ASUHAN KEBIDANAN PADA NY "A" DENGAN POST SECSIO

CAESARIA DENGAN NYERI LUKA BEKAS SAYATAN OPERASI DI

RSU BAHAGIA MAKASSAR

Nomor Register : 05xxxx

Tanggal Masuk : 27 November 2021 Pukul : 02.05 wita
Tanggal Operasi : 27 November 2021 Pukul : 20.35 wita
Tanggal Pengkajian: 28 November 2021 Pukul : 06.00 wita
Nama Pengkaji : Nurfadillah Daud

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Suami/Istri
Nama : Ny “A” / Tn “F”
Umur : 26 Tahun / 32 Tahun
Nikah : 1 kali lamanya ± 1 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S1 / S2
Pekerjaan : Honorer / PNS
Alamat : Karunrung Raya
B. Data Biologis
1. Keluhan Utama
Selasa 28 November jam wita, setelah 7 jam operasi Ibu
mengatakan nyeri luka pada bekas sayatan operasi, dengan
bentuk luka horisontal pada abdomen.
C. Riwayat Keluhan Utama
Keluhan ini mulai dirasakan sejak setelah operasi secsio
caesaria pada tanggal 28 November 2021. Lokasi Keluhan pada
abdomen bagian bawah bekas luka operasi secsio caesaria
dengan luka transversal yang ditutupi dengan perban pada perut.
D. Riwayat Kehamilan
1. Kehamilan pertama dan tidak pernah abortus
2. Hasil pemeriksaan palpasi teraba posisi kepala bayi berada di
bawah dan bokong/kaki berada di atas dan ibu mengalami
oligohidraminion.
E. Riwayat Persalinan
1. Ibu bersalin Sebtu 27 November 2021 Pukul 20.55 WITA.
Dengan Persalinan secsio caesaria ditolong oleh Dokter. Bayi
lahir pukul 21.15 Wita segera menangis, jenis kelamin
perempuan dengan Berat Bayi Lahir 2700 gram, Panjang
Badan : 47 cm, Lingkar Kepala :34 cm, Lingkar Dada : 32 cm.
2. kala I memanjang selama ± 12 jam kala 1 tanggal 27 November
2021 dengan his 2x10 (10-15 detik) dengan pemeriksaan
dalam (VT)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Porsio : Tebal
c. Presentase : kepala
d. Penurunan : Hodge II / 3/5
e. Ketuban : (+) Merembes
f. Pembukaan : 2 cm
g. Kesan panggul : normal
h. Pelepasan : Lendir dan darah
3. Kala II, Bayi lahir segera menangis, jenis kelamin perempuan
dengan Berat Bayi Lahir 2700 gram, Panjang Badan : 47 cm,
Lingkar Kepala : 34 cm, Lingkar Dada : 32 cm secara secsio
caesaria tanggal 27 November 2021 jam 21.15 wita.
4. Kala IV berlangsung selama 2 jam, keadaan umum ibu baik,
terdapat luka bekas operasi, kontraksi uterus baik, TFU 1 jari
dibawah pusat, jumlah perdarahan 100 cc. Keadaan ibu baik
dengan TTV dalam batas normal
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 b. Nadi : 80x/i

c. Suhu : 36,5oc
d. Pernapasan : 20x/i

F. Riwayat KB

Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB.

G. Riwayat Kesehatan
Ibu tidak pernah dirawat di rumah sakit, ibu tidak memiliki
penyakit menurun seperti Jantung, Hipertensi, Diabetes Mellitus,
dan Asma. Ibu juga tidak memiliki penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis, dan HIV/AIDS. Dalam keluarga ibu juga tidak ada yang
menderita penyakit tersebut. Ibu tidak memiliki riwayat alergi
makanan, minuman, dan obat-obatan.
H. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
Ibu belum pernah makan dan minum sampai saat pengkajian.
ibu dianjurkan puasa makan dan minum 6-8 jam post sectio
caesaria.
2. Eliminasi
Frekuensi BAK ± 500cc dengan kateter tetap, warna kuning
pekat, ibu belum pernah BAB sampai saat pengkajian.
3. Personal Hygiene
Ibu belum mandi setelah sectio caesaria, hanya di waslap, Ibu
telah mengganti popoknya.
Ibu istirahat setelah operasi sectio caesaria selesai yaitu pada
jam 21.45 WITA. Kebutuhan istirahat dan tidur ibu menjadi tidak
teratur dan tidak dapat beristirahat dengan tenang karena nyeri
perut yang dirasakan.
4. Mobilisasi dini
Ibu masih takut melakukan pergerakan seperti miring kanan,
miring kiri selama 6-8 jam postpartum.
I. Riwayat Psikososial, Ekonomi dan Spiritual
Ibu dan suami bersyukur dan bahagia atas kelahiran anak
pertamanya. Pola interaksi ibu dan keluarga serta orang lain baik.
Penghasilan suami cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
1. Kesadaran komposmentis, Keadaan umum ibu baik.
a. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5°C
Pernapasan : 20x/menit
b. Kepala : Kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, wajah tidak
pucat tapi ibu meringis jika bergerak, konyungtiva merah
muda, sclera putih. Telinga dengan pendengaran yang baik,
dengan penciuman yang normal.
c. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe
dan vena jungularis
d. Payudara : Simetris kiri dan kanan, hyperpigmentasi areola,
Puting susu menonjol dan putting susu bersih, belum ada
pengeluaran kolostrum, dan tidak ada retraksi.
e. Abdomen : Terdapat luka bekas operasi yang ditutupi oleh
perban kering, kandung kemih kosong.
f. Genetalia : Pengeluaran lochea rubra dan terpasang
cateter tetap.
g. Ekstremitas : Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan
varises.
J. Pemeriksaan laboratorium
1. Hemoglobin : 11,8 gr/dl %
2. HbsAg : non reaktif
3. Antigen : sars covid Negatif
 4. Anti HIV : non reaktif

Langkah II. Identifikasi diagnosa / masalah aktual

Diagnosa: Post partum sectio caesaria hari pertama dengan nyeri luka
sayatan bekas operasi.
1. Data subjektif
Keluhan mulai dirasakan pagi hari pada jam 07.00 setelah
operasi secsio caesaria pada tanggal 23 November 2021 jam 21.50
wita. Ibu mengatakan nyeri luka pada bekas sayatan operasi,
dengan bentuk luka transversal pada abdomen.
2. Data Objektif :
a. Lokasi Keluhan pada abdomen bagian bawah bekas luka
operasi secsio caesaria dengan luka transversal yang ditutupi
dengan perban pada perut.
b. Keadaan umum ibu baik sadar dengan kesadaran
komposmentis. Mengobservasi TTV ibu pukul 12.00 wita.
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/i

Suhu : 36,5oc
Pernapasan : 20x/i
c. TFU 1 jari di bawah pusat
d. Pengeluaran lochea rubra
3. Analisa Data :
Hasil analisa data yaitu pengkajian dilakukan tanggal 28
November 2021 pukul 06.00 wita, artinya pada saat dilakukan
pengkajian ibu berada pada post partum hari pertama. Dari hasil
analisa menyatakan bahwa ibu dalam keadaan umum baik,
kesadaran komposmentis serta tanda-tanda vital dalam batas
normal dengan hasil Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 80x/I,

Suhu 36,5oc, Pernapasan 20x/I, kemudian hasil pemeriksaan TFU

 (Tinggi Fundus Uteri) ibu 1 jari dibawah pusat juga termasuk
keadaan yang normal karena setelah plasenta lahir tinggi fundus
uteri 1 jari bawah pusat dan akan terus berkurang satu jari setiap
hari. Kemudian pengeluaran lochea rubra atau darah segar selama
1-3 hari pasca persalinan. Namun ibu mengeluh nyeri akibat luka
sayatan pada dinding uterus bekas operasi secsio caesaria pada
saat persalinan tanggal 27 November 2021 pada pukul 20:55 Wita,
keluhan ini mulai dirasakan sejak 7 jam setelah operasi . Dengan
itu ibu di diagnosa dengan post secsio caesaria hari pertama
dengan keluhan nyeri luka bekas sayatan operasi.

Langkah III. Identifikasi diagnosa / masalah potensial

Diagnosa Potensial : Antisipasi terjadinya infeksi Genetalia.
1. Data Subjektif :
Sejak ±8 jam setelah operasi ibu merasa tidak nyaman karena
pembalut belum diganti sejak setelah sectio caesarea.
2. Data Objektif :
a. Pembalut ibu tampak penuh, terlihat pengeluaran lochea rubra
yang berbau amis.
b. Tampak terpasang cateter tetap pada genetalia sejak tanggal
27 November 2021 pukul 21:10 wita.
3. Analisis dan interpretasi data :
Pembalut yang terlalu lama dipakai menjadi media yang baik untuk
berkembang biaknya bakteri. Pembalut juga bisa menyebabkan
timbulnya infeksi bakteri dari darah yang sifatnya basa akibatnya
semua bakteri semakin bertambah dan berkembang biak dan dapat
terjadi infeksi.

Langkah IV. Tindakan segera berdasarkan intruksi dokter

Tanggal 27 November 2021, Pukul 20.15 WITA

Penatalaksanaan Intruksi dokter pemberian obat:
1. Penatalaksanaan Intruksi dokter dalam pemasangan cairan infuse
ringer laktat (RL) sebanyak 28 tetes/menit oleh bidan pukul 20.15
wita. Pemasangan cairan infuse Ringer laktat ini bertujuan sebagai
pengganti cairan eletkrolik yang hilang dalam tubuh.
2. Penatalaksanaan Intruksi dokter dalam Pemasangan cateter tetap
pukul 21:30 WITA oleh bidan. Tindakan yang bertujuan untuk
membantu mengosongkan kandung kemih pada pasien yang tidak
mampu buang air kecil sendiri dengan normal.
3. Penatalaksanaan Intruksi dokter dalam Pemberian obat ceftriaxone
pukul 00.45 WITA dengan cara injeksi bolus dengan dosis 1 gr
yang dilarutkan dengan aquades sebanyak 10 cc dengan tujuan
untuk membunuh bakteri dan mencegah infeksi pada luka operasi.
4. Penatalaksanaan Intruksi dokter dalam Pemberian obat ketorolac
dengan cara injeksi bolus sebanyak 6 cc (30 mg) dengan tujuan
untuk meredahkan nyeri dan peradangan pada pukul 00.45 WITA.
5. Penatalaksanaan Intruksi dokter dalam Pemberian obat Ranitidin
dengan cara injeksi bolus sebayak 1 ampul 10 cc (50 mg). Dengan
tujuan dilakukan untuk mengurangi produksi asam lambung agar
dapat mengurangi rasa nyeri ulu hati akibat tukak lambung pada
pukul 00.45 WITA.

Langkah V. Rencana tindakan

Tanggal 28 November 2021 pukul 06.00 WITA
A. Tujuan :
1. Melakukan tindakan asuhan agar luka sayatan bekas operasi
cepat sembuh.
B. Kriteria :
1. Keadaan umum ibu baik, ditandai dengan tanda-tanda vital
dalam batas normal,
Tekanan darah : sistol 90-130 mmHg diastol 60-90 mmHg,
 Nadi : 60-100 kali/menit,
Pernapasan : 16-24 kali/menit dan
Suhu : 36,5-37,5°C.
2. Ibu tidak mengeluh nyeri bekas operasi dan luka cepat kering.
C. Intervensi
Tanggal 28 November 2021 pukul 12 : 00 Wita
1. Beritahu keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu masih dalam
keadaan yang normal
Rasional : agar keluarga mengerti akan keadaan pasien.
2. Observasi Tanda-Tanda Vital.
Rasional : Untuk mengethui keadaan umum ibu dan Tanda-
tanda vital adalah salah satu indikator untuk menentukan
keadaan umum ibu.
3. Observasi TFU, kontraksi dan pengeluaran lochea
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum ibu dan
memudahkan mengambil tindakan selanjutnya
4. pemberian obat pada pukul 08.45 wita : Ranitidine dengan cara
injeksi bolus sebayak 1 ampul 10 cc (50 mg)., dan Ketorolax
sebanyak 1 ampul dengan cara injeksi bolus sebanyak 6 cc (30
mg) serta pemberian melalui injeksi bolus dan Pemberian obat
ceftriaxone dengan cara injeksi bolus dengan dosis 1 gr yang
dilarutkan dengan aquades sebanyak 10 cc. Injeksi dilakukan
tiap 8 jam dan 12 jam.
Rasional: Ranitidine untuk menurunkan asam lambung, dan
ketorolax merupakan analgetik dan ceftriaxone dengan tujuan
untuk membunuh bakteri dan mencegah infeksi pada luka
operasi.
5. Anjurkan tehnik relaksasi jika timbul rasa nyeri
Rasional : tehnik relaksasi merupakan salah satu upaya untuk
menghilangkan perhatian pasien terhadap nyeri yang dirasakan
dan meningkatkan suplei oksigen yang masuk kedalam tubuh
 diteruskan ke otak yang akan mengurangi rangsangan nyeri
yang timbul.
6. Anjurkan mobilisasi dini
Rasional : melancarkan peredaran darah sehinggah
mempercepat penyembuhan luka
7. Ajarkan ibu cara menyusui yang benar dan jelaskan pentingnya
ASI (Colustrum) dan ASI Ekslusif
Rasional : dengan menyusui bayinya sesering mungking dapat
merangsang hormone prolaktin dan oksitosin untuk
memproduksi dan mengerluarkan ASI dan mempercepat
terjadinya involusio uteri dan perdarahan.
8. Anjurkan untuk menjaga personal hygine dan menganti pembalut
sesering mungkin
Rasional : Pembalut yang terlalu lama dipakai menjadi indikator
untuk terkena infeksi. pembalut bisa menyebabkan timbulnya
bau dan infeksi bakteri dari darah Karena semua bakteri tambah
dan berkembang biak pada media yang basah dan udara yang
lembab.
9. Observasi pengeluaran urine
Rasionalnya : untuk mengetahui keseimbangan cairan dalam
tubuh ibu, sebab kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa
nyeri dan rasa tidak nyaman pada ibu

Langkah VI. Implementasi

Tanggal 29 November 2021 pukul 06.00 WITA

1. Memberitahu keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu masih dalam

keadaan normal

2. Mengobservasi Tanda-tanda vital Hasil : Tanda-tanda Vital :

a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg

 b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,7°C

d. Pernapasan : 20x/menit

3. Mengobservasi TFU, kontraksi dan pengeluaran lochea.

4. Melanjutkan pemberian obat pada pukul 08.45 : Ranitidine setiap 8

jam dengan cara injeksi bolus sebayak 1 ampul 10 cc (50 mg)., dan
Ketorolax sebanyak dengan cara injeksi bolus setiap 8 jam
sebanyak 6 cc (30 mg) serta pemberian melalui injeksi bolus. Dan
pemberian obat ceftriaxone pada 12.45 wita, sebanyak 1 gr, setiap
12 jam, dengan cara injeksi bolus.

5. Menganjurkan tehnik relaksasi jika timbul rasa nyeri.

6. Menganjurkan mobilisasi dini.

7. Mengajari ibu cara menyusui yang benar dan menjelaskan

pentingnya ASI (colustrum) dan ASI ekslusif

8. Mengajurkan untuk menjaga personal hygine dan menganti

pembalut sesering mungkin.

9. Mengobservasi pengeluaran urine

Langkah VII. Evaluasi

Tanggal 24 November 2021 pukul 06.00 WITA

1. Keadaan umum ibu baik, ditandai dengan : Tanda-tanda Vital

a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,7°C
 d. Pernapasan : 20x/menit

2. Lochea rubra berwarna merah segar.

3. Kontraksi uterus baik.

4. Nyeri luka bekas sayatan operasi berkurang

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY "A"
DENGAN POST SECSIO CAESARIA DENGAN
NYERI LUKA BEKAS SAYATAN OPERASI
DI RSU BAHAGIA MAKASSAR

Identitas Suami/Istri
Nama : Ny “A” / Tn “F”
Umur : 26 Tahun / 32 Tahun
Nikah : 1 kali lamanya ± 1 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S1 / S2
Pekerjaan : Honorer / PNS
Alamat : Karunrung Raya

Data subjektif (S)

Keluhan mulai dirasakan 7 jam setelah operasi secsio caesaria

pada tanggal 27 November 2021 jam 21:45 wita. Ibu mengatakan nyeri
luka pada bekas sayatan operasi, dengan bentuk luka transversal pada
abdomen.

Data Objektif (O)

Lokasi Keluhan pada abdomen bagian bawah bekas luka operasi

secsio caesaria dengan luka transversal yang ditutupi dengan perban
pada perut, Keadaan umum ibu baik sadar dengan kesadaran
komposmentis.

Mengobservasi TTV ibu pukul 06:20 wita.

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80x/i
 Suhu : 36,5oc

Pernapasan : 20x/i

TFU 1 jari di bawah pusat dan Pengeluaran lochea rubra

Assesment (A)

Post partum secsio caesaria hari pertama dengan nyeri luka

sayatan bekas operasi.

Planning (P)

1. Memberitahu keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu masih dalam

keadaan normal

2. Mengobservasi Tanda-tanda vital

Hasil : Tanda-tanda Vital : Keadaan umum baik, kesadaran

kompomentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,7°C

Pernapasan : 20x/menit

3. Mengobservasi TFU,kontraksi dan pengeluaran lochea.

4. Melanjutkan pemberian obat pada pukul 08.45 : Ranitidine dengan

cara injeksi bolus sebayak 1 ampul 10 cc (50 mg)., dan Ketorolax
sebanyak dengan cara injeksi bolus sebanyak 6 cc (30 mg). Dan
puku 12.45 ceftriaxone melalui injeksi bolus dengan dosis 19 gr

5. Menganjurkan tehnik relaksasi jika timbul rasa nyeri.

6. Menganjurkan mobilisasi dini.

7. Mengajari ibu cara menyusui yang benar dan

menjelaskan pentingnya ASI (colustrum) dan ASI ekslusif

8. Mengajurkan untuk menjaga personal hygine dan menganti

pembalut sesering mungkin..

9. Mengobservasi pengeluaran urine sebanyak 550 cc