Asuhan Keperawatan

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Oleh :
Sumber data :
Metode :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien :…………………………………………………
2) Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………...
3) Umur ;.................Th...............bl.............hr
4) Jenis Kelamin : ………………………………………………..
5) Agama : ………………………………………………..
6) Pendidikan : ………………………………………………..
7) Pekerjaan : ………………………………………………...
8) Suku / Bangsa : ………………………………………………..
9) Alamat : ………………………………………………...
10) Diagnosa Medis : ………………………………………………...
11) No. RM : ………………………………………………..
12) Tanggal Masuk RS : ………………………………………………..

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : ………………………………………………...
2) Umur : ………………………………………………...
3) Pendidikan : ………………………………………………..
4) Pekerjaan : ………………………………………………..
5) Alamat : ………………………………………………..
6) Hubungan dengan pasien : …………………………………………….
7) Status perkawinan : ………………………………………………..
1

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....................................................................................................
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
a) Prenatal

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................

b) Perinatal
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................
c) Postnatal
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................
d) Penyakit yang pernah diderita
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................

e) Riwayat Hospitalisasi
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................
f) Riwaya Injury
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................

g) Riwaya Imunisasi
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................
h) Riwayat tumbuh
kembang ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
................

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Genogram

Keterangan :
Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal
Pisah
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

1) Nutrisi- metabolik
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
….......................................................................................................

2) Eliminasi

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...……
3) Aktivitas /latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
…………………………………………………………

b) Keadaan pernafasan
………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
…………………………………………………………
c) Keadaan Kardiovaskuler
………………………………………………………………......
…………………………………………………………………...
……………………………………………………………….....
…………………………………………………………………...
………………………………………………………………….
(1) Skala ketergantungan
KETERANGAN
0 1 2 3 4
AKTIFITAS
Bathing
Toileting

Eating
Moving
Ambulasi
Walking
Keterangan :
0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
1 = dibantu dengan alat
2 = dibantu orang lain

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

3 = Dibantu alat dan orang lain

4 = Tergantung total

4) Istirahat – tidur
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………
5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
6) Pola Toleransi terhadap stress-koping
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
7) Pola hubungan peran
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
8) Kognitif dan persepsi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
9) Persepsi diri-Konsep diri
a) Gambaran Diri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………
b) Harga Diri

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
c) Peran Diri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………...
d) Ideal Diri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
e) Identitas Diri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
10) Reproduksi dan kesehatan
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
11) Keyakinan dan Nilai
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
b. Discharge Planning/Perencanaan Pulang
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………......................................................................................................

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran :…………………………………………………………
2) Status Gizi :TB = cm
BB = Kg

(Gizi baik/Kurang/Lebih)
3) Tanda Vital : TD = mmHg Nadi = x/mnt
Suhu = °C RR = x/mnt

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

Skala Nyeri (Baker Faces) – usia 3-8 th

Tidak sakit Sedikit Agak Mengganggu Sangat Nyeri tak

Nyeri menggangu aktivitas menggangu tertahankan

Ket : beri tanda O

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2) Kepala
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3) Leher
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4) Tengkuk
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………................................................................

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

5) Dada
a) Inspeksi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..............................
b) Palpasi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………................................................................
c) Perkusi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d) Auskultasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6) Payudara
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………............................

7) Punggung
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....
8) Abdomen
a) Inspeksi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………...............................................
b) Auskultasi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………...............................................................
c) Perkusi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………...............................................................
d) Palpasi

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

………………………………………………………………………………………
……………………………………………...............................................................
9) Anus dan Rectum
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………........................................................................
10) Genetalia
……………………………………………………………………….
………………………………........................................................................................
.............................
11) Ekstremitas
a) Atas
………………………………………………………………………….
……………………………………………………………..
……………………………………
b) Bawah
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada luka tusukan
infus :
Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan
Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis
- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis
 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula
 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis
 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula
 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
10

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

 Eritema  Pikirkan terapi

 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam

*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

Pengkajian risiko jatuh (Humpty Dumpty)

Tanggal/waktu
Parameter Kriteria Nilai
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
8-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Diagnosis Kelainan neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi 3

11

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Kelainan psikis/prilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
Gangguan kognitif Lupa adanya kterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Pasien gunakan alat bantu 3
Faktor lingkungan
Pasien berada ditempat tidur 2
Diluar ruang perawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek anestesi >48 jam 1
Bermacam- macam obat 3
digunakan: obat sedatif fenozin,
antidepresan, laksansia/ deuretika,
Penggunaan obat
narkotik.
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total Skor
Ket : Skror 7-11 = risiko jatuh rendah Skor >12 = risiko jatuh tinggi
Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri tanda v) Tgl
1. Pastikan bel/phpne mudah
terjangkau atau pastikan ada
kelaurga yang menunggu
2. Roda tempat tidur pada posisi
Risiko rendah (RR)
dikunci
3. Naikan pagar pengaman tempat
tidur
4. Beri edukasi pasien
1. Lakukan semua pencegahan risiko
jatuh rendah
2. Pasang stiker penanda berwarna
kuning pada gelang identifikasi
3. Kunjungi dan monitor setiap shif
Risiko tinggi (RT) 4. Penggunaan kateter/pispot/tolet
duduk
5. Strategi mencegah jatuh dengan
penilaian jatuh yang lebih detail
6. Libatkan keluarga untuk menunggu
pasien
Nama/paraf

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Tn............... di Ruang ................. di Rumah
Sakit..................... Yogyakarta Tanggal...................

12

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal

Pemeriksaan

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi

Pasien........ di Ruang .......... Rumah Sakit................. Tanggal...

13

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Hari/ Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

6. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien...... di Ruang ........ Rumah Sakit.............

Hari / Obat Dosis dan Rute Jam pemberian

Tanggal Satuan

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

ANALISA DATA
14

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Tabel 3.7 Analisa Data

Pasien ...... di Ruang ...... Rumah Sakit .................... Tanggal .......

DATA PENYEBAB MASALAH

15

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....
4. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….................................................................................

16

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : ………………………………../……………… Ruang: .........................................................

Hari/ Tgl/ PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN

17

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : ………………………………../………………………………

Ruang :..................................................................
Hari/ DIAGNOSA
Tgl/ Jam KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI

18

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/No. C.M :…………………/…..................….. Ruang : ……….

HR/
JAM
TGL/ EVALUASI
Dx.Kep (WIB) PELAKSANAAN
JAM/ (S O A P)
SHIF

19

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta