UNIVERSITAS ATMA JAYA

YOGYAKARTA
QUALITY SYSTEM RECORD

Surat Pernyataan Penulisan Ijazah

029-QSR/KAA-AKA-UAJY/20-IX2018 Revisi 00 Halaman 1 dari 2

SURAT PERNYATAAN PENULISAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ...........................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................
NPM : ...........................................................
Fakultas : ...........................................................
Prodi/Program : ...........................................................
No.Telp/HP/WA : ...........................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa penulisan nama, tempat dan tanggal lahir
di ijazah S1/S2 saya disesuaikan dengan (*) : ........................................(lihat catatan di
bawah)

yaitu :
nama :...........................................................................................
tempat dan tanggal lahir :...........................................................................................

Yogyakarta, ...............................
Yang membuat Pernyataan

Meterai 10.000

.............................................

(*)Diisi dengan Ijazah SMA/Ijazah SMK/Ijazah sebelumnya atau Akte kelahiran

Catatan: QSR ini dikendalikan UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA dan TIDAK DIPERKENANKAN digandakan tanpa
seijin Management Representative Universitas Atma Jaya Yogyakarta
 UNIVERSITAS ATMA JAYA
YOGYAKARTA
QUALITY SYSTEM RECORD

Surat Pernyataan Penulisan Ijazah

029-QSR/KAA-AKA-UAJY/20-IX2018 Revisi 00 Halaman 2 dari 2

Catatan: QSR ini dikendalikan UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA dan TIDAK DIPERKENANKAN digandakan tanpa
seijin Management Representative Universitas Atma Jaya Yogyakarta