RESUME KASUS HARI 1

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Disusun Oleh :
Syifa Rahmawati

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH
BEKASI, 2021
 RESUME KASUS HARI KE-1
A. Deskripsi Resume Kasus (Analisa Data)
Pasien Ny.A berusia 56 tahun dipindahkan dari ruang icu ke ruang rawat inap cattleya
dengan diagnosa Stroke Non Hemoragic, keadaan pasien compos mentis dan
merasakan sesak serta lemas. Pasien terpasang NGT, menggunakan kateter, dan
menggunakan nasal kanul dengan terapi oksigen 3 liter. Pasien tidak dapat berjalan,
dan tidak mampu menggerakkan tubuh bagian kirinya. Tanda-tanda vital pasien
memiliki Tekanan darah 116/58, nasi 67x/menit, suhu 36,5 o C, frekuensi nafas
14x/menit dan saturasi oksigen 82%. Saat ini pasien hanya diberikan susu dan air saja
oleh bagian gizi, keluarga pasien belum memberikan susu tersebut karena tidak
mengetahui cara memberikan makan melalui NGT. Pasien mendapat terapi NaCl 0,9%,
Livamin 1x24 jam, Takelin 2x500 mg, ceftriaxone dan ondansentron serta manitol 3x
125 mg. Pengkajian data pasien sebagai berikut:

Data Objektif :
1. Pasien terpasang NGT
2. Pasien menggunakan kateter untuk berkemih
3. Pasien mendapat terapi oksigen 3 liter.
4. Kesadaran pasien compos mentis
5. Pasien tidak mampu melakukan pergerakan pada tubuh bagian kiri
6. Kekuatan Otot pasien
3 0

3 0

7. Tanda tanda vital :

Tekanan darah : 179/86 mmHg
Nadi : 67 x/menit
Suhu : 36,5
RR : 14x/menit
SPO2 : 82%

Data Subjektif :
1. Keluarga pasien mengatakan pasien memang tidak mampu mengunyah dan
menelan.
2. Keluarga pasien mengatakan sejak dipasang selang NGT pasien belum diberikan
susu
3. Keluarga pasien mengatakan tidak mengetahui cara pemberian makan melalui
selang NGT
 4. Pasien mengatakan agak sesak dan lemas.
5. Pasien mengatakan bagian tubuh sebelah kiri tidak bisa bergerak
6. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mampu berjalan ke kamar mandi

B. Diagnosa keperawatan
1. Pola Nafas Tidak Efektif
2. Gangguan Menelan
3. Gangguan Eliminasi Urine b.d Kelemahan otot pelvis
4. Gangguan Mobilitas Fisik b.d stroke

C. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Pola Nafas Pasien Observasi : Observasi :
Tidak menunjukan 1. Monitor Pola 1. Mengetahui pola
Efektif inspirasi dan Nafas nafas pasien
ekspirasi 2. Monitor Frekuensi (bradipnea,
membaik, dalam dan usaha nafas takipnea dll)
waktu 3x24 jam 3. Monitor bunyi 2. Mengetahui
dengan kriteria nafas tambahan upaya nafas
hasil : 4. Monitor sputum pasien
1. Dispnea 5. Monitor saturasi menggunakan
menurun oksigen otot bantu atau
2. Penggunaan Terapeutik : tidak
otot bantu 1. Posisikan semi 3. Mengetahui
pernafasan fowler/ fowler bunyi nafas
menurun 2. Atur interval tambahan
3. Frekuensi pemantauan 4. Sputum
napas respirasi sesuai menghambat
membaik kondisi pasien jalan nafas
4. Kedalaman 3. Dokumentasikan 5. Saturasi oksigen
napas hasil pemantauan yang rendah
membaik Edukasi : memicu
5. Ventilasi 1. Jelaskan tujuan hipoksemia
semenit dan prosedur Terapeutik :
membaik pemantauan 1. Posisi tersebut
6. Kapasitas 2. Informasikan memudahkan
vital hasil pemantauan pasien bernafas
membaik Kolaborasi : 2. Perubahan pola
Pemberian obat nafas pasien bisa
(bronkodilator) terjadi kapan saja
3. Sebagai
perbandingan
 pemantauan
sebelumnya
Edukasi :
1. Pasien dan
keluarga
memahami
pemantauan yang
dilakukan
2. Pasien dan
keluarga
mengetahui hasil
Kolaborasi :
Mengurangi keluhan
sesak pada pasien
2 Gangguan Pasien Pemberian makanan Observasi :
menelan menunjukan enteral 1. Posisi NGT sudah
kemampuan Observasi : benar di lambung
menelan 1. Periksa posisi 2. Rasa penuh, mual
meningkat, nasogastric tube dan muntah
dalam waktu (NGT) dengan menyebabkan
3x24 jam memeriksa residu makanan tidak
dengan kriteria lambung masuk ke lambung
hasil : 2. Monitor masa
1. Usaha penuh, mual, dan Terapeutik:
menelan muntah 1.Teknik bersih
meningkat untuk mencegah
2. Muntah Terapeutik : penyebaran
menurun 1. Gunakan teknik mikroorganisme
3. Produksi bersih dalam 2.Mempertahankan
saliva pemberian lokasi selang yang
membaik makanan via tepat
4. Penerimaan selang 3.Mencegah
makanan 2. Berikan tanda terjadinya aspirasi
membaik pada selang untuk 4.Selang tidak terisi
mempertahankan udara
lokasi yang tepat
3. Tinggikan kepala Edukasi :
tempat tidur 30-45 Keluarga dan pasien
derajat selama memahami langkah
pemberian makan pemberian makan
4. Irigasi selang menggunakan NGT
dengan 30 ml air
setiap 4-6 jam Kolaborasi :
selama pemberian Makanan yang
 makan dan setelah masuk sesuai
pemberian makan kebutuhan pasien
intermiten
Edukasi :
Jelaskan tujuan dan
prosedur kepada
pasien dan keluarga
pasien
Kolaborasi :
Kolaborasi
pemilihan jenis dan
jumlah makanan
enteral
3. Gangguan Pasien Observasi : Observasi
Eliminasi menunjukan 1. Monitor
1. Melihat kateter
Urine b.d eliminasi urine kepatenan
masih terfiksasi
kelemahan membaik, dalam kateter urine
dengan baik
otot pelvis waktu 3x24 jam 2. Monitor
2. ISK membuat
dengan kriteria integritas kulit
pasien tidak
hasil : pasien
nyaman
1. Sensasi 3. Monitor tanda
3. Obstruksi
berkemih dan gejala ISK
menjadi tanda
meningkat 4. Monitor
ada permasalahan
2. Desakan kebocoran
pada saluran
berkemih kateter, selang
perkemihan
menurun dan kantung
4. Urine yang bocor
3. Distensi urine
akan mengotori
kandung 5. Monitor output
bed dan
kemih cairan (jumlah
mengeluarkan
menurun dan
bau
4. Berkemih karakteristik)
5. Mengetahui
tidak tuntas Terapeutik :
keseimbangan
menurun 1. Melakukan
cairan antara
5. Volume perawatan
intake dan output
residu urine kateter urine,
urin pasien
menurun Gunakan teknik
6. Nokturia aseptik selama Terapeutik
menurun perawatan
7. Mengompol kateter urine 1. Mencegah
menurun 2. Pastikan selang terjadinya infeksi
8. Enuresis kateter dan pada saluran
menurun kantung urine kemih
9. Disuria terbebas dari 2. Urin tidak
menurun lipatan tertahan dan
lancar masuk ke
10. Anuria 3. Pastikan kantung urin bag
menurun urine diletakkan 3. Urin mengalir
11. Frekuensi di bawah lancar ke urin
BAK ketinggian bag, urin bag
membaik kandung kemih tidak kotor atau
12. Karakteristi dan tidak dilantai terlipat
k Urine 4. Lakukan 4. Mencegah
membaik perawatan terjadinya ISK
perineal 5. Mencegah
(perineal kolonisasi bakteri
hygiene) 6. Urin bag yang
minimal 1 kali tergantung tidak
sehari terlalu berat dan
5. Lakukan irigasi akan menarik
rutin dengan selang
cairan isotonis 7. Mencegah
untuk mencegah terjadinya infeksi
kolonisasi 8. Kateter urine
bakteri tidak digunakan
6. Kosongkan secara terus
kantung urine menerus
jika kantung 9. Menjaga
urine telah terisi kemananan dan
setengahnya kenyamanan
7. Ganti kateter dan pasien
kantung urine
secara rutin Edukasi
sesuai protokol Pasien yang
atau sesuai mengerti akan
indikasi memudahkan proses
8. Lepaskan kateter tindakan
urine sesuai
kebutuhan
9. Jaga privasi
selama
melakukan
tindakan
Edukasi :
Jelaskan tujuan,
manfaat, prosedur,
dan risiko sebelum
pemasangan kateter
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian obat
supositoria uretra,
jika perlu

D. Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Tanggal/Jam Tindakan Paraf
Keperawatan
2. Gangguan 23/11/21 1. Mengidentifikasi diet yang Syifa
menelan Pukul 14:00 dianjurkan Rahmawati
RS :
Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien hanya mendapat nutrisi susu
RO :
-
2. Monitor rasa mual dan muntah
RS :
Pasien mengatakan tidak mual dan
muntah
RO:
-

3. Menjelaskan tujuan dan edukasi

langkah prosedur pemberian makan
melalui NGT kepada pasien dan
keluarga
RS :
Keluarga mengatakan mengerti tujuan
dan langkah prosedur yang diberikan
RO:
Keluarga pasien dapat mengulangi
prosedur yang telah perawat jelaskan

4. Memberikan makanan melalui

enteral
RS :
-
RO :
Pasien terlihat menerima makanan
dengan baik
Tidak terdapat mual dan muntah
setelah diberikan makan
1. Pola nafas 23/11/21 1. Monitor pola nafas Syifa
tidak efektif Pukul 15:00 RS : Rahmawati
 Pasien mengatakan nafasnya agak
sesak
RO :
Pasien bernafas normal

2. Monitor frekuensi nafas dan upaya

nafas
RS :
Pasien mengatakan nafasnya agak
sesak
RO:
Frekuensi nafas 14x/menit
Pasien terlihat sedikit menggunakan
otot bantu nafas

3. Monitor saturasi oksigen

RS :
RO :
SPO2 pasien 82%

4. Memposisikan pasien semi fowler

RS :
Pasien mengatakan posisinya lebih
nyaman dan oksigennya terhirup
dengan baik
RO :
Pasien terlihat nyaman
3. Gangguan 23/11/21 1. Monitor eliminasi urine Syifa
Eliminasi Pukul 15:20 (Konsistensi dan warna) Rahmawati
Urine b.d RS :
kelemahan -
otot pelvis RO :
Konsistensi cair, warna kuning
keputihan

2. Monitor kepatenan selang kateter

RS : -
RO : Selang kateter terfiksasi dengan
baik
3. Monitor output cairan (jumlah dan
karakteristik)
RS :-
RO : Volume 300 cc, warna kuning
keputihan
D. Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
2. Gangguan 23/11/21 S (Subjektif): Syifa
menelan Pukul 14:00 Keluarga pasien mengatakan sudah Rahmawati
mengerti cara memberikan makan
melalui NGT
O (Objektif) :
Pasien tampak tenang, tidak menunjukan
rasa mual dan muntah.
Makanan masuk, selang NGT masih
terfiksasi dengan baik
A (Analisa) :
Masalah prosedur pemberian makan oleh
keluarga teratasi.
P (Planning) :
Lanjutkan intervensi, dan monitor
pemberian makan yang dilakukan
keluarga
1. Pola nafas 23/11/21 S (Subjektif): Syifa
tidak efektif Pukul 15:00 Pasien mengatakan dengan posisi yang Rahmawati
diatur merasa lebih nyaman dan dapat
menghirup oksigen dengan baik
O (Objektif) :
Pasien terlihat nyaman, SPO2 masih 82%
A (Analisa) :
Masalah belum teratasi
P (Planning) :
Lanjutkan intervensi, Monitor pola nafas,
frekuensi nafas, dan saturasi oksigen
pasien. Bila SPO2 normal dapat lepas
oksigen

4. Gangguan 23/11/21 S (Subjektif): Syifa

Eliminasi Pukul 15:20 Pasien tidak memiliki keluhan Rahmawati
Urine b.d O (Objektif) :
kelemahan
Selang kateter terfiksasi dengan baik
otot pelvis
A (Analisa) :
Masalah belum teratasi
P (Planning) :
Lanjutkan intervensi
 RESUME KASUS HARI 2
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Disusun Oleh :
Syifa Rahmawati

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH
BEKASI, 2021
 RESUME KASUS HARI KE-2

A. Deskripsi Resume Kasus (Analisa Data)

Pasien Ny. A berusia 56 tahun masih berada di ruang rawat inap catthleya dengan
keadaan umum compos mentis, sudah tidak merasakan sesak nafas dan lemas.
dengan menunjukan data objektif dan subjektif sebagai berikut :
Data Objektif :
1. Pasien masih terpasang NGT
2. Pasien masih menggunakan kateter untuk berkemih
3. Pasien sudah tidak menggunakan oksigen
4. Pasien tidak mampu melakukan pergerakan pada tubuh bagian kiri
5. Pasien tidak mampu berpindah tempat
6. Kekuatan otot pasien
3 0
3 0

7. Pasien lemah, tidak mampu mandi dan mengenakan pakaian sendiri.

8. Pasien terlihat kotor, pakaian pasien belum diganti sejak hari sebelumnya
9. Bed pasien terlihat berantakan.
10. Tanda tanda vital :
Tekanan darah : 150/102
Nadi : 72 x/menit
Suhu : 36,2
RR : 18x/menit
SPO2 : 90%

Data Subjektif :
1. Pasien mengatakan sudah tidak mengalami sesak
2. Pasien mengatakan sejak di rawat belum pernah mandi
3. Keluarga pasien mengatakan tidak bisa mengganti pakaian pasien karena
terhalang infus yang terpasang
4. Pasien mengatakan bagian tubuh sebelah kiri tidak bisa bergerak
5. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mampu berjalan ke kamar mandi
B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola Nafas Tidak Efektif
2. Gangguan Menelan
3. Gangguan Eliminasi Urine b.d Kelemahan otot pelvis
4. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Stroke
 5. Defisit Perawatan Diri b.d Gangguan mobilitas fisik

C. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawata Hasil
n
1 Pola Nafas Pasien menunjukan Observasi : Observasi :
Tidak inspirasi dan 1. Monitor Pola 1. Mengetahui
Efektif ekspirasi membaik, Nafas pola nafas
dalam waktu 3x24 2. Monitor pasien
jam dengan kriteria Frekuensi dan (bradipnea,
hasil : usaha nafas takipnea dll)
7. Dispnea 3. Monitor bunyi 2. Mengetahui
menurun nafas tambahan upaya nafas
8. Penggunaan otot 4. Monitor sputum pasien
bantu 5. Monitor saturasi menggunakan
pernafasan oksigen otot bantu atau
menurun Terapeutik : tidak
9. Frekuensi napas 1. Posisikan semi 3. Mengetahui
membaik fowler/ fowler bunyi nafas
10. Kedalaman 2. Atur interval tambahan
napas membaik pemantauan 4. Sputum
11. Ventilasi respirasi sesuai menghambat
semenit kondisi pasien jalan nafas
membaik 3. Dokumentasikan 5. Saturasi
12. Kapasitas vital hasil oksigen yang
membaik pemantauan rendah memicu
Edukasi : hipoksemia
1. Jelaskan tujuan Terapeutik :
dan prosedur 1. Posisi tersebut
pemantauan memudahkan
2. Informasikan pasien bernafas
hasil 2. Perubahan pola
pemantauan nafas pasien
Kolaborasi : bisa terjadi
Pemberian obat kapan saja
(bronkodilator) 3. Sebagai
perbandingan
pemantauan
sebelumnya
Edukasi :
1. Pasien dan
keluarga
memahami
 pemantauan
yang dilakukan
2. Pasien dan
keluarga
mengetahui
hasil
Kolaborasi :
Mengurangi
keluhan sesak pada
pasien
2 Gangguan Pasien menunjukan Pemberian makanan Observasi :
menelan kemampuan menelan enteral 3. Posisi NGT
meningkat, dalam Observasi : sudah benar di
waktu 3x24 jam 4. Periksa posisi lambung
dengan kriteria nasogastric tube 4. Rasa penuh,
hasil : (NGT) dengan mual dan muntah
5. Usaha menelan memeriksa menyebabkan
meningkat residu lambung makanan tidak
6. Muntah menurun 5. Monitor masa masuk ke
7. Produksi saliva penuh, mual, lambung
membaik dan muntah
8. Penerimaan Terapeutik:
makanan Terapeutik : 5.Teknik bersih
membaik 5. Gunakan teknik untuk mencegah
bersih dalam penyebaran
pemberian mikroorganisme
makanan via 6.Mempertahankan
selang lokasi selang
6. Berikan tanda yang tepat
pada selang untuk 7.Mencegah
mempertahankan terjadinya
lokasi yang tepat aspirasi
7. Tinggikan kepala 8.Selang tidak
tempat tidur 30- terisi udara
45 derajat selama
pemberian makan Edukasi :
8. Irigasi selang Keluarga dan
dengan 30 ml air pasien memahami
setiap 4-6 jam langkah pemberian
selama pemberian makan
makan dan setelah menggunakan
pemberian makan NGT
intermiten
Edukasi : Kolaborasi :
 Jelaskan tujuan dan Makanan yang
prosedur kepada masuk sesuai
pasien dan keluarga kebutuhan pasien
pasien
Kolaborasi :
Kolaborasi
pemilihan jenis dan
jumlah makanan
enteral
3 Gangguan Pasien menunjukan Observasi : Observasi
Eliminasi eliminasi urine 1. Monitor
1. Melihat kateter
Urine b.d membaik, dalam kepatenan kateter
masih terfiksasi
kelemahan waktu 3x24 jam urine
dengan baik
otot pelvis dengan kriteria 2. Monitor
2. ISK membuat
hasil : integritas kulit
pasien tidak
1. Sensasi pasien
nyaman
berkemih 3. Monitor
3. Obstruksi
meningkat tanda dan gejala
menjadi tanda
2. Desakan ISK
ada
berkemih 4. Monitor
permasalahan
menurun kebocoran kateter,
pada saluran
3. Distensi selang dan
perkemihan
kandung kemih kantung urine
4. Urine yang
menurun 5. Monitor
bocor akan
4. Berkemih tidak output cairan
mengotori bed
tuntas menurun (jumlah dan
dan
5. Volume residu karakteristik)
mengeluarkan
urine menurun Terapeutik :
bau
6. Nokturia 1. Melakukan
5. Mengetahui
menurun perawatan kateter
keseimbangan
7. Mengompol urine, Gunakan
cairan antara
menurun teknik aseptik
intake dan
8. Enuresis selama perawatan
output urin
menurun kateter urine
pasien
9. Disuria menurun 2. Pastikan selang
10. Anuria menurun kateter dan Terapeutik
11. Frekuensi BAK kantung urine
membaik terbebas dari 1. Mencegah
12. Karakteristik lipatan terjadinya
Urine membaik 3. Pastikan kantung infeksi pada
urine diletakkan saluran kemih
di bawah 2. Urin tidak
ketinggian tertahan dan
kandung kemih lancar masuk
 dan tidak dilantai ke urin bag
4. Lakukan 3. Urin mengalir
perawatan lancar ke urin
perineal (perineal bag, urin bag
hygiene) minimal tidak kotor atau
1 kali sehari terlipat
5. Lakukan irigasi 4. Mencegah
rutin dengan terjadinya ISK
cairan isotonis 5. Mencegah
untuk mencegah kolonisasi
kolonisasi bakteri bakteri
6. Kosongkan 6. Urin bag yang
kantung urine jika tergantung
kantung urine tidak terlalu
telah terisi berat dan akan
setengahnya menarik selang
7. Ganti kateter dan 7. Mencegah
kantung urine terjadinya
secara rutin sesuai infeksi
protokol atau 8. Kateter urine
sesuai indikasi tidak digunakan
8. Lepaskan kateter secara terus
urine sesuai menerus
kebutuhan 9. Menjaga
9. Jaga privasi kemananan dan
selama kenyamanan
melakukan pasien
tindakan
Edukasi
Edukasi :
Pasien yang
Jelaskan tujuan, mengerti akan
manfaat, prosedur, memudahkan
dan risiko sebelum proses tindakan
pemasangan kateter
Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian obat
supositoria uretra,
jika perlu
5 Defisit Pasien menunjukan Observasi : Observasi :
perawatan aktivitas perawatan Monitor kebersihan
Tubuh yang kotor
diri b.d diri, dalam waktu tubuh (rambut,
membuat pasien
gangguan 3x24 jam dengan
 mobilitas kriteria hasil : mulut, kulit) tidak nyaman
fisik 1. Kemampuan Terapeutik : Terapeutik :
mandi meningkat 1. Sediakan
1.Privasi pasien
2. Kemampuan lingkungan yang
terjaga
mengenakan aman dan
2.Pasien
pakaian nyaman
membutuhkan
meningkat 2. Berikan bantuan
total care tidak
3. Verbalisasi perawatan mandi
bisa mandi
keinginan 3. Membantu
sendiri
melakukan pasien
3.Pakaian yang
perawatan diri menggunakan
berantakan
meningkat pakaian
membuat pasien
4. Minat 4. Membersihkan
tidak nyaman
melakukan mulut pasien
4.Mencegah
perawatan diri 5. Posisikan semi
terjadinya
meningkat fowler saat
komplikasi
5. Mempertahankan melakukan
5.Pasien nyaman
kebersihan diri perawatan mulut
dan saat
meningkat
perawatan mulut
6. Mempertahankan Edukasi :
air tidak masuk
kebersihan mulut 1. Jelaskan manfaat
meningkat mandi dan
dampak tidak
mandi terhadap Edukasi :
kesehatan
2. Ajarkan keluarga 1.Pasien dan
cara memandikan keluarga
pasien mengerti
3. Ajarkan keluarga pentingnya
cara mengenakan mandi
pakaian pada 2.Keluarga
pasien terpasang mengerti jika
infus. ingin membantu
memandikan
pasien
3.Keluarga
mengerti cara
mengganti
pakaian pasien

D. Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Tanggal/Jam Tindakan Paraf

Keperawatan
5. Defisit 24/11/21 Syifa
perawatan Pukul 09:00 1. Monitor kebersihan tubuh pasien Rahmawati
diri b.d RS :
gangguan Pasien mengatakan belum mandi
mobilitas selama di rawat, dan keluarga belum
fisik tahu cara mengganti pakaian pasien
karena terpasang infus
RO:
Keadaan pasien kotor, kulit kering,
pakaian berantakan
Pukul 09:15 2. Memandikan pasien di tempat tidur
RS :
Pasien mengatakan tubuhnya lebih
bersih
RO:
Pasien terlihat nyaman dan lebih bersih

Pukul 09:45 3. Membantu pasien mengganti

pakaian
RS :
a. Pasien mengatakan lebih nyaman
setelah ganti pakaian
b. Keluarga mengatakan sudah
mengerti cara mengganti pakaian
pasien
RO:
Pasien terlihat lebih rapih

Pukul 10:00 4. Membersihkan mulut pasien

RS :
Pasien mengatakan mulutnya terasa
bersih
RO :
Mulut dan gigi pasien terlihat lebih
bersih

5. Edukasi keluarga cara perawatan

mandi, mengganti pakaian dan
perawatan mulut pasien
RS :
Keluarga mengatakan memahami
penjelasan perawat
RO :
 Keluarga mampu menyebutkan ulang
cara yang telah dijelaskan perawat

1. Pola nafas 24/11/21 1. Monitor pola nafas Syifa

tidak Pukul 10:30 RS : Rahmawati
efektif Pasien mengatakan sudah tidak sesak
RO :
Pasien bernafas normal

2. Monitor frekuensi nafas dan upaya

nafas
RS :
Pasien mengatakan nafasnya biasa saja
RO:
Frekuensi nafas 18x/menit

3. Monitor saturasi oksigen

RS :-
RO : SPO 2 90%

4. Pemberian obat inhalasi

RS :
Pasien sedikit tidak nyaman dengan
mask yang digunakan
RO :
Pasien menghirup obat dengan baik
3. Gangguan 24/11/21 1. Monitor eliminasi urine Syifa
Eliminasi Pukul 11:20 (Konsistensi, volume dan warna) Rahmawati
Urine b.d RS :
kelemahan -
otot pelvis RO :
Konsistensi cair, volume 600 cc, warna
kuning keputihan

2. Monitor kepatenan selang kateter

RS : -
RO : Selang kateter terfiksasi dengan
baik

3. Perawatan Kateter Urine

RS :
Pasien mengatakan nyaman dan merasa
tidak khawatir jika dibersihkan setiap
hari
 RO :
a. Kepatenan kateter urin baik
b. Tidak terdapat tanda dan gejala
kebocoran kateter
c. Urin bag baru terisi 600 cc
d. Tidak terdapat lipatan pada selang
dan urin bag
e. Urin bag tergantung di bawah
tempat tidur
f. Perineum tampak bersih setelah
dilakukan perineum hygiene
2. Ganggua 24/11/21 Monitor pemberian makan yang
n Pukul 12:20 dilakukan keluarga
menelan RS :
Pasien mengatakan tidak ada rasa mual
dan muntah
RO :
Pasien menerima makanan dengan baik

E. Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
Defisit 24/11/21 S (Subjektif): Syifa
perawatan Pukul 09:30 Pasien mengatakan dirinya nyaman dan Rahmawati
diri b.d bersih
gangguan
O (Objektif) :
mobilitas
fisik Pasien terlihat bersih
A (Analisa) :
Masalah teratasi
P (Planning) :
Pantau keluarga pasien untuk membantu
pasien melakukan perawatan diri

Pola nafas 24/11/21 S (Subjektif): Syifa

tidak efektif Pukul 10:00 Pasien mengatakan sudah tidak sesak Rahmawati
nafas
O (Objektif) :
Pasien terlihat nyaman, SPO2 masih 90%
A (Analisa) :
Masalah teratasi
 P (Planning) :
Monitor pola dan frekuensi nafas
Gangguan 24/11/21 S (Subjektif): Syifa
Eliminasi Pukul 11:20 Pasien mengatakan nyaman dan merasa Rahmawati
Urine b.d
kelemahan tidak khawatir jika kateternya
otot pelvis dibersihkan setiap hari

O (Objektif) :
Kateter masih terpasang
A (Analisa) :
Perawatan kateter masih berlanjut
P (Planning) :
Intervensi dilanjutkan

Gangguan 24/11/21 S (Subjektif):

menelan Pukul 12:20 a. Keluarga pasien mengatakan sudah
memahami cara pemberian makan
b. Pasien mengatakan tidak mual dan
muntah
O (Objektif) :
Pasien menerima makanan dengan baik
A (Analisa) :
Masalah teratasi
P (Planning) :
Intervensi diberhentikan
 RESUME KASUS HARI 3
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Disusun Oleh :
Syifa Rahmawati

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH
BEKASI, 2021
 RESUME KASUS 3

A. Deskripsi Resume Kasus (Analisa Data)

Ny. A masih berada di ruang catthleya dengan menunjukan data objektif dan
subjektif sebagai berikut :
Data Objektif :
1. Pasien masih terpasang NGT
2. Pasien masih menggunakan kateter untuk berkemih
3. Pasien tidak mampu melakukan pergerakan pada tubuh bagian kiri
4. Pasien tidak mampu berpindah tempat
5. Kekuatan Otot pasien
3 0
3 0

6. Tanda tanda vital :

Tekanan darah : 138/52
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36,1
RR : 20x/menit
SPO2 : 95%

Data Subjektif :
1. Pasien mengatakan bagian tubuh sebelah kiri tidak bisa bergerak
2. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mampu berjalan ke kamar mandi
3. Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dibantu untuk menggerakan
anggota tubuhnya yang tidak dapat digerakkan

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Eliminasi Urine b.d Kelemahan otot pelvis
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Stroke

C. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Gangguan Pasien Observasi : Observasi
Eliminasi menunjukan 1. Monitor
1. Melihat kateter
Urine b.d eliminasi urine kepatenan
masih terfiksasi
kelemahan membaik, dalam kateter urine
otot pelvis
waktu 3x24 jam 2. Monitor dengan baik
dengan kriteria integritas kulit 2. ISK membuat
hasil : pasien pasien tidak
1. Sensasi 3. Monitor tanda nyaman
berkemih dan gejala ISK 3. Obstruksi menjadi
meningkat 4. Monitor tanda ada
2. Desakan kebocoran permasalahan
berkemih kateter, selang pada saluran
menurun dan kantung perkemihan
3. Distensi urine 4. Urine yang bocor
kandung 5. Monitor akan mengotori
kemih output cairan bed dan
menurun (jumlah dan mengeluarkan bau
4. Berkemih karakteristik) 5. Mengetahui
tidak tuntas Terapeutik : keseimbangan
menurun 1. Melakukan cairan antara
5. Volume perawatan intake dan output
residu urine kateter urine, urin pasien
menurun Gunakan teknik
6. Nokturia aseptik selama Terapeutik
menurun perawatan 1. Mencegah
7. Mengompol kateter urine terjadinya infeksi
menurun 2. Pastikan selang pada saluran
8. Enuresis kateter dan kemih
menurun kantung urine 2. Urin tidak
9. Disuria terbebas dari tertahan dan
menurun lipatan lancar masuk ke
10. Anuria 3. Pastikan urin bag
menurun kantung urine 3. Urin mengalir
11. Frekuensi diletakkan di lancar ke urin
BAK bawah bag, urin bag
membaik ketinggian tidak kotor atau
12. Karakteristik kandung kemih terlipat
Urine dan tidak 4. Mencegah
membaik dilantai terjadinya ISK
4. Lakukan 5. Mencegah
perawatan kolonisasi bakteri
perineal 6. Urin bag yang
(perineal tergantung tidak
hygiene) terlalu berat dan
minimal 1 kali akan menarik
sehari selang
5. Lakukan irigasi 7. Mencegah
rutin dengan terjadinya infeksi
 cairan isotonis 8. Kateter urine
untuk tidak digunakan
mencegah secara terus
kolonisasi menerus
bakteri 9. Menjaga
6. Kosongkan kemananan dan
kantung urine kenyamanan
jika kantung pasien
urine telah
terisi Edukasi
setengahnya Pasien yang mengerti
7. Ganti kateter akan memudahkan
dan kantung proses tindakan
urine secara
rutin sesuai
protokol atau
sesuai indikasi
8. Lepaskan
kateter urine
sesuai
kebutuhan
9. Jaga privasi
selama
melakukan
tindakan
Edukasi :
Jelaskan tujuan,
manfaat, prosedur,
dan risiko sebelum
pemasangan
kateter
Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian obat
supositoria uretra,
jika perlu
2 Gangguan Pasien Observasi : Observasi :
Mobilitas menunjukan Identifikasi nyeri, Agar tidak terjadi
Fisik b.d kemampuan TTV, dan kondisi kejadian yang tidak
Stroke gerakan fisik umum pasien diinginkan
meningkat, dalam Terapeutik : Terapeutik :
waktu 3x24 jam Bantu lakukan 1. Memperttahankan
 dengan kriteria pergerakan tingkat
hasil : (Libatkan kemampuan
1. Pergerakan keluarga) penggerakan
ekstremitas Motivasi persendian pasien
meningkat melakukan ROM 2. Agar tubuh
2. Kekuatan otot aktif atau Pasif pasien tidak
meningkat Pengaturan posisi terasa kaku
3. Rentang gerak Berikan bantal 3. Pasien merasakan
meningkat yang tepat pada nyaman
(ROM) leher Edukasi :
4. Kaku sendi Edukasi : Pasien sudah siap jika
menurun Informasikan saat dilakukan perubahan
5. Gerakan akan dilakukan posisi
terbatas perubahan posisi
menurun Kolaborasi :
6. Kelemahan Pemberian
fisik menurun pramedikasi
sebelum mengubah
posisi, jika perlu.

D. Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Tanggal/Jam Tindakan Paraf
Keperawatan
1. Gangguan 25/11/21 Monitor eliminasi urine (Konsistensi, Syifa
Eliminasi Pukul 09:30 volume dan warna) Rahmawati
Urine b.d
Kelemahan RS : -
otot pelvis RO :
Konsistensi cair, Volume 500 cc, warna
kuning keputihan

2. Gangguan 25/11/21 1. Identifikasi nyeri, TTV dan kondisi Syifa

Mobilitas Pukul 10:30 umum pasien Rahmawati
Fisik b.d RS :
Stroke Pasien mengatakan tidak ada nyeri
RO :
Tekanan darah : 138/52 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36,1
RR : 20x/menit
Pasien Compos Mentis
Pukul 10:35 2. Melakukan pergerakan pada pasien
(Range of Motion) pasif dan aktif
dengan melibatkan keluarga
RS :
-
RO :
Ekstremitas pasien sedikit kaku saat
digerakkan
Pukul 10:45 3. Pengaturan Posisi (memberikan
bantal yang tepat pada leher pasien)
RS :
Pasien mengatakan nyaman pada
posisinya
RO :
Pasien terlihat menyukai posisinya
4. Pencegahan Jatuh (memasang
handrail tempat tidur)
RS :
-
RO :
Pasien merasa aman
E. Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan
Gangguan 25/11/21 S (Subjektif): Syifa
Eliminasi Pukul 09:30 - Rahmawati
Urine b.d O (Objektif) :
Kelemahan
Hasil monitor urine baik, tidak ada tanda
otot pelvis
abnormal
A (Analisa) :
Masalah teratasi
P (Planning) :
Lakukan intervensi selama pasien masih
terpasang kateter
Gangguan 25/11/21 S (Subjektif): Syifa
Mobilitas Pukul 10:45 Pasien mengatakan tubuhnya tidak Rahmawati
Fisik b.d begitu kaku, kecuali bagian kiri
Stroke
O (Objektif) :
Pasien belum bisa melakukan ROM
sendiri
A (Analisa) :
Masalah belum teratasi
P (Planning) :
Libatkan keluarga untuk melakukan
ROM setiap hari, terutama pada bagian
yang tidak dapat digerakan