Pasuruan, 13 JULI 2021

Kepada
Yth. Walikota Pasuruan
di-
Pasuruan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YENI SITI IRIANTI
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 31 Januari 1983 Usia: 38 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
Formasi yang dilamar : CPNS / PPPK Guru / PPPK Non Guru (pilih salah satu)
Jabatan yang dilamar : Terampil - Perawat
Kualifikasi Pendidikan : D-III Perawat
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Trajeng
Alamat sesuai KTP : Jl. KH Achmad Dahlan Kel. Pohjentrek 001/003
Nomor HP : 081 336002929

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Walikota Pasuruan untuk ditetapkan
menjadi CPNS / PPPK Guru / PPPK Non Guru di Lingkungan Pemerintah Kota Pasuruan, Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto terbaru berlatar belakang merah polos Ukuran 4x6 (memakai baju putih berkerah
bagi wanita yang berhijab memakai hijab warna hitam polos, foto muka tampak jelas tanpa
kacamata dan dilarang foto editan /hasil rekayasa /foto dipercantik) mengingat saat registrasi
pada pelaksanaan ujian tidak terbaca pada face recognition /pemindah wajah akan
menyebabkan kendala tidak dapat mengikuti ujian
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Scan Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi (Bisa
Asli/Fotocopy/Screenshoot dari Pangkalan data Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya (khusus tenaga kesehatan)
7. Sertifikat Pendukung (disebutkan sesuai dengan yang dipersyaratkan)
8. Surat keterangan disabilitas (khusus formasi disabilitas)
9. Bukti akreditasi perguruan tinggi terakreditasi A/unggul dan program studi terakreditasi
A/unggul pada saat kelulusan (khusus formasi cumlaude)
10. Surat Penyataan Bersedia tidak pindah kerja selama 10 tahun
11. Khusus untuk pelamar PPPK Non Guru menyertakan surat pertangungjawaban pengalaman
kerja minimal 3 tahun.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Ditandatan

gani
YENI SITI IRIANTI