahui lebih sering terjadi pada usia yang lebih tua, yang memperluas variasi
frekuensi pterigium dalam penelitian yang dilakukan di antara populasi Brasil.
Studi ini menunjukkan frekuensi pterigium yang lebih tinggi pada pria, yang
sesuai dengan sejumlah besar penelitian yang dilakukan di seluruh dunia, termasuk
penelitian yang dilakukan di Brasil. Namun, sebuah penelitian di Cina mencatat
korelasi antara pterigium dan jenis kelamin wanita di antara peserta berusia ≥50 tahun.
Tidak ada hubungan yang signifikan secara statistik dengan pterigium dan jenis kelamin
dalam sebuah penelitian yang dilakukan di India pada tahun 2013. serta dalam 3
penelitian yang dilakukan di Cina, 1 di Jepang, 1 di Indonesia, 1 di Spanyol, dan 1 di
Brasil. Dalam penelitian ini, menariknya, efek protektif dari jenis kelamin perempuan
hilang dengan menopause ketika frekuensi pterigium mencapai lebih dekat dengan laki-
laki.
Usia rata-rata peserta dengan pterigium secara signifikan lebih tinggi daripada
usia rata-rata peserta tanpa lesi okular ini, yang sesuai dengan hasil beberapa penelitian
lain dari seluruh dunia. Namun, tidak ada hubungan yang dicatat antara usia yang lebih
tua dan pterigium dalam beberapa penelitian, seperti yang dilakukan di Australia pada
tahun 2015 dan yang dilakukan di Brasil pada tahun 2006.
Dalam sampel total, lokasi lesi pterigium tipikal yang paling sering adalah
hidung, yang sesuai dengan repost studi epidemiologi lainnya.
Tidak ada korelasi statistik yang dicatat antara pterigium dan diabetes, yang
sesuai dengan hasil dari 3 penelitian yang dilakukan di Cina, 1 di Singapura, 1 di Korea
Selatan, dan 1 di Spanyol. Selain itu, tidak ada korelasi yang dicatat antara pterigium
dan dislipidemia. Hasil serupa dicatat dalam penelitian lain. Sebaliknya, sebuah
penelitian yang dilakukan di Singapura mengidentifikasi hubungan antara pterigium
dan hiperkolesterolemia.
Namun, tidak ada korelasi yang tercatat antara pterigium dan penggunaan agen
antialergi, yang sesuai dengan hasil penelitian di Spanyol di mana tidak ada korelasi
antara alergi dan pterigium.
Selain itu, tidak ada korelasi statistik yang ditetapkan antara pterigium dan
penyakit rematik, riwayat kusta, penyakit tiroid, penggunaan antidepresan, riwayat
trachoma, operasi mata sebelumnya (seperti katarak dan blepharoplasty), penggunaan
lensa kontak, dan penggunaan komputer atau ponsel selama minimal 2 jam dalam
sehari, yang merupakan faktor-faktor yang tidak sering diselidiki dalam literatur.
Sebuah studi populasi baru-baru ini yang dilakukan di Cina mencatat bahwa
menopause dini dikaitkan dengan adanya pterigium grade ≥2, yang berbeda dari temuan
penelitian ini, di mana tidak ada korelasi statistik yang tercatat antara pterigium dan
wanita pascamenopause. Oleh karena itu, diperlukan lebih banyak penelitian untuk
membenarkan hubungan yang dilaporkan dalam penelitian ini, karena tidak ada
penelitian sebelumnya yang menyelidiki hubungan ini.
Di antara 24 pasien dengan riwayat pengobatan antineoplastik, korelasi positif
tercatat antara pterigium, kemoterapi, dan radioterapi (n=2, 8,3% dari 24 peserta). Oleh
karena itu penulis berusaha untuk menyelidiki hubungan antara pterigium dan riwayat
pengobatan dengan kemoterapi dan/atau radioterapi karena penilaian ini masih belum
dieksplorasi dalam penelitian sebelumnya. Selain itu, intervensi ini telah dikaitkan
dengan efek samping yang mencakup mata kering. Meskipun mata kering adalah gejala
yang umum di antara populasi orang dewasa, penelitian ini dimaksudkan untuk
mengidentifikasi korelasi yang lebih spesifik. Mekanisme yang mungkin dari hubungan
antara kemoterapi atau radioterapi dengan pterigium adalah mata kering dan
peradangan kronis permukaan okular, meskipun memerlukan konfirmasi lebih lanjut.
Selama evaluasi korelasi antara kriteria pterigium dan DED, tidak ada perbedaan
yang dicatat antara kelompok pterigium dan kelompok kontrol. Namun, asosiasi dicatat
dengan tes pewarnaan CFLS dan CGLS. Demikian pula, sebuah penelitian yang
dilakukan di Spanyol pada tahun 2011 juga mencatat tidak ada hubungan dengan gejala
mata kering atau tanda-tanda serupa, kecuali dengan pewarnaan fluorescein.
Sebaliknya, sebuah penelitian di Cina pada tahun 2009 mengidentifikasi hubungan
antara pterigium dan tes Schirmer yang lebih rendah, waktu putus air mata, dan adanya
gejala mata kering.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan: termasuk diagnosis banding lesi
yang menyerupai pterigium dan yang tidak dapat diidentifikasi dengan ektoskopi atau
pemeriksaan di bawah lampu celah di samping masalah kurangnya informasi
demografis mengenai paparan sinar UV, aktivitas kerja, dan tingkat pendidikan peserta
yang memungkinkan perbandingan dengan penelitian sebelumnya dan identifikasi
beberapa faktor pembaur yang mungkin belum dieksplorasi dalam penelitian ini.
Penelitian ini menggunakan kuesioner yang dirancang untuk menyelidiki faktor-
faktor yang terkait dengan penyakit mata kering, yang tidak mencakup semua variabel
yang dinilai dalam penelitian sebelumnya untuk pterigium. Hasil kami karenanya dapat
menyesatkan hubungan antara paparan dan hasil (sebab dan akibat) dan menunjukkan
sebagai item penyebab yang hanya terkait dengan penyebab sebenarnya. Oleh karena
itu, studi lebih lanjut diperlukan untuk menyelidiki kemungkinan ini secara lebih rinci.
Kesimpulannya, frekuensi pterigium pada 2 populasi Brasil serupa dan tinggi,
sekitar 20%, lebih sering di antara pria dan orang tua. Pewarnaan fluorescein dan
pewarnaan lissamine hijau putih dikaitkan dengan pterigium. Korelasi positif antara
pterigium dan riwayat pengobatan kemoterapi dan radioterapi dicatat. Namun, ada
perbedaan besar dalam faktor risiko yang terkait dengan pterigium, baik dalam konteks
epidemiologi (seperti sehubungan dengan jenis kelamin dan usia) dan faktor klinis
(seperti diabetes dan dislipidemia) dalam membandingkan temuan kami dengan
penelitian lain, yang menekankan pada perlunya studi yang lebih komprehensif tentang
hal ini.
UCAPAN TERIMAKASIH
Penulis ingin mengucapkan terima kasih atas dukungan hibah dari lembaga
pemerintah Brasil berikut: Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo
(FAPESP) (nº 2015/20580-7 dan 2014/22451-7) (São Paulo, SP, Brazil); Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) (nº 474450/2012-0)
(Brasilia, DF, Brasil); CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior) (Kode Keuangan 001) (Brasilia, DF, Brasil); Fundação de Apoio ao Ensino,
Pesquisa e Assistência do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo (FAEPA) (669/2018) (Ribeirão Preto, SP. Brazil);
dan Inti Penelitian Fisiopatologi dan Terapi Mata dari Universitas São Paulo (NAP-
FTO) (nº 12.1.25431.01.7) (Ribeirão Preto, SP. Brazil).