Pihak pertama <I> dalam keadaan pikiran yang sehat dan waras tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun dengan mengaku sesungguhnya telah menjual sebidang tanah milik
saya sendiri kepada pihak kedua <II> serta segala isi yang terdapat di atasnya yang terletak di
lingkungan Dusun Sopang Lereng seluas 665,6 M dengan batas batas sebagai berikut :
Selanjutnya saya pihak pertama <1> telah menerima uang tunai atas harga jual/ganti rugi
tanah tersebut yang telah disepakati antara kedua belah pihak. Setelah surat jual beli tanah ini
ditanda tangan oleh kedua belah pihak, maka gugurlah hak milik pihak pertama <1> atas tanah
tersebut.
Demikian surat keterangan jual beli ini saya buat dengan sebenarnya. Dan saya pihak
pertama <1> bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku bila pernyataan saya tidak
benar dan surat ini dapat dipergunakan bila mana perlu.