FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa: NIM:

Tanggal/Jam Pengkajian: Tempat Pengkajian:

A. DATA DEMOGRAFI KLIEN

Inisial Klien: Nama Suami/Penanggung Jawab:

Usia: Usia:
Pekerjaan: Pekerjaan:
Pendidikan Terakhir: Pendidikan Terakhir:
Agama: Agama:
Suku Bangsa: Suku Bangsa:
Status Perkawinan: Hubungan:
Alamat:

B. PENGKAJIAN UMUM KLIEN

1. Alasan datang ke puskesmas/RS:

2. Penampilan ibu saat tiba di ruangan/RS:
3. Pendamping saat tiba di ruangan:

C. PENGKAJIAN AWAL

1. PENGKAJIAN ADAPTASI

a) Riwayat Kesehatan Keluarga

- Keturunan kembar : Ada/tidak ada
- Penyakit menular/keturunan : Ada/tidak ada
- Lain-lain, sebutkan:

b) Riwayat Obstetri
- Menarche: ... tahun
- Lama haid: hari (teratur/tidak)
- Siklus haid: .......... hari
- Ganti pembalut dalam 24 jam: ..... kali/hari
- Keluhan selama haid:

c) Riwayat Ginekologi
- Keputihan : tidak ada/ tidak
- Nyeri haid yang berlebihan :
- Perdarahan di luar siklus haid :
- Penyakit ginekologi ........................, sebutkan:
 - Pembedahan pernah/tidak, sebutkan:

d) Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lalu

No Tahun Jenis BB Keadaan Komplikasi Jenis Penolong/ Lama

Persalinan Kelamin lahir Waktu Kehamilan/ Persalinan Tempat Menyusui
(gram) Lahir persalinan Persalinan
- - - - - - - - -

e) Riwayat KB

No Jenis KB Tahun Pemakaian Lama Pemakaian Keluhan

- - - - -

f) Rencana KB selanjutnya:
Alasan:

g) Data Kehamilan Saat Ini

-
Kehamilan sekarang direncanakan :
-
Status Obstetrik: G P A H ................ minggu
-
HPHT: ...................... Taksiran Partus: ……….UK:……
-
Pemeriksaan Antenatal (Teratur/ Tidak Teratur)*
-
Jumlah kunjungan ANC: ..............kali di ............
-
Obat-obatan yang dikonsumsi: ................
-
Komplikasi Kehamilan:
-
BB saat ANC pertama: ............ kg
-
BB sekarang: .......... kg
-
Penambahan BB selama hamil: .... kg
-
Tinggi badan: .......... cm

h) Data Umum Kesehatan

-
Golongan darah/rhesus:
-
Masalah kesehatan khusus:
-
Obat-obatan yang dikonsumsi:
-
Alergi :obat/makanan/bahan tertentu: (ya/tidak)*
-
Kebiasaan waktu tidur :
a) Aktivitas sebelum tidur:
b) Lama tidur sebelum hamil
-
Malam:........... jam
-
Siang: ...........jam
c) Perubahan setelah hamil:
 Lain-lain, sebutkan:

2. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a) LINGKUNGAN INTERNAL
Pengkajian Kepala dan Leher
1) Rambut
-
Warna: ............., Tekstur: ..........., Kelembapan: ...........
2) Kepala Simetris
Proporsi wajah simetris/tidak dan ada/ tanpa kloasma di wajah
3) Mata : simetris/tidak, pupil isokor/tidak, bersih/tidak, Sklera: ikterik/ tidak
4) Telinga
Bentuk: normal/tidak, Posisi: sejajar/tidak mata kiri dan kanan, Ketajaman audio: ................
5) Mulut
Mukosa : lembab/tidak
Gigi lengkap/tidak, tidak/ caries, Bibir lembab/tidak, Keadaan lidah: bersih/kotor, Keadaan gusi:
..........................., Tes rasa: ........................
6) Hidung
Struktur: normal/tidak, Keluaran: tidak/ ada, Bentuk pernafasan normal/tidak
Penciuman: ada/tidak ada masalah
7) Leher
Keadaan kelenjar tiroid normal/tidak
8) Keadaan kulit kepala bersih/tidak, ada/tidak ada luka, ada/tidak ada benjolan
9) Keadaan kulit leher bersih/tidak
10) Alat bantu yang digunakan ada/tidak ada

Pengkajian dada
1) Toraks : bentuk dada simetris/tidak, Retraksi tidak/ ada, pernafasan diafragma/perut, suara nafas
vesikuler/tidak
2) Jantung :
3) Payudara : bentuk menonjol/tidak, simetris/tidak, kolustrum sudah keluar/belum, adanya
hiperpigmentasi pada areola, terdapat pembesaran kelenjar mont gomery/tidak, putting susu
menonjol/bersih, bersih/tidak.

Pengkajian abdomen
1) Bentuk: ..................., striae gravidarum ada/tidak, pertumbuhan rambut ...........
2) Pemeriksaan :
leopold I :
leopold II :
leopold III :
leopold IV :

Pengkajian Genitalia
1) Keadaan vagina: ..................., Keluaran: ........................., Warna: .....................
2) Rambut pubis: ...............................
 3) Keadaan kulit disekitar genetalia: ............................

Pengkajian Ekstrimitas Atas dan Bawah

1) Ekstrimitas Atas : simetris/tidak, tidak /ada udema, rentang gerak bebas/tidak
2) Ekstrimitas Bawah : simetris/tidak, tidak /ada udema, rentang gerak bebas/tidak

Pengkajian Neurosensori
1) Status mental :
2) Reflex fisiologis: Bisep dan trisep (+/-)*:
Patella dan acilles (+/-)*:

Pengkajian Seksualitas
1) Aktivitas seksual sebelum hamil :
2) Aktivitas seksualitas saat hamil
Trimester I:
Trimester II:
Trimester III:
Alasan perubahan pola seksualitas:

b) LINGKUNGAN EKSTERNAL
1) Lingkungan persepsual:
Keadaan ruangan:
Posisi tempat tidur klien :
a) Lingkungan operasional:
Ruangan klien bersih
b) Lingkungan konsepsual:
Bahasa klien dan keluarga:
Budaya:
Kepercayaan klien:

D. PENGKAJIAN LANJUT

1. KALA I

a) PENGKAJIAN KONSERVASI ENERGI

1) Nutrisi
-
Diet khusus:
-
Asupan makanan (jumlah, frekuensi, jenis) dalam 24 jam terakhir
Makan Pagi/siang/ malam
-
Asupan minuman (jumlah, frekuensi, jenis) dalam 24 jam terakhir
Makan Pagi/siang/ malam

-
Frekuensi BAB:
-
BAB terakhir:
 2) Perkemihan
-
Keadaan kandung kemih (distensi/kosong)*
-
Frekuensi BAK: ........ x/hari dengan kakteristik warna (jernih/pekat/kekuningan)*, bau khas
(ammonia/keton/buah)*
-
BAK terakhir: pukul ............. ini jumlah ............. ml

3) Tonus dan kekuatan otot

-
Tonus otot: kuat
-
Kekuatan otot: 5 5
5 5
-
Mobilisasi:
-
Tingkat ketergantungan:

4) Turgor kulit: elastis

-
Keadaan mukosa kulit:
-
Keadaan mukosa bibir:

5) Data Persalinan Saat Ini

-
Pemeriksaan awal tanggal/jam:
Tanda-tanda Vital:
Mulai persalinan (kontraksi dan pengeluaran pervaginum):
Keluaran Pervaginum (jenis): ..........., jumlah: .......................
Penilaian Kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
Frekuensi: ............. menit, Durasi: ..........., Kekuatan: ..............
Denyut Jantung Janin
Frekuensi, kualitas dan keteraturan :
Pergerakan janin:
-
Pemeriksaan selanjutnya tanggal/jam :
Tanda-tanda Vital
Kontraksi Uterus : Frekuensi: ............ menit, Lamanya: ............., Kekuatan: .........
Denyut Jantung janin
Frekuensi: ............x/menit, kualitas dan keteraturan: ................
Pergerakan janin: ................

b) PENGKAJIAN INTEGRITAS SOSIAL

1) Komunikasi:..............
2) Keadaan emosional : ..................
3) Dukungan suami dan keluarga :............
4) Respon keluarga terhadap kehamilan: .............
5) Respon keluarga terhadap persalinan: ..................
6) Respon sibling terhadap kehamilan: .....................
7) Respon perawat:......................
 c) PENGKAJIAN INTEGRITAS PERSONAL
1) Proses berfikir :
2) Respon terhadap kehamilan:
3) Beban kerja dan kegiatan sehari-hari:
4) Respon klien terhadap persalinan:

d) PENGKAJIAN INTEGRITAS STRUKTURAL

1) Pemeriksaan pertama
-
Pemeriksaan dalam I (jam, oleh, hasil):
-
Membran ketuban saat masuk (utuh/pecah), jika pecah (tanggal/jam):

2) Pemeriksaan selanjutnya Tanggal/jam :

-
Pemeriksaan Leopold : I, II, III,IV
-
Status Janin Hidup/mati, Presentasi: ........., Jumlah: .................
-
Hasil pemeriksaan dalam:
-
Posisi ibu:
3) Kemajuan persalinan

No Tgl/jam TTV Kontraksi Hasil DJJ Tindakan Ket

Uterus VT+Ketuban
TD N S P

Masalah Keperawatan:

e) PENGKAJIAN KENYAMANAN KLIEN

1) Karakteristik nyeri
2) Respon klien
3) Factor pencetus:
4) Tingkat kecemasan:
5) Pola koping:
Masalah keperawatan: nyeri akut b.d peningkatan intensitas kontraksi uterus

2. KALA II

Kala II dimulai ........jam.........

a) PENGKAJIAN KONSERVASI ENERGI

1) Nutrisi (pembatasan asupan makanan dan minuman)
-
Asupan makanan (jumlah, frekuensi, jenis):
-
Asupan minuman (jumlah, frekuensi, jenis):
-
Frekuensi BAB:
 2) Perkemihan
-
Keadaan kandung kemih
-
Frekuensi BAK:
-
Pemeriksaan laboratorium urin:

3) Tonus dan kekuatan otot

-
Tonus otot:
-
Kekuatan otot: 5 5
5 5
-
Mobilisasi:
-
Keadaan klien:

4) Turgor kulit:
-
Keadaan mukosa kulit:
-
Keadaan mukosa bibir:
Keterangan:

5) Data Persalinan
-
Tanda-tanda Vital:
-
Keluaran Pervaginum (jenis):
-
Penilaian Kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
-
Denyut Jantung Janin
Frekuensi, kualitas dan keteraturan
Pergerakan janin:
Masalah Keperawatan:

b) PENGKAJIAN KONSERVASI INTEGRITAS SOSIAL

1) Komunikasi.....
2) Keadaan emosional .....
3) Dukungan suami dan keluarga:
4) Respon suami pada proses persalinan:
5) Respon keluarga terhadap persalinan:

c) PENGKAJIAN KONSERVASI INTEGRITAS PERSONAL

1) Proses berfikir terarah /bingung/ilusi/halusinasi)*
2) Respon klien terhadap persalinan:
d) PENGKAJIAN KENYAMANAN KLIEN
1) Karakteristik nyeri
Kontaksi : Frekuensi: ... kali dalam ... menit, Durasi: .... detik, Skala: ..., Intensitas:
Lokasi:
2) Factor pencetus:
3) Tingkat kecemasan:
 4) Pola koping:

Masalah keperawatan:

3. KALA III
Kala II dimulai (Tanggal/Jam):

a) PENGKAJIAN KONSERVASI ENERGI

1) Nutrisi
- Asupan makanan (jumlah, frekuensi, jenis):
- Asupan minuman (jumlah, frekuensi, jenis):
- Frekuensi BAB:

2) Perkemihan
- Keadaan kandung kemih
- Frekuensi BAK:
- Pemeriksaan laboratorium urin:

3) Tonus dan kekuatan otot

- Tonus otot:
- Kekuatan otot: 5 5
5 5
- Mobilisasi:
- Keadaan klien:
- Tingkat ketergantungan:

4) Turgor kulit:
- Keadaan mukosa kulit:
- Mukosa bibir:

5) Data Persalinan
- Tanda-tanda Vital:
- Keluaran Pervaginum (jenis): ......, jumlah berkisar ..... ml
- Penilaian Kontraksi :
Masalah Keperawatan:

b) PENGKAJIAN KONSERVASI INTEGRITAS SOSIAL

Komunikasi ......, emosi ................

c) PENGKAJIAN INTEGRITAS PERSONAL

Proses berfikir ................,

d) PENGKAJIAN INTEGRITAS STRUKTURAL

1) Tindakan yang dilakukan :
2) Karakteristik Plasenta:
 3) Perdarahan:
4) Posisi ibu:
5) Keadaan perineum

e) PENGKAJIAN KENYAMANAN KLIEN

1) Karakteristik nyeri
2) Frekuensi:
Durasi: ................, Intensitas: ...............,Lokasi: ..................
Factor pencetus: .
3) Respon klien
Ekspresi wajah: .
4) Tingkat kecemasan: .
5) Pola koping: .

Masalah Keperawatan: .

4. KALA IV

Mulai jam:........sampai jam.............

a) PENGKAJIAN KONSERVASI ENERGI

1) Nutrisi
- Asupan makanan (jumlah, frekuensi, jenis):
- Asupan minuman (jumlah, frekuensi, jenis):
- Frekuensi BAB:

2) Perkemihan
- Keadaan kandung kemih
- Frekuensi BAK:
- Pemeriksaan laboratorium urin:

3) Tonus dan kekuatan otot

- Tonus otot:
- Kekuatan otot: 5 5
5 5
- Mobilisasi:
- Keadaan klien:
- Tingkat ketergantungan:

4) Turgor kulit:
- Keadaan mukosa kulit:
- Mukosa bibir:
 5) Pemantauan tekanan darah

TTV
No Tgl/Jam
TD N S P

b) PENGKAJIAN INTEGRITAS SOSIAL

Komunikasi .............., keadaan emosi ............., perasaan klien...........

c) PENGKAJIAN INTEGRITAS PERSONAL

1) Proses berfikir
2) Respon klien terhadap kelahiran:

d) PENGKAJIAN INTEGRITAS STRUKTURAL

1) Data persalinan
2) Perdarahan
3) Posisi ibu:

e) PENGKAJIAN KENYAMANAN KLIEN

1) Karakteristik nyeri
2) Factor pencetus:
3) Tingkat kecemasan:
4) Pola koping:
5) Respon klien :

Masalah Keperawatan: