PERATURAN PERTANDINGAN KHUSUS

Gala siswa sampang

Tahun 2022

Support by :
 PERATURAN PERTANDINGAN KHUSUS
Gala siswa sampang ( GSs)
TAHUN 2022

 JENIS TOURNAMENT
Gala siswa sampang ( Usia Muda U -15)

 PERSYARATAN PESERTA
A. Pemain, Pelatih dan Ofisial
Pemain Gala siswa sampang Usia Muda U-15 tahun adalah siswa SMP / MTs yang ber Usia 15 Tahun
yang akan berlaga di gala siswa dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Usia pemain Sepakbola Gala Siswa Usia Muda U-15 tahun adalah maksimal kelahiran TAHUN
2006 Yang berdomisili di Kabupaten Sampang dan bersekolah di SMP Negeri atau swasta Yang
mendapat undangan mengikuti laga Gala siswa sampang
2. Skrining dilakukan pada tanggal 17-22 Januari 2022 mulai pukul 08.00 Wib sampai selesai.
Bertempat di tempat yang sudah ditentukan oleh panitia, dengan ketentuan sebagai berikut:
2.1. Semua pemain tim peserta wajib mengikuti skrining sesuai jadwal yang ditetapkan oleh Panitia
Penyelenggara
2.2. Semua pemain tim peserta wajib membawa semua persyaratan bukti asli berupa Akte , Ijazah
Pendidikan/Raport (NISN), KK (Kartu Keluarga)dan masuk dalam dapodik siswa SMP
Negeri, Apabila persyaratan pemian tidak lengkap maka pemain tersebut secara otoomatis tidak
bisa mengikuti pertandingan Gala siswa sampang Usia Muda U-15 tahun.
2.3. Daftar Nama Pemain (Form DNP-U.15 tahun/2022) serta pasfoto warna terbaru 3 x 4 sebanyak
3 (lima) lembar.
2.4 Mendapat Persetujuan dan dukungan dari orang tua Siswa dalam mengikuti pertandingan di
buktikan dengan surat pernyataan orang tua siswa
2.5. Keabsahan skrining pemain tim peserta dibuktikan dengan berita acara yang ditandatangani
Panitia Skrining (Form BASP-U.15 tahun/2022)
3. Tim Peserta Gala siswa sampang adalah sekolah SMP Negeri 1 yang mendapat Undangan oleh
Panitia di Setiap Kecamatan se Kabapaten Sampang yang berjumlah 14 Tim di tambah 2
sekolah di Kecamatan Sampang yakni SMP N 2 Dan SMP N 5
4. Kuota pemain, pelatih dan Ofisial dalam 1 (satu) tim sebanyak 22 (dua puluh dua ) orang, dengan
rincian :
4.1 Jumlah pemain yang didaftarkan kepada Panitia Penyelenggara berdasarkan Daftar Nama
Pemain (Form DNP-U.15 tahun/2022) sebanyak 20 (Dua Puluh ) orang, yang disahkan pada
saat pertemuan teknik sesuai hasil skrining.
4.2 Semua pemain tim peserta yang sudah lolos skrining dan disahkan pada pertemuan teknik akan
mendapatkan tanda pengenal (ID Card) sebagai Pemain sah yang boleh mengikuti Gala siswa
sampangUsia Muda U-15 tahun.
4.3 Setiap ofisial tim peserta (paling banyak 2 orang) akan mendapatkan tanda pengenal (ID Card).
4.4 Setiap tanda pengenal (ID Card) yang sah dilengkapi dengan foto yang bersangkutan dan stempel
Panitia Penyelenggara.
4.5 Jumlah pemain yang didaftarkan oleh masing-masing tim peserta kepada Pengawas Pertandingan
berdasarkan Daftar Susunan Pemain (Form DSP-U.15tahun/2022) sebanyak 18 (delapan
belas) orang di setiap pertandingan.
4.6 Jumlah ofisial maksimal sebanyak 2 (dua) orang
B. Kelengkapan Tim Peserta
1. Setiap tim diwajibkan membawa kelengkapan tim (sepatu pemain, pelindung kaki), serta
kelengkapan pertandingan lainnya;
2. Mempersiapkan kostim (kaos, celana dan kaos kaki) pemain dan penjaga gawang minimal sebanyak
2 (dua) set dengan warna berbeda.
3. Kaos tim harus bernomor punggung (dari 1 s/d 99) dan selama pertandingan berlangsung nomor
pungung tidak boleh berganti-ganti.
 C. Kostim sebagai tim tuan rumah (A) dan tim tamu (B) harus memiliki warna yang berbeda, apabila
kaos tim sama maka tim tamu harus bersedia menggunakan kaos/rompi yang disediakan oleh panitia.

D. Pernyataan Ikut Serta

1. Pernyataan ikut serta sebagai Tim Peserta dianggap sah apabila tim yang bersangkutan mengirimkan
Tanda Keikutsertaan berupa Daftar Pemain (Form DP-U.15 tahun/2022) yang ditanda tangani oleh
Manajer
2. Tim dan stempel lembaga/organisasi.
3. Pernyataan keikutsertaan sebagai tim peserta paling lambat pada saat teknikal meeting.
4. Kepada pemain tim peserta disamping dilakukan skrining umum sewaktu-waktu akan dilakukan
skrining khusus apabila ada proes atas persyaratan yang dimiliki pemain secara acak (random), dan
apabila terbukti melanggar ketentuan berlaku akan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Khusus
Pertandingan, dan dinyatakan sebagai pemain tidak sah.
5. Tim yang terbukti melakukan pelanggaran peraturan yang ditetapkan Panitia Penyelenggara akan
didiskualifikasi Oleh Panitia
6. Pemain tim peserta yang terbukti dalam skrining khusus memalsukan identitas dan bila timnya
keluar sebagai pemenang, maka kemenangannya dihapus serta piala, medali, sertifikat dan hadiah
dikembalikan kepada Panitia Penyelenggara.
7. Pemain tim peserta yang terbukti dalam skrining khusus memalsukan identitas dan tidak keluar
sebagai pemenang, maka pemain dan tim tersebut akan disampaikan pernyataan Tidak Puas Panitia
Penyelenggara dan dipublikasikan di Mass Media.
8. Tim yang melakukan kerusuhan/keonaran baik ithu pemain, official, maupun supporter makan
langsung didiskulifikasi.

 WAKTU, TEMPAT DAN SISTEM PERTANDINGAN

B. Waktu dan Tempat Penyelenggaraan
Persiapan dan pelaksanaan pertandingan Gala siswa sampangUsia Muda U-15 adalah sebagai
berikut :
1. Pertemuan teknik akan dilaksanakan pada :
a. Tanggal : 15 Januari 2022
b. Tempat : Di tentukan Panitia ( opsi di datangi ke sekolah)
2. Skrining akan dilaksanakan pada :
a. Tanggal : 17- 22 Januari 2022
b. Tempat : Di tentukan Panitia
3. Pertandingan akan dilaksanaan pada :
a. Tanggal : 30 Januari s/ d Selesai 2022
b. Lapangan : Wijaya Kusuma
c. Jadwal pertandingan sesuai dengan yang dilaksanakan saat pertemuan teknik sebagai bagian
yang tidak terpisahkan dari Peraturan Khusus Pertandingan ini.
C. Sistem Pertandingan
1. Sistem pertandingan Setengah Kompetisi dengan dibagi 4 pol sesuai jumlah peserta yang ikut
a. Apabila jumlah peserta memenuhi 4 pol maka penentuan untuk melanjutkan ke babak
berikutnya di ambil juara grup dan Runner Up di Fase Berikutnya akan yakni 8 besar di lakukan
sistem Gugur dengan Ketentuan

Juara Grub A Vs Runner Up Grub C

Juara Grub C Vs Runner Up Grub A
Juara Grub B Vs Runner Up Grub D
Juara Grub D Vs Runner Up Grup B

Semifinal Pertama
Pemenang Antara
Juara Grub A Vs Runner Up Grub C
Juara Grub C Vs Runner Up Grub A
Semifinal Kedua
 Pemenang Antara
Juara Grub B Vs Runner Up Grub D
Juara Grub D Vs Runner Up Grup B

2. Ketentuan point
a. Apabila tim Menang di setiap pertandiangan mendapat poin 3
b. Apabila draw mendapat poin 1
c. Apabila kalah poin 0
3. Ketentuan Peringkat per tim sesuai ketentuan yang berlaku dalam peratuan PSSI

4. Undian Klub dilakukan di TM dan tidak boleh digangu gugat.

5. Peserta yang tidak mengirimkan utusan (Manajer tim) pada undian dan pertemuan teknik, maka
wajib mematuhi semua kuputusan yang ditetapkan pada saat undian dan pertemuan teknik.
6. Keputusan/kesepakatan pertemuan teknik bersifat mutlak, dan tidak dapat diganggu gugat.
7. Apabila tim yang dipanggil 3x dalam waktu jeda 10 menit maka tim tersebut dianggap
mengundurkan diri.
8. Skema pertandingan terlampir sebagai bagian yang tidak bisa terpisahkan dari Peraturan Khusus
Pertandingan ..
9. Tim yang kalah di semi final di bertanding kembali untuk memperebutkan juara III
10. Durasi pertandingan 2 x 30 menit dengan waktu jeda 5 menit dan apabila terjadi draw diwaktu
normal maka akan dilakukan tendangan finalti sebanyak 5 orang penendang. Apabila tetap sama
maka akan dilakukan tos koin oleh sang pengadil.
11. Peraturan Khusus Pertandingan Gala siswa sampang Usia Muda U-15 tahun, mengacu kepada
Peraturan Umum Pertandingan yang diterbitkan oleh PSSI.
12. Pertandingan dipimpin oleh perangkat pertandingan sesuai dengan ketentuan PSSI.
13. Keputusan wasit mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
14. Tim yang terbukti melanggar Peraturan Khusus Pertandingan yang ditetapkan Panitia
Penyelenggara didiskualifikasi,
15. Jadwal pertandingan ditetapkan pada waktu pertemuan teknik sesuai hasil undian.
D. Penggantian Pemain
1. Selama pertandingan berlangsung diperkenankan melakukan penggantian pemain maksimal 7
(Tujuh ) orang, diambil dari antara pemain cadangan yang tercantum dalam Form DSP-U.15
tahun/2022
2. Jika Penjaga Gawang atau Pemain lainnya akan diganti dengan Pemain Cadangan, ketentuan
berikut harus dipenuhi :
2.1. Wasit harus diberitahu tentang penggantian tersebut, sebelum penggantian dilakukan.
2.2. Pemain pengganti tidak boleh memasuki lapangan permainan, sebelum pemain yang diganti
meninggalkan lapangan permainan.
2.3. Harus memasuki lapangan permainan pada saat permainan berhenti dari ujung garis tengah
lapangan permainan, setelah menerima isyarat dari Wasit.
3. Jika karena sesuatu sebab Penjaga Gawang diusir dari lapangan permainan oleh Wasit, sedangkan
penggantian 7 (tujuh) pemain sudah dilakukan, maka posisinya dapat digantikan oleh pemain
lapangan lainnya dengan seijin Wasit dan sepengetahuan Pengawas Pertandingan.
E. Pertandingan Yang Tidak Terlaksana/Force Majeur
1. Jika suatu pertandingan tidak dapat dilaksanakan sama sekali, karena sesuatu sebab yang tidak
dapat dihindarkan (force majeur), misalnya karena faktor keamanan, cuaca buruk, gangguan
penonton/ gangguan lampu penerangan stadion dan lain-lain, maka pertandingan tersebut harus
dimainkan pada esok pagi hari/hari kedua :
1.1. Jika pada keesokan harinya pertandingan tersebut tidak dapat dilangsungkan, maka
pertandingan tersebut diserahkan kepada Panitia Penyelenggara untuk ditetapkan waktu
penyelenggaraan.
 2. Kerusuhan akibat perilaku penonton tidak dapat dikategorikan sebagai force majeur dan tim yang
sporternya melakukan kerusuhan akan didiskualifikasi. Terkecuali sama sama membuat rusuh di
anggap force majeur
3. Jika karena gangguan lampu penerangan Stadion, atau lapangan tergenang air karena hujan lebat
sehingga Stadion / lapangan pertandingan tidak dapat dipergunakan, maka Wasit dapat menutuskan
:
1.2. Jam dimulainya pertandingan dapat ditunda untuk 15 (lima belas) menit pertama, jika masih
belum memenuhi syarat dapat ditunda untuk 15 (lima belas) menit kedua.
4. Jika pertandingan yang sedang berlangsung dihentikan sementara oleh Wasit dilanjutkan esok pagi
hari, untuk sisa waktu permainan yang belum dimainkan maka pertandingan tersebut dilanjutkan
dengan ketentuan sebagai berikut :
4.1. Tetap menggunakan pemain yang sama sampai pada saat pertandingan itu dihentikan
sementara oleh Wasit (sama jumlah dan pribadinya).
4.2. Hasil sementara pertandingan (skor) seperti yang telah dihasilkan oleh Kedua Tim peserta
pada saat pertandingan dihentikan sementara oleh Wasit.
4.3. Susunan Wasit, Asisten Wasit dan Wasit Cadangan serta Pengawas Pertandingan yang sama.
4.4. Lapangan/Stadion yang sama atau Lapangan/Stadion lain yang disepakati oleh Kedua Tim
peserta yang terkait.
5. Pertandingan yang terhenti oleh suatu sebab yang tidak dapat dihindarkan force majeur seperti
lapangan tergenang air, cuaca buruk, gangguan lampu penerangan Stadion, gangguan penonton dan
atau gangguan keamanan, sedangkan waktu pertandingan masih tersisa 10 (sepuluh) menit atau
kurang dari pada itu, maka pertandingan Invitasi hari itu dapat dinyatakan Wasit selesai dan tidak
perlu dilanjutkan.
6. Jika suatu pertandingan sedang berlangsung dan terpaksa dihentikan sementara oleh Wasit karena
suatu sebab yang tidak dapat dihindarkan (force majeur) dan tidak mungkin dapat dilanjutkan pada
keesokan harinya, maka pertandingan lanjutan tersebut akan ditetapkan oleh Panitia Penyelenggara
Pertandingan sesuai dengan tingkat kewenangannya.
7. Peserta-Peserta yang menghadapi force majeur seperti yang dimaksud pada ini yang berbentuk
penundaan pertandingan seperti dimaksud di atas, tidak dapat mengajukan permohonan untuk
menunda pertandingan berikutnya yang sudah dijadwalkan bagi Peserta yang bersangkutan,
kecuali dalam keadaan yang sangat khusus.
8. Jika pertandingan tersebut diputus dan ditetapkan oleh Panitia Disiplin untuk diulang maka
pertandingan tersebut diselenggarakan dengan ketentuan sebagai berikut :
4.5. Pertandingan dilanjutkan dengan waktu yang tersisa.
4.6. Hasil pertandingan (skor) yang telah dihasilkan oleh kedua Tim peserta pada pertandingan lalu
dilanjutkan.
4.7. Susunan Wasit/Pengawas Pertandingan pada pertandingan ulang tersebut dapat diganti oleh
Panitia Penyelenggara.
4.8. Susunan pemain tidak boleh berubah sesuai dengan Form DSP-U.15 tahun/2022.
F. Kartu Kuning dan Kartu Merah
1. Pemain dari Peserta selama berlangsungnya Invitasi memperoleh 2 (dua) Kartu Kuning dari Wasit
dalam dua pertandingan yang berlainan, tidak diperkenankan ikut bermain memperkuat Tim
pesertanya untuk satu kali pertandingan berikutnya.
2. Pemain dari Peserta selama berlangsungnya Invitasi dikenakan tindakan pengusiran dari lapangan
permainan oleh Wasit (Kartu Merah), maka Pemain tersebut otomatis tidak diperkenankan ikut
bermain memperkuat Tim peserta untuk :
2.1. 2 (dua) kali pertandingan berikutnya, jika selama pertandingan hari itu berlangsung, pemain
yang bersangkutan mendapat 2 (dua) kali peringatan dari Wasit (2 kali Kartu Kuning) sehingga
terkena Kartu Merah.
2.2. Jika pemain terkena kartu merah dalam satu pertandingan, maka pemain yang bersangkutan
dicoret dari Form DNP-U.15 tahun/2022, dan tidak diperkenankan bermain selama
Invitasi berlangsung.
3. Pemain dari Peserta yang mendapat Kartu Kuning satu kali dari Wasit, kemudian pada
pertandingan lain, diusir dari lapangan permainan oleh Wasit (Kartu Merah) maka Kartu Kuning
 Pertama yang diberikan kepada pemain tersebut dihapus dan kepadanya dihukum seperti yang
dimaksud Poin (2) butir 2.2.
4. Pemain yang diusir dari lapangan oleh Wasit, tidak diperkenankan berada di lingkungan lapangan,
harus berada di tribun.
5. Sanksi terhadap pemain karena mendapatkan Kartu Kuning hanya berlaku untuk setiap Babak.
6. Sanksi terhadap pemain karena mendapatkan Kartu Merah berlaku selama berlangsungnya Gala
siswa sampangUsia Muda U-15 dari Babak Pertama s/d Babak Putaran Final.
G. Tata Cara Protes
1. Tim yang protes mempunyai waktu 30 menit setelah pertandingan untuk bisa membuktikan isi dari
protes yang disampaikan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Tim yang protes mengisi formulir protes dengan menyertai uang jaminan administrasi
Rp.2.500.000 kepada panitia.
b. Penyelesaian protes dilakukan 1 x 24 jam oleh panitia.
2. Tim yang terbukti melakukan kecurangan akan dinyatakan diskualifikasi dan kemenangan
diserahkan kepada tim lawan dengan skor 3-0. Jika hal ithu terjadi pada perebutan juara 1, 2, 3
kemenangannya akan ditentukan oleh pertemuan teknik berikutnya.
H. Ketentua Prokes ( Protokol Kesehatan)
Selama Pandemi covid 19 setiap Klub wajib mematuhi protocol Kesehatan yang sudah di tentukan Panitia
Selama Kompetisi Internal diantanya adalah :

1. Setiap Tim ( Pemain dan Oficial) Wajib bervaksin di buktikan dengan surat vaksin ( Minimal 1 Kali
Vaksin) di bawa waktu scrining
2. Setiap Tim wajib Bermasker ( Pemain + Official)
3. Sebelum memasuki lapangan wajib mencuci tangan
4. Pemain dan ossicial sebelum memasuki lapangan akan di tes suhu tubuh
5. Dalam permainan di mulai masker di buka namaun pemain cadangan dan official tetap bermasker
6. Semua Tim Bersedia menandatangani surat pernyataan bersma bermatrai di ketahui panitia dan
pengurus askab PSSI Kabupaten Sampang

I. Pencurian Umur
Ketentuan sudah jelas di atas sesuai persyaratan pemain apabila ada tim yang melalukan pencurian
umur atau memalsu dokumen pemain selama kompetisi U 15 berlangsung meskipun sudah lolos
screening, Diketahui Oleh panitia atau laporan dari pihak manapun maka tim tersebut akan di
diskualifikasi dan tidak di perbolehkan ikut kompetisi berikutnya selama 2 tahun sesuai keputusan
komisi disiplin askab PSSI kabupaten Sampang
J. Pemogokan
1. Jika salah satu peserta atau kedua peserta mengunakan kesempatan sehingga pertandingan
Kompetisi tersebut tidak dilaksanakan, maka terhadap peserta yang menolak menggunakan
kesempatan tersebut dinyatakan pemogokan.
2. Jika salah satu peserta melakukan pemogokan sebelum pertandingan dimulai, dikenakan sanksi :
2.1 Dinyatakan WO (Walk Over) dikalahkan 0-3, sedangkan lawannya dimenangkan dengan
memperoleh kemengan 3-0
2.2 Dikurangi 3(tiga) biji kemenangan dari pengumpulan angka yang diperolehnya dari pertandingan
terakhir sebelum terjadinya pemogokan tersebut.
2.3 Diwajibkan membayar denda Rp1.000.000,- (satu juta rupiah).
2.4 Peserta di Sanksi tidak dapat mengikuti Kompetisi 2 Tahun berturut
3. Jika kedua peserta melakukan pemogokan sebelum pertandingan dimulai, dikenakan sanksi :
3.1 Pertandingan dianggap sudah berlangsung, hasilnya ditiadakan
32 Masing-masing :
3.2.1 Memperoleh gol kemasukan (gol Minus) 3(tiga) Gol
3.2.2 Dikurangi 3 (tiga) biji Kemenangan dari pengumpulan angka yang diperolehnya dari
pertandingan terakhir sebelum terjadinya pemogokan tersebut.
3.2.3 Diwajibkan membayar denda Rp1.000.000,-(satu juta rupiah)
4. Jiak karena suatu sebab pertandingan yang sedang beratnding berhenti sementara misalnya para
Pemain dari salah satu kesebelasan yang sedang bertanding tidak setuju pada putusan wasit dengan
melakukan protes, wasit berkewajiban memberi bersangkutan masih tetap tidak bersedia melanjutkan
pertandingan, maka kesebelasan tersebut diartikan melakukan pembengkangan terhadap keputusan
wasit dan dinyatakan melakukan pemogokan.
5. Jika salah satu Kesebelasan yang sedang bertanding, tidak bersedia pertandingan, maka
kesebelasan yang bersangkutan dinyatakan melakukan pemogokan dan dikenai sanksi :
 5.1 Jika telah menderita kekalahan, maka gol kemasukannya (gol minus) ditambah 3(tiga) gol.
5.2 Jika telah memperoleh kemenangan, maka kemengannya dihapus dan diganti kekalahan 0-3
sedangkan lawannya dimenagkan 3-0.
5.3 Jika akhir pertandingan berkesudahan Seri(draw), kemenangan diberikan kepada lawan dan
kesebelasan yang bersangkutan gol kemasukannya (gol minus) ditambah 3 (tiga) gol.
5.4 Dikurangi 3(tiga)biji kemenangan dari pengumpulan angka yang sudah diperole dari
pertandingan terakhir sebelum terjadi pemogokan tersebut.
5.5 Diwajibkan membayar denda sebesar Rp 1.000.000,-(satu juta rupiah) kepada bendahara
Asosiasi PSSI Kabupaten Sampang.
6. Jika kesebelasan yang sedang bertanding tidak bersedia melanjutkan, maka kedua kesebelasan
yang bersangkutan dinyatakan melakukan pemogokan dan dikenakan sanksi dicoret dari ke
anggotaan Asosiasi PSSI Kabupaten Sampang.
7. Jika Pemain-pemain melakukan pemogokan dan menganjurkan pemogokan maka terhadap
pemain yang bersangkutan dikenakan hukuman pemberhentian sementara atau dicoret Keaanggotaan
Asosiasi PSSI Kabupaten Sampang.
8. Jika Official menganjurkan pemogokan, maka yang bersangkutan dikenakan hukuman
pemberhentian semetara / skorsing selama 2(dua) Tahun sesuai KEPUTUSAN PSSI NO. KEP/ 01/
01/2008/ Tanggal 2 Januari 2008.

9. Jika wasit, asisten wasit / wasit cadangan yang mogok, maka yang bersangkutan dikenakan
hukuman pemberhentian sementara / skorsing selama 2(dua) tahun sesuai KEPUTUSAN PSSI NO.
KEP/ 01/ 01/2008/ Tanggal 2 Januari 2008.
10. Kasus pemogokan ini oleh pengawas pertandingan harus dilaporkan kepada Asosiasi PSSI
kabupaten Sampang untuk selanjutnya dilimpahkan kepada komisi disiplin untuk mengambil
tindakan sesuai peraturan yang berlaku.

K. Penghinaan dan penganiayaan

1. Yang dimaksud dengan penghinaan adalah tindakan atau gerakan atau bentuk pengeluaran
perkataan yang tidak patut baik dari segi sportivitas olahraga, sopan santun, dan adat istiadat
yang dilakukan oleh peserta, official, pemain terhadap lawan tandingnya ataupun terhadap
asosiasi PSSI kabupaten Sampang baik didalam maupun diluar lapangan.
2. Yang dimaksud penganiyaan adalah tindakan atau gerakan dan perbuatan atau bentuk perilaku
lainnya yang bersifat menyakiti terhadap fisik manusia anatara Lain dengan cara pemukulan,
perkelahian atau pengeroyokan yang dilakukan oleh peserta, official, pemain terhadap lawan
tandingnya ataupun terhadap Asosiasi PSSI Kab. Sampang baik baik didalam maupun diluar
lapangan.
3. Bila perbuatan seperti yang diamksud pada ayat (1) dan (2) diatas dilakukan oleh pengurus,
official, pemain walaupun perlakuan tersebut tidak ditindak oleh wasit yang memimpin
pertandingan, namun dapat laporan dari organisasi pertandingan yang menyatakan kebenaran
perbuatan tersebut atau laporan lain yang dinilai layak maka unutk masalah / kasusnya dilimpahkan
kepada komisi disipin untuk mengambil tindakan.
4. Bila perbuatan seperti yang dimaksud ayat 1 dan 2 diatas dilakukan oleh pemain dan peserta
dalam permainan yang sedang berlangsung dan oleh wasit dikenakan tindakn pengusiran dari
lapangan permainan (kartu merah), maka pemain tersebut dikenakan sanksi :
4.1 Dijatuhi hukuman tidak boleh mengikuti beberapa kali Pertandingan Kompetisi
( Didiskualifikasi) berikutnya atau skorsing selama-lamanya dua Tahun.
4.2 Jika hal itu dilakukan oleh pemain terhadap wasit/ pengawas pertandingan dijatuhi selama
lamanya 3 tahun.
4.3 Denda sebesar Rp 10.000.000,- setiap oran pemain yang melakukan perbuatan dimaksud,
dibayarkan kepada bendahara Asosiasi PSSI Kab. Sampang
4.4 jika pemain tersebut kemudian oleh komisi disiplin Asosiasi PSSI Kab. Sampang dihukum 2
tahun maka yang bersangkutan tidak diperkenan mengikuti semua kegiatan kompetisi sekurang-
kurangnya 2 tahun musim kompetisi berikutnya.
5. Bila perlakuan yang dimaksud pada ayat1 dan 2 diatas ,dilakukan oleh pengurus dan official dari
peserta dan perlakuan tersebut diuaraikan dalam laporan wasit, kedua asisten wasit, wasit cadangan
dan laporan pengawas pertandingan serta penyelenggaraan pertandingan, maka masalah kasusnya
dilimpahkan kepada komisi disiplin untuk mengambil tindakan.
6. Bila perlakuan seperti diamksud pada ayat 4 atau 5 diatas, peserta yang bersangkutan maka
terhadap peserta yang dianggap pemogokan dikenakan sanksi.
 I. Ketentuan Supporter
Tidak Di perkenankan Membawa Supporter yang berlebihan ( berkerumun ) Kecuali supporter yang di
ijinkan dengan ketentuan

a. Supporter berjumalah 20 orang yang menyesuai kan diri dengan seragam 15 siswa laki
laki dan 5 perempuan ( cherr leader)
b. Memakai masker dan mematuhi prokes
c. Mendukung atau memberi semangat kepada Tim sekolahnya yang bertanding
Isi Nyanyiannya tidak mengandung unsur sara (Mencemooh Tim Lawan), murni
mendukung Timnya Sendiri
d. Supporter ini ada tim Penilai. Yang dinilai ( kekompakan, Kerjasama, Kreatif dan
Semanagt)
e. Penilaian dilakukan selama Tim Nya Bertanding
f. Menjaga perdamaian dan kebersihan

J. Ketentuan Hadiah

Gala siswa sampang memberikan Penghargaan Bagi para pemenang

Piala Bergilir GSS ( Gala siswa sampang)

Juara 1 Tropy + Piagam uang Pembinaan

Juara 2 Tropy + Piagam uang Pembinaan
Juara 3 Tropy + Piagam uang Pembinaan

Pemain Terbaik

Top Score

Tim Fair Play

Supporter terbaik

K. Ketentuan Lain
Peraturan permainan yang tidak termasuk dalam peraturan pertandingan khusus maka mengacu
secara otomatis pada peraturan permainan PSSI.

Mengetahui Sampang, 10 Desember 2021

Pembina Gala Siswa Sampang Ketua Panitia Pelaksana,

SURYA NOVIANTORO MUWAFFIKUL LIL ARUS

 Form DP-U.15 tahun/2022

TIM SEPAKBOLA USIA MUDA U-15 TAHUN 2022

Menunjuk surat dari Panitia , Perihal Gala siswa sampan Usia Muda U-15 Tahun, dengan ini saya selaku
Manager tim ............................................... dengan alamat ……………………………………………………
menyatakan kesediaan untuk ikut sebagai Peserta Gala siswa sampang Kelompok Usia Muda U-15 tahun,
dengan ketentuan bahwa saya bersedia untuk mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh Panitia
Penyelenggara, dengan susunan Pemain, Pelatih dan Ofisial sebagai berikut:

Data Pemain, Pelatih dan Ofisial

No Data Pendukung Kedudukan
Nama Tempat, Tgl Lahir *
Keabsahan Usia Pemain** dalam Tim
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Sampang,…………..2022
Manager Tim***
.....................................

Nama dan Cap

Keterangan
* Tempat tanggal lahir pemain wajib disesuaikan dengan bukti pendukung Akte , Ijazah Pendidikan/Raport dan KK (Kartu
Keluarga).
** Data pendukung asli wajib dibawa pada saat keabsahan pemain
*** Apabila data tim yang saya sampaikan, tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, maka tim saya bersedia didiskualifikasi.
 daftar susunan pemain
gala siswa sampang
2022

DATA PEMAIN
Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
1 Alamat : ......................
Nomor Punggung : ...............................................

Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
2 Alamat : ...............................................
Nomor Punggung : ...............................................

Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
3 Alamat : ...............................................
Nomor Punggung : ...............................................

Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
4 Alamat : ...............................................
Nomor Punggung : ...............................................

Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
5 Alamat : ...............................................
Nomor Punggung : ...............................................

Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
6 Alamat : ...............................................
Nomor Punggung : ...............................................
 Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
7 Alamat : ...............................................
Nomor Punggung : ...............................................

Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
8 Alamat : ...............................................
Nomor Punggung : ...............................................

Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
9 Alamat : ...............................................
Nomor Punggung : ...............................................

Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
10 Alamat : ...............................................
Nomor Punggung : ...............................................

Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
11 Alamat : ...............................................
Nomor Punggung : ...............................................

Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
12 Alamat : ...............................................
Nomor Punggung : ...............................................

Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
13 Alamat : ...............................................
Nomor Punggung : ...............................................
 Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
14 Alamat : ...............................................
Nomor Punggung : ...............................................

Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
15 Alamat : ...............................................
Nomor Punggung : ...............................................

Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
16 Alamat : ...............................................
Nomor Punggung : ...............................................

Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
17 Alamat : ...............................................
Nomor Punggung : ...............................................

Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
18 Alamat : ...............................................
Nomor Punggung : ...............................................

Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
19 Alamat : ...............................................
Nomor Punggung : ...............................................

Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
20 Alamat : ...............................................
Nomor Punggung : ...............................................
 DATA OFISIAL

Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
21 Alamat : ...............................................
Jabatan : ...............................................

Nama : ...............................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................
22 Alamat : ...............................................
Jabatan : ...............................................

Sampang, ………………. 2022

Pengesahan Manajer Tim

..…………………….. ……………………….
Panitia Pelaksana
 Kompetisi U15 2022

daftar susunan pemain

gala siswa sampang
2022

DATA NAMA PEMAIN

No NAMA POSISI NPG TTL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19

20
 KompetisiU 15-2022

daftar susunan pemain

gala siswa sampang
2022

DAFTAR SUSUNAN PEMAIN

NO PERTANDINGAN :
TIM A : TIM B :
NO. WARNA KAOS WARNA KAOS
URUT TIM: TIM:
TEMPAT: TANGGAL : Jam
NPG NAMA M C T NPG NAMA M C T
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
PEMAIN CADANGAN PEMAIN CADANGAN
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

PELATIH (TANDA TANGAN) PELATIH (TANDA TANGAN)

1. WASIT :
2. ASISTEN WASIT 1 :
3. ASISTEN WASIT 2 :
4. WASIT CADANGAN :
5. PENGAWAS PERTANDINGAN :
M = MAIN (√) C = CADANGAN (X) T = TIDAK MAIN (0)
 Kompetisi U 15 2022

daftar susunan pemain

KOMPETISI u 15
Gala siswa sampang
2022

Data Pemain, Pelatih dan Ofisial

KK
No Akte Ijazah
Nama Tempat, Tgl Lahir (Kartu Ket
/Raport
Keluarga)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Sampang, 2022
Menyetujui,
Koordinator Skrining Manajer Tim

Muwaffikul Lil Arus ......................................

 PERNYATAAN DUKUNGAN ORANG TUA SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir:
Orang tua Dari siswa :
Alamat :
Nomor HP :

Menyatakan Mendukung dan mengijinkan anak kami untuk mengikuti Tornamnet ini ( Gala Siswa
Sampang ) agar nantinya putra kami bisa berprestasi

Demikian pernyataan ini kami sampaikan banyak terima kasih

Yang Menyatakan

……………………..