ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R DENGAN STROK

HEMORAGIK DI RUANG PARU RSUD ACHMAD

MOCHTAR BUKITTINGGI

TAHUN 2021

OLEH :

KELOMPOK 1
INTAN PERMATA SURYA
OVILIA ZULITA
RATIKA WULANDARI ZUHRI
SINDY EKA PUTRI
SHERIN SYAFITRI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YARSI SUMBAR BUKITTINGGI
PROGRAM STUDI NERS
2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat-Nya sehingga Asuhan

Keperawatan ini dapat tersusun sampai dengan selesai. Tidak lupa kami mengucapkan terima

kasih terhadap bantuan dari pihak yang telah berkontribusi dengan memberikan sumbangan baik

pikiran maupun materinya. Penulis sangat berharap semoga dapat menambah pengetahuan dan

pengalaman bagi pembaca. Bahkan kami berharap lebih jauh lagi agar makalah ini bisa pembaca

praktekkan dalam kehidupan sehari-hari. Bagi kami sebagai penyusun merasa bahwa masih

banyak kekurangan dalam penyusunan asuhan keperawatan ini karena keterbatasan pengetahuan

dan pengalaman Kami. Untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun

dari pembaca demi kesempurnaan asuhan keperawatan ini.

Bukittinggi, 01 Desember 2021

Penyusun

2
DAFTAR ISI

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit serebrovaskuler/ serebrovascular disease (CVD) merupakan penyakit

system persyarafan yang paling sering dijumpai. Otak merupakan organ kompleks

manusia yang terdiri dari sel sel saraf nerve cell yang bertanggung jawab pada semua

sinyal dan sensasi yang membuat tubuh manusia dapat berpikir, bergerak, dan

menimbulkan reaksi dari suatu kejadian atau keadaan. Otak adalah organ yang

memerlukan suplai oksigen dan nutrisi secara terus-menerus karena otak tidak dapat

menyimpan energi. Suplai oksigen dan nutrisi didapatkan dari darah yang disirkulasikan

dari jantung melalui arteri yang ada pada tubuh manusia menuju otak (Setiawan, 2021).

Stroke merupakan penyakit pada otak berupa gangguan fungsi saraf lokal atau global

yang munculnya mendadak, progresif, dan cepat. Gangguan fungsi saraf pada stroke

disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak yang nontraumatik (Christiawan, 2016).

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di dunia setelah penyakit jantung

koroner dan kanker pada negara maju ataupun negara berkembang. Satu dari 10 kematian

disebabkan oleh stroke. Data World Stroke Organization menunjukkan bahwa setiap

tahunnya ada 13,7 juta kasus baru penyakit stroke, dan sekitar 5,5 juta kematian terjadi

akibat stroke. Pravelensi penyaki tidak menular seperti kanker, penyakit ginjal kronis,

diabetes mellitus, hipertensi dan stroke berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2018

meningkat dibandingkan tahun 2013. Pravelansi stroke meningkat dari 7% menjadi

10,9% (Kemenkes, 2019).

4
 Stroke dapat mengakibatkan penderitanya mengalami kelumpuhan, gangguan

kognisi, gangguan komunikasi, dan gangguan persepsi, sehingga penderita mengalami

kesulitan dalam menyesuaikan diri terhadap lingkungan. Stroke juga menyebabkan

penderita mengalami ketidakmampuan dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari dan

menimbulkan ketergantungan (Christiawan, 2016).

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis tergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran, area yang perfusinya tidak adekuat, dan

jumlah aliran darah kontralateral (sekunder atau aksesori). Stroke dapat berdampak pada

berbagai fungsi tubuh, dampak atau masalah stroke diantaranya adalah kehilangan sistem

motorik, kehilangan komunikasi, gangguan persepsi, kerusakan fungsi kognitif dan efek

psikologik serta disfungsi kandung kemih . Stroke jenis apapun akan menyebabkan

deficit neurologis yang berbeda-beda tergantung kepada daerah otak yang terganggu

aliran darahnya dan fungsi daerah otak yang mengalami iskemia

tersebut. Masalah yang timbul dapat berupa hemiparesis, hemihipestesi, gangguan

berbicara (afasia), bicara pelo, hemianopsia, dan gangguan intelektual (Christiawan,

2016).

Stroke perdarahan intraserebral (Intracerebral Hemorrhage, ICH) atau yang biasa

dikenal sebagai stroke hemoragik, yang diakibatkan pecahnya pembuluh intraserebral.

Kondisi tersebut menimbulkan gejala neurologis yang berlaku secara mendadak dan

seringkali diikuti gejala nyeri kepala yang berat pada saat melakukan aktivitas akibat efek

desak ruang atau peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Efek ini menyebabkan angka

kematian pada stroke hemoragik menjadi lebih tinggi dibandingkan stroke iskemik

(Setiawan, 2021). Pada stroke hemoragik yang didominasi oleh gejala peningkatan TIK

5
yang membutuhkan penanganan segera sebagai tindakan life-saving. Oleh karena itu,

penegakan diagnosis pada stroke hemoragik sangat penting untuk memberikan terapi

yang efektif (Setiawan, 2021).

Dampak dari gejala sisa pada pasien stroke dapat berupa penurunan kualitas hidup

yang dikarenakan pasien stroke tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari atau

activity daily living (ADL), yang meliputi makan, berpakaian, mandi, toileting, berhias,

pengontrolan eliminasi, berpidah, mobilisasi secara mandiri. Keadaan ini menyebabkan

pasien stroke membutuhkan bantuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Pasien stroke

dengan disabilitas memerlukan bantuan keluarga maupun perawat dirumah sakit untuk

mmbantu ADL pasien stroke dalam jangaka waktu yang cukup lama (Intan, 2011).

Didalam perawatan tersebut perawat memiliki peran penting dalam memberikan

asuhan keperawatan. Perawat memiliki peran penting dalam membantu ADL pasien

stroke, tindakan tersebut adalah mengkaji kebutuhan pasien baik secara langsung atau

dengan berkomunikasi dengan keluarga maupun caregiver, hal ini bertujuan untuk

mengetahui keadaan umum pasien dan merupakan salah satu poin penting untuk

menentukan intervensi dan implementasi keperawatan yang tepat. Selain itu perawat

memiliki peran membantu pasien dalam beraktivitas sehari-hari dan membantu mengatur

aktivitas sehari-hari, serta yang ketiga memberikan dukungan dan edukasi kepada pasien

maupun orang lain yang membantu merawat pasien (Setiawan, 2021).

Berdasarkan latar belakang diatas maka kelompok tertarik melakukan asuhan

keperawatan pada Tn.R dengan stroke hemoragik di Ruang Neoro RS. Dr. Achmad

Mochtar Bukittinggi Tahun 2021.

6
B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mahasiswa mampu memberikan dan melaksanakan Asuhan Keperawatan Pada

Tn.R dengan Stroke Hemoragik Di Ruangan Neoro RSUD. Achmad Mochtar

Bukittinggi tahun 2021.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian pada Tn. R dengan Stroke Hemoragik di Ruangan

Neoro RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi tahun 2021

b. Mampu melakukan analisa data dan menegakkan diagnosa keperawatan pada Tn.

R dengan Stroke Hemoragik di Ruangan Neoro RSUD. Achmad Mochtar

Bukittinggi tahun 2021

c. Mampu menentukan intervensi keperawatan Pada Tn. R dengan Stroke

Hemoragik di Ruangan Neoro RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi tahun 2021

d. Mampu melakukan implementasi keperawatan Tn. R dengan Stroke Hemoragik di

Ruangan Neoro RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi tahun 2021

e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan Pada Tn. R dengan Stroke Hemoragik

di Ruangan Neoro RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi tahun 2021

f. Mampu melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan pada Tn. R dengan

Stroke Hemoragik di Ruangan Neoro RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi tahun

2021.

7
C. Manfaat

1. Bagi Tenaga Kesehatan

Tenaga kesehatan lebih meningkatkan kualitas pelayanan sehingga dapat

melakukan asuhan keperawatan dengan baik terutama pada kasus perawatan indikasi

multiple trauma kecelakaan lalu lintas

2. Bagi Mahasiswa

Diharapkan makalah ini dapat menambah wawasan dan meningkatkan

keterampilan serta mengaplikasikan secara langsung teori- teori yang didapat di

bangku perkuliahan.

8
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Stroke

1. Definisi Stroke

Stroke merupakan penyakit pada otak berupa gangguan fungsi saraf lokal atau

global yang munculnya mendadak, progresif, dan cepat. Gangguan fungsi saraf pada

stroke disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak yang nontraumatik. Gangguan

saraf tersebut dapat menimbulkan gejala berupa: kelumpuhan wajah atau anggota

badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas atau pelo, mungkin perubahan kesadaran,

gangguan penglihatan, dan lain-lain. Seseorang dikatakan mengalami stroke jika

pernah didiagnosis menderita penyakit stroke oleh tenaga kesehatan atau belum

pernah didiagnosis menderita penyakit stroke oleh tenaga kesehatan tetapi sudah

pernah mengalami secara mendadak kelumpuhan pada satu sisi tubuh atau mulut

menjadi mencong tanpa kelumpuhan otot mata, bicara pelo, sulit komunikasi atau

tidak mampu mengerti pembicaraan (Christiawan, 2016).

Pada umumnya gangguan fungsional otak fokal dapat berupa hemiparesis yang

disertai dengan defisit sensorik, parese nervus kraniales dan gangguan fungsi luhur.

Manifestasi klinis yang muncul sangat bergantung kepada area otak yang diperdarahi

oleh pembuluh darah yang mengalami oklusi ataupun rupture (Setiawan, 2021).

9
2. Klasifikasi Stroke

Berdasarkan klasifikasi stroke modifikasi Marshall (Setiawan, 2021) stroke antara

lain :

1) Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya :

a. Stroke iskemik, terdiri dari :

1) Transient Ischemic Attac (TIA)

Apabila defisit neurologis membaik dalam waktu kurang dari 24 jam.

2) Trombosis serebri

Trombosis serebri merupakan salah satu penyakit pembuluh darah otak

non hemoragik berupa penyumbatan pembuluh darah otak oleh karena

trombus yang menyebabkan iskemik atau infark jaringan yang

menimbulkan gejala disfungsi otak lokal dengan defisit neurologi yang

menetap atau sembuh dengan gejala sisa.

3) Emboli serebri

Embolisme serebri kondisi dimana aliran darah terhambat akibat benda

asing (embolus), seperti bekuan darah yang berada di dalam aliran darah

yang dapat menghambat pembuluh darah.

b. Stroke hemoragik, terdiri dari :

1) Pendarahan intraserebral

Perdarahan intraserebral adalah perdarahan primer yang berasal dari

pembuluh darah parenkim otak.17 Perdarahan di dalam otak bisa

disebabkan oleh trauma atau cedera otak, dan kelainan pembuluh darah

seperti aneurisma atau angioma.

10
 2) Pendarahan subaraknoid

Perdarahan subarahnoid adalah perdarahan dalam ruangan subarahnoid,

yaitu ruangan di antara piamater dan arahnoideamater yang terdapat pada

jaringan selaput otak (meninges). Perdarahan subarahnoid bisa disebabkan

oleh pecahnya aneurisma, malformasi arteriovena, trauma,

infeksi, neoplasma, maupun sekunder dari perdarahan intraserebral.

3) Berdasarkan stadium atau waktu :

a. Transient Ischemic Stroke (TIA)

Apabila defisit neurologis membaik dalam waktu kurang dari 24 jam.

b. Reversible Iscmic Neurological Deficit (RIND)

Apabila defisit neurologis membaik dalam waktu 24 jam atau lebih.

c. Stroke in Evolution

Apabila defisit neurologis berkembang menjadi gangguan yang lebih berat.

d. Completed stroke

Apabila defisit neurologis menetap dan ireversibel.

4) Berdasarkan system pembuluh darah

a. System karotis

b. System vertebrobasiler

3. Faktor Resiko Stroke

Beberapa kondisi dan kebiasaan dapat meningkatkan risiko mengalami stroke.

Kondisi dan kebiasaan ini dikenal sebagai faktor risiko. Semakin banyak faktor

risiko yang dimiliki, semakin besar kemungkinan seseorang untuk mengalami stroke.

11
Ada beberapa faktor risiko yang dikontrol, seperti tekanan darah tinggi dan rokok.

Faktor risiko lain, seperti umur dan jenis kelamin, tidak dapat dikontrol. Faktor risiko

stroke yang utama meliputi:

a. Tekanan darah tinggi

Tekanan darah tinggi adalah faktor risiko utama untuk stroke. Tekanan darah

dianggap tinggi jika tetap pada atau di atas 140/90 mmHg dari waktu ke waktu.

Jika memiliki riwayat diabetes melitus atau penyakit ginjal kronis, tekanan darah

tinggi didefinisikan sebagai 130/80 mmHg atau lebih tinggi.

b. Diabetes

Diabetes adalah penyakit di mana tingkat gula darah tinggi karena tubuh tidak

membuat insulin yang cukup atau tidak menggunakan insulin dengan benar.

Insulin adalah hormon yang membantu memindahkan gula darah ke dalam sel-sel

yang mana digunakan untuk energi.

c. Penyakit jantung

Penyakit jantung koroner, kardiomiopati, gagal jantung, dan fibrilasi atrium dapat

menyebabkan gumpalan darah yang mengakibatkan stroke.

d. Rokok

Rokok dapat merusak pembuluh darah dan meningkatkan tekanan darah. Merokok

juga mengurangi jumlah oksigen yang mencapai jaringan tubuh. Terpapar asap

rokok juga dapat merusak pembuluh darah.

e. Usia dan jenis kelamin

Risiko stroke bertambah seiring bertambahnya usia. Di usia muda, pria lebih

mungkin dibandingkan perempuan untuk memiliki stroke. Namun, perempuan

12
 lebih cenderung meninggal disebabkan oleh stroke. Perempuan yang mengambil

pil kontrol kelahiran juga sedikit lebih berisiko terhadap stroke.

f. Ras dan etnis

Stroke lebih sering terjadi pada orang dewasa Afrika Amerika, asli Alaska, dan

Amerika India daripada orang dewasa kulit putih, Hispanik, atau Amerika Asia.

g. Riwayat pribadi atau keluarga stroke atau TIA

Jika memiliki riwayat stroke, maka lebih besar peluang untuk terkena stroke

selanjutnya. Riwayat TIA juga meningkat risiko mengalami stroke.

h. Aneurisma otak atau arteriovenous malformations (AVMs)

Aneurisma merupakan tonjolan seperti balon dalam arteri yang dapat meregang

dan meledak. AVMs mungkin hadir pada saat lahir, tetapi sering terdiagnosa

sampai pecah.

B. Stroke Hemoragik

1. Definisi Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena arteri yang menyuplai

otak mengalami ruptur atau perdarahan. Ada 2 tipe stroke hemoragik, yaitu:

a. Perdarahan intraserebral

Terjadi bila pembuluh darah di dalam otak mengalami ruptur atau perdarahan.

b. Perdarahan subaraknoid

Terjadi bila pembuluh darah di permukaan otak mengalami ruptur atau

perdarahan. Pada kedua tipe stroke hemoragik, perdarahan dapat menyebabkan

pembengkakan otak dan peningkatan tekanan intrakranial. Pembengkakan dan

peningkatan intrakranial dapat merusak sel dan jaringan di otak.

13
2. Etiologi

Perdarahan mendadak di otak dapat menyebabkan stroke hemoragik. Perdarahan

menyebabkan pembengkakan otak dan peningkatan tekanan intrakranial.

Pembengkakan dan tekanan tersebut merusak sel dan jaringan otak.

a. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)

b. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain)

c. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak)

d. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke

dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibatnya adalah penghentian suplai

darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan,

berpikir, memori , bicara atau sensasi.

3. Faktor Resiko

Faktor resiko pada penyakit stroke :

a. Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor risiko baik untuk orangtua maupun dewasa muda.

Hipertensi mempercepat terjadinya aterosklerosis, yaitu dengan cara menyebabkan

perlukaan secara mekanis pada sel endotel (dinding pembuluh darah) di tempat

yang mengalami tekanan tinggi. Jika proses tekanan berlangsung lama, dapat

menyebabkan kelemahan pada dinding pembuluh darah sehingga menjadi rapuh

dan mudah pecah

b. Penyakit kardiovaskuler

Beberapa penyakit jantung, antara lain fibrilasi atrial (salah satu jenis gangguan

irama jantung), penyakit jantung koroner, penyakit jantung rematik, dan orang

14
 yang melakukan pemasangan katub jantung buatan akan meningkatkan risiko

stroke. Pada fibrilasi atrium menyebabkan penurunan CO², sehingga perfusi darah

keotakmenurun, maka otak akan kekurangan oksigen yang akhirnya dapat terjadi

stroke.

c. Kolesterol tinggi

Hiperkolestrolemia dapat menyebabkan aterosklerosis. Aterosklerosis berperan

dalam menyebabkan penyakit jantung koroner dan stroke itu sendiri. Karena

kolestrol tidak dapat langsung larut dalam darah dan cenderung menempel di

pembuluh darah, akibatnya kolestrol membentuk bekuan dan plak yang

menyumbat arteri dan akhirnya memutuskan aliran darah ke jantung

(menyebabkan serangan jantung) dan ke otak (menyebabkan stroke).

d. Obesitas

Makan berlebihan dapat menyebabkan kegemukan (obesitas).Obesitas lebih cepat

terjadi dengan pola hidup pasif (kurang gerak dan olahraga).Jika makanan yang

dimakan banyak mengandung lemak jahat (seperti kolestrol), maka ini dapat

menyebabkan penimbunan lemak disepanjang pembuluh darah.Penyempitan

pembuluh darah ini

menyebabkan aliran darah kurang lancar dan memicu terjadinya aterosklerosis atau

penyumbatan dalam pembuluh darah yang pada akhirnya beresiko terserang

stroke. Penyumbatan tersebut biasanya diakibatkan oleh plak-plak yang menempel

pada dinding pembuluh darah.

e. Diabetes

15
 Seseorang yang mengidap diabetes mempunyai risiko serangan stroke iskemik 2

kali lipat dibandingkan mereka yang tidak diabetes. Pada penyakit DM akan

mengalami vaskuler, sehingga terjadi mikrovaskularisasi dan terjadi aterosklerosis,

terjadinya aterosklerosis dapat menyebabkan emboli yang kemudian menyumbat

dan terjadi iskemia, iskemia menyababkan perfusi otak menurun dan pada

akhirnya terjadi stroke.

f. Merokok

Perokok lebih rentan mengalami stroke dibandingkan bukan perokok. Nikotin

dalam rokok membuat jantung bekerja keras karena frekuensi denyut jantung dan

tekanan darah meningkat . Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah

oleh nikotin sehingga memungkinkan penumpukan arterosklerosis dan kemudian

berakibat pada stroke

g. Konsumsi alcohol

Pada alkoholik dapat menyebabkan hipertensi, penurunan aliran darah ke otak dan

kardiak aritmia serta kelainan motilitas pembuluh darah sehingga terjadi emboli

serebral.

h. Life style

Life style atau gaya hidup seringkali dikaitkan sebagai pemicu berbagai penyakit

yang menyerang, baik pada usia produktif maupun usia lanjut. Salah satu contoh

life style yaitu berkaitan dengan pola makan.Generasi muda biasanya sering

menerapkan pola makan yang tidak sehat dengan

seringnya mengkonsumsi makanan siap saji yang serat lemak dan kolesterol

namun rendah sehat. Kemudian, seringnya mengonsumsi makanan yang digoreng

16
 atau makanan dengan kadar gula tinggi dan berbagai jenis makanan yang ditambah

zat pewarna/penyedap/pemanis dan lain-lain. Faktor gaya hidup lain yang dapat

beresiko terkena stroke yaitu sedentary life style atau kebiasaan hidup santai dan

malas berolah raga. Hal ini dapat mengakibatkan kurangnya kemampuan

metabolisme tubuh dalam pembakaran zat-zat makanan yang dikonsumsi.

Sehingga, beresiko membentuk terjadinya tumpukan kadar lemak dan kolestrol

dalam darah yang beresiko membentuk ateroskelorosis (plak) yang dapat

menyumbat pembuluh darah yang dapat berakibat pada

munculnya serangan jantung dan stroke.

4. Patofiologi

Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan

oksigen. Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan

embolus, maka mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak. Kekurangan

selama 1 menit dapat mengarah pada gejalan yang dapat menyebabkan nekrosisi

mikroskopik neuron-neuron. Area nekrotik kemudian disebur infark. Kekurangan

oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia mum (karena henti jantung atau

hipotensi) atau hipoksia karena akibat proses anemia dan kesukaran untuk bernafas.

Stroke karena embolus dapat mengakibatkan akibat dari bekuan darah, udara,

palque, ateroma fragmen lemak. Jika etiologi stroke adalah hemorrhagi maka faktor

pencetus adalah hipertensi. Abnormalitas vaskuler, aneurisma serabut dapat terjadi

ruptur dan dapat menyebabkan hemorrhagi.

Pada stroke trombosis atau metabolik maka otak mengalami iskemia dan infark

sulit ditentukan. Ada peluang dominan stroke akan meluas setelah serangan pertama

17
sehingga dapat terjadi edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial (TIK)

dan kematian pada area yang luas.Prognosisnya tergantung pada daerah otak yang

terkena dan luasnya saat terkena.

Bila terjadi kerusakan pada otak kiri, maka akan terjadi gangguan dalam hal

fungsi berbicara, berbahasa, dan matematika. Akibat penurunan CBF regional suatu

daerah otak terisolasi dari jangkauan aliran darah, yang mengangkut O2 dan glukose

yang sangat diperlukan untuk metabolisme oksidatif serebral. Daerah yang terisolasi

itu tidak berfungsi lagi dan karena itu timbullah manifestasi defisit neurologik yang

biasanya berupa hemiparalisis, hemihipestesia, hemiparestesia yang bisa juga

disertai defisit fungsi luhur seperti afasia.

Apabila arteri serebri media tersumbat didekat percabangan kortikal utamanya

(pada cabang arteri) dapat menimbulkan afasia berat bila yang terkena hemisfer

serebri dominan bahasa.

Lesi (infark, perdarahan, dan tumor) pada bagian posterior dari girus temporalis

superior (area wernicke) menyebabkan afasia reseptif, yaitu klien tidak dapat

memahami bahasa lisan dan tertulis, kelainan ini dicurigai bila klien tidak bisa

memahami setiap perintah dan pertanyaan yang diajukan. Lesi pada area fasikulus

arkuatus yang menghubungkan area wernicke dengan area broca mengakibatkan

afasia konduktif, yaitu klien tidak dapat mengulangi kalimat-kalimat dan sulit

menyebutkan nama-nama benda tetapi dapat mengikuti perintah. Lesi pada bagian

posterior girus frontalis inferoior (broca) disebut dengan afasia eksprektif yaitu

klien mampu mengerti terhadap apa yang dia dengar tetapi tidak dapat menjawab

dengan tepat, bicaranya tidak lancar.

18
 Kemudian pada kasus stroke hemorragik yaitu percahnya pembuluh darah di

otak yang menyebabkan perdarahn di bagian otak yaitu:

a. Perdarahan intraserebral

Perdarahan intraserebral terdiri dari tiga fase, yaitu perdarahan awal, perluasan

hematoma, dan edema peri-hematoma. Perdarahan awal disebabkan oleh ruptur

arteri serebral yang dipengaruhi oleh faktor risiko. Prognosis penyakit bergantung

terutama pada dua fase perkembangan terakhir. Ekspansi hematoma, terjadi

beberapa jam setelah onset awal, melibatkan peningkatan tekanan intrakranial

yang mengganggu integritas jaringan lokal dan sawar darah otak. Selain itu, aliran

vena yang terhambat akan menginduksi pelepasan tromboplastin jaringan,

menghasilkan koagulopati lokal. Pada 1/3 pasien, ekspansi hematoma dikaitkan

dengan hiperglikemia, hipertensi, dan antikoagulan. Ukuran awal perdarahan dan

tingkat perluasan hematoma adalah variabel prognostik penting dalam

memprediksi kemunduran neurologis. Ukuran hematoma >30 ml dikaitkan

dengan peningkatan mortalitas yang sangat tinggi. Setelah perluasan, edema

serebral terbentuk di sekitar hematoma, akibat pembengkakan dan gangguan

penghalang darah-otak. Edema peri-hematoma ini adalah etiologi utama untuk

kerusakan neurologis dan berkembang selama beberapa hari setelah kerusakan

b. Perdarahan subaraknoid

Pada saat aneurisma pecah, darah masuk ke ruang subaraknoid dan terkadang ke

parenkim otak dan ventrikel. Tekanan intrakranial meningkat tajam dan mungkin

cukup untuk menurunkan perfusi serebral dan menyebabkan transient ischemic

19
 stroke, yang biasanya menyebabkan kehilangan kesadaran sementara. Cedera otak

diakibatkan oleh transient ischemic stroke dan dari efek darah intrakranial sendiri.

5. Manifestasi Klinis

Defisit neurologis merefleksikan area otak yang biasanya terlibat. Gejala stroke fokal

meliputi :

a. Kelemahan atau paresis yang mempengaruhi ekstremitas tunggal, setengah tubuh,

atau semua ekstremitas.

b. Kelumpuhan otot wajah

c. Gangguan penglihatan monokular atau binokular

d. Penglihatan kabur atau defisit lapangan pandang

e. Disarthria dan kesulitan memahami pembicaraan

f. Vertigo atau ataksia

g. Aphasia

Gejala perdarahan subaraknoid dapat meliputi :

a. Sefalgia berat yang tiba-tiba

b. Tanda meningismus dengan kaku kuduk

c. Fotofobia dan nyeri dengan gerakan mata

d. Mual dan muntah

e. Sinkop

20
 6. Pathway
STROKE

Stroke Hemoragic Stroke Non Hemoragic

Peningkatan tekanan
sistemik Trombus, Emboli,
Iskemia

Aneurisma
Menyumbat arteri otak
Perdarahan arkhnoid /
ventrikel
Iskemik

Hematoma serebral
Infark Serebral
Vasospasme arteri
serebral
PTIK / Herniasi serebral

Defisit Neurologi
Penurunan kesadaran Penekanan saluran
pernapasan Iskemik / Infark

Resiko Resiko
Dipsnea
Aspirasi Jatuh

Pola napas tidak

efektif

21
Peningkatan tekanan Penurunan kontro Disfungsi kandung kemih dan Kemampuan batuk Kemampuan
intrakranial volunter saluran pencernaan berkurang komunikasi menurun

Nyeri Akut Hemiplagia / Spinkter uretra Peristaltik usus

Hemiparese Penumpukan sekret Disfungsi bahasa dan
tidak terkontrol menurun
komunikasi
Resiko Perfusi Kelemahan fisik Inkontinensia urin Penurunan kontrol
Serebral Tidak
spinkter ani Bersihan Jalan Gangguan
Efektif
Napas Tidak Efektif Komunikasi Verbal
Kekuatan otot Gangguan
menurun Eliminasi Urin Konstipasi

Inkontinensia
Fekal
Kemampuan merawat Gangguan Mobilitas Reflek mengunyah
diri menurun Fisik dan menelan menurun
Defisit Perawatan
Diri
Nafsu makan
menurun Resiko Defisit
Defisit Nutrisi Intake tidak adekuat Nutrisi

22
7. Komplikasi Stroke

Stroke dapat menyebabkan munculnya berbagai masalah kesehatan lain atau

komplikasi, dan sebagian besar komplikasi tersebut dapat membahayakan nyawa.

Beberapa jenis komplikasi yang mungkin muncul, antara lain:

a. Deep vein thrombosis. Sebagian orang akan mengalami penggumpalan darah di

tungkai yang mengalami kelumpuhan. Kondisi tersebut dikenal sebagai deep vein

thrombosis. Kondisi ini terjadi akibat terhentinya gerakan otot tungkai, sehingga

aliran di dalam pembuluh darah vena tungkai terganggu. Hal ini meningkatkan

risiko untuk terjadinya penggumpalan darah. Deep vein thrombosis dapat diobati

dengan obat antikoagulan.

b. Hidrosefalus. Sebagian penderita stroke hemoragik dapat mengalami hidrosefalus.

Hidrosefalus adalah komplikasi yang terjadi akibat menumpuknya cairan otak di

dalam rongga otak (ventrikel). Dokter bedah saraf akan memasang sebuah selang

ke dalam otak untuk membuang cairan yang menumpuk tersebut.

c. Disfagia. Kerusakan yang disebabkan oleh stroke dapat mengganggu refleks

menelan, akibatnya makanan dan minuman berisiko masuk ke dalam saluran

pernapasan. Masalah dalam menelan tersebut dikenal sebagai disfagia. Disfagia

dapat menyebabkan pneumonia aspirasi.

8. Pemeriksaan Penunjang

23
 Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk memastikan jenis serangan stroke, letak

sumbatan atau penyempitan pembuluh darah, letak perdarahan, serta luas jaringan

otak yang mengalami kerusakan.

a. CT-Scan

Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark.

b. Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI)

Pemeriksaan MRI menunjukkan daerah yang mengalami infark atau hemoragik

(Oktavianus, 2014). MRI mempunyai banyak keunggulan dibanding CT dalam

mengevaluasi stroke, MRI lebih sensitif dalam mendeteksi infark, terutama yang

berlokasi dibatang otak dan serebelum.

c. Pemeriksaan magnetic resonance angiography (MRA) Merupakan metode non-

infasif yang memperlihatkan arteri karotis dan sirkulasi serebral serta dapat

menunjukan adanya oklusi.

d. Pemeriksaan ultrasonografi karotis dan dopler transkranial Mengukur aliran darah

serebral dan mendeteksi penurunan aliran darah stenosis di dalam arteri karotis

dan arteri vetebrobasilaris selain menunjukan luasnya sirkulasi kolateral.Kedua

pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengkaji perburukkan penyakit vaskular

dan mengevaluasi efek terapi yang ditimbulkan pada vasospasme, seperti yang

terjadi pada perdarahan subaraknoid. Angiografi serebral merupakan prosedur

invasif yang menggunakan media kontras untuk menunjukan pembuluh darah

serebral, kepatenan, dan lokasi stenosis, oklusi atau aneurisma.Pemeriksaan aliran

darah serebral membantu menentukan derajat vasopasme.

e. Pemeriksaan lumbal Fungsi

24
 Pemeriksaan fungsi lumbal menunjukkan adanya tekanan (Oktavianus, 2014).

Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA, sedangkan tekanan

yang meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya

perdarahan subarachnoid atau intracranial.

f. Pemeriksaan EKG

Dapat membantu mengidentifikasi penyebab kardiak jika stroke emboli dicurigai

terjadi.

g. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan elektrolit, fungsi ginjal, kadar glukosa,

lipid, kolestrol, dan trigliserida dilakukan untuk membantu menegakan diagnose.

h. EEG (Electro Enchepalografi)

Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak atau mungkin

memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

i. Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan,

obtruksi arteri, oklusi/rupture.

j. Sinar X tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari

masa yang luas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trobus serebral.

Klasifikasi parsial dinding, aneurisma pada perdarahan sub arachnoid.

k. Pemeriksaan foto thorax

25
 Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel

kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke,

menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari masa

yang meluas.

9. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan stroke dapat dibagi menjadi dua, yaitu :

1. Phase Akut :

a. Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan

sirkulasi.

b. Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop. Pemberian ini

diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.

c. Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30

menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian

dexamethason.

d. Mengurangi edema cerebral dengan diuretik

e. Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala

tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang

2. Post phase akut

a. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodic

b. Program fisiotherapi

c. Penanganan masalah psikososial

10. Pencegahan

26
 Upaya pencegahan ini ditujukan pada orang sehat dan kelompok berisiko tinggi

yang belum pernah terserang stroke antara lain:

a. Pola makan sehat Konsumsi makanan tinggi lemak dan kolesterol dapat

meningkatkan risiko terkena serangan stroke, sebaliknya risiko konsumsi

makanan rendah lemak dan kolesterol dapat mencegah terjadinya stroke. Anjuran

lain berupa menambah asupan kalium, mengurangi asupan natrium, dan utamakan

makan yang mengandung polisakarida dibandingkan dengan yang mengandung

gula (monosakarida dan disakarida).

b. Penanganan stres dan istirahat yang cukup Tidur yang teratur antara 6 – 8 jam

sehari dan mengendalikan stres dengan cara berpikir positif sesuai dengan jiwa

sehat menurut WHO. Stres yang kronis dapat meningkatkan tekanan darah.

Penanganan stres dapat Universitas Sumatera Utara 17 menghasilkan respons

relaksasi yang menurunkan tekanan darah dan denyut jantung.

c. Pemeriksaan kesehatan yang teratur dan taat anjuran dokter Memantau faktor-

faktor risiko seperti hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit jantung secara

teratur. Pengendalian hipertensi dengan target tekanan darah 140/90 mmHg dan

kadar gula darah pada penderita diabetes melitus dengan target HbA1c.

d. Rekomendasi lainnya

1) Melakukan penilaian faktor risiko serangan stroke pertama.

2) Skrining penyebab stroke secara genetik.

3) Pengendalian hipertensi secara teratur.

4) Hindari merokok.

5) Pengendalian gula darah pada penderita diabetes secara teratur.

27
 6) Skrining fibrilasi atrium pada penderita >65 tahun di unit perawatan primer.

7) Pemberian warfarin pada penderita pascainfark miokard dengan elevasi

segmen ST dengan trombus mural ventrikel kiri.

8) Pengendalian kolesterol darah secara teratur.

9) Skrining pada penderita asymptomatic carotid stenosis.

10) Skrining pada anak-anak penderita Sickle Cell Disease (SCD).

11) Terapi agresif terhadap faktor risiko stroke yang sudah ada pada pengguna

kontrasepsi oral.

12) Penurunan asupan natrium dan peningkatan asupan kalium.

13) Meningkatkan aktivitas fisik.

14) Penurunan berat badan pada individu overweight dan obesitas.

15) Pengurangan dan penghentian konsumsi alkohol

C. Asuhan Keperawatan Teoritis

a. Pengkajian

Adapun Fokus pengkajian pada klien dengan Stroke Hemoragik menurut (Hartati,

2019) yaitu:

1) Identitas Kien

Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama,

alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil)

dan identitas penanggung jawab (nama, umur, pendidikan, agama, suku, hubungan

dengan klien, pekerjaan, alamat).

2) Keluhan Utama

28
 Adapun keluhan utama yang sering dijumpai yaitunya klien mengalami

kelemahan anggota gerak sebelah badan, biasanya klien mengalami bicara pelo,

biasanya klien kesulitan dalam berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.

3) Riwayat Kesehatan Sekarang

Keadaan ini berlangsung secara mendadak baik sedang melakukan aktivitas

ataupun tidak sedang melakukan aktivitas. Gejala yang muncul seperti mual, nyeri

kepala, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, kelumpuhan separuh badan atau

gangguan fungsi otak yang lain.

4) Riwayat Kesehatan Dahulu

Adapun riwayat kesehatan dahulu yaitunya memiliki riwayat hipertensi,

riwayat DM, memiliki penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, riwayat

kotrasepsi oral yang lama, riwayat penggunan obat-obat anti koagulasi, aspirin,

vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

5) Riwayat Penyakit Keluarga

Adanya riwayat keluarga dengan hipertensi, adanya riwayat DM, dan adanya

riwayat anggota keluarga yang menderita stroke.

6) Riwayat Psikososial

Adanya keadaan dimana pada kondisi ini memerlukan biaya untuk pengobatan

secara komprehensif, sehingga memerlukan biaya untuk pemeriksaan dan pengobatan

serta perawatan yang sangat mahal dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran

klien dan keluarga.

7) Pemeriksaan Fisik

a. Tingkat Kesadaran

29
 Tingkat kesadaran merupakan parameter untama yang sangat penting pada

penderita stroke. Perludikaji secara teliti dan secara komprehensif untuk

mengetahui tingkat kesadaran dari klien dengan stroke. Macam-macam tingkat

kesadaran terbagi atas:

Metoda Tingkat Responsivitas

1) Composmentis : kondisi sesorang yang sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya

maupun terhadap dirinya maupun terhap lingkungannya dan dapat menjawab pertanyaan

yang dinyatakan pemeriksa dengan baik

2) Apatis : yaitu kondisi seseorang yang tampak segan dan acuh tak acuh terhadap

lingkungannya

3) Derilium : yaitu kondisi sesorang yang mengalami kekacauan gerakan, siklus tidur

bangun yang terganggu dan tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi srta meronta-ronta

4) Somnolen : yaitu kondisi sesorang yang mengantuk namun masih dapat sadar bila

diransang, tetapi bila rangsang berhenti akan tertidur kembali

5) Sopor : yaitu kondisi seseorang yang mengantuk yang dalam, namun masih dapat

dibangunkan dengan rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi tidak terbangun

sempurna dan tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

6) Semi-Coma : yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons terhadap

pertanyaan, tidak dapat dibangunkan sama sekali, respons terhadap rangsang nyeri hanya

sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih baik.

30
7) Coma : yaitu penurunan kesadaran yang salangat dalam, memberikan respons terhadap

pernyataan, tidak ada gerakan, dan tidak ada respons terhadap rangsang nyeri.

Berikut tingkat kesadaran berdasarkan skala nilai dari skor yang didapat dari penilaian

GCS klien :

a. Nilai GCS Composmentis : 15 – 14

b. Nilai GCS Apatis : 13 – 12

c. Nilai GCS Derilium : 11 – 10

d. Nilai GCS Somnolen : 9 – 7

e. Nilai GCS Semi Coma : 4

f. Nilai GCS Coma : 3

Skala Koma Glasgow

Pada keadaan perawatan sesungguhnya dimana waktu untuk mengumpulkan data sangat

terbatas, Skala koma Glasgow dapat memberikan jalan pintas yang sangat berguna.

Tabel 2.1

Skala Koma Glasgow Nilai

Respon Membuka Mata
Spontan Terhadap bicara 4
Terhadap nyeri 3
Tidak ada respon 2
1

Terorientasi Percakapan 5
yang membingungkan 4
Penggunaan kata-kata 3
yang tidak sesuai Suara 2

31
 menggumam 1
Tidak ada respon
Respon Motorik Nilai

Mengikuti perintah 6
Menunjuk tempat 5
ransangan 4
Menghindar dari 3
stimulus 2
Fleksi abnormal 1
(dekortikasi)
Ekstensi abnormal
(deserebrasi)
Tidak ada respon

1) Reflek

Respon motorik terjadi akibat adanya reflek yang terjadi melalui stimulasi

sensori. Kontrol serebri dan kesadaran tidak dibutuhkan untuk terjadinya reflek. Respon

abnormal(babinski) adalah ibu jari dorso fleksi atau gerakan ke atas ibu jari dengan atau

tanpa melibatkan jari-jari kaki yang lain.

2) Perubahan Pupil

Pupil harus dapat dinilai ukuran dan bentuknya (sebaiknya dibuat dalam

millimeter). Suruh pasien berfokus pada titik yang jauh dalam ruangan. Pemeriksa harus

meletakkan ujung jari dari salah satu tangannya sejajar dengan hidung pasien. Arahkan

cahaya yang terang ke dalam salah satu mata dan perhatikan adanya konstriksi pupil yang

cepat (respon langsung). Perhatikan bahwa pupil yang lain juga harus ikut konstriksi

(respon konsensual). Anisokor (pupil yang tidak sama) dapat normal pada populasi yang

presentasinya kecil atau mungkin menjadi indikasi adanya disfungsi neural.

3) Tanda-tanda Vital

32
 Tanda-tanda klasik dari peningkatan tekanan intra cranial meliputi kenaikan

tekanan sistolik dalam hubungan dengan tekanan nadi yang membesar, nadi lemah atau

lambat dan pernapasan tidak teratur.

4) Saraf Kranial

I. Olfaktorius : saraf cranial I berisi serabut sensorik untuk indera penghidu. Mata

pasien terpejam dan letakkan bahan-bahan aromatic dekat hidung untuk diidentifikasi.

II. Optikus : Akuitas visual kasar dinilai dengan menyuruh pasien membaca tulisan

cetak. Kebutuhan akan kacamata sebelum pasien sakit harus diperhatikan.

III. Okulomotoris : Menggerakkan sebagian besar otot mata

IV. Troklear : Menggerakkan beberapa otot mata

V. Trigeminal : Saraf trigeminal mempunyai 3 bagian: optalmikus, maksilaris, dan

madibularis. Bagian sensori dari saraf ini mengontrol sensori pada wajah dan kornea.

Bagian motorik mengontrol otot mengunyah. Saraf ini secara parsial dinilai dengan

menilai reflak kornea; jika itu baik pasien akan berkedip ketika kornea diusap kapas

secara halus. Kemampuan untuk mengunyah dan mengatup rahang harus diamati.

VI. Abdusen : Saraf cranial ini dinilai secara bersamaan karena ketiganya

mempersarafi otot ekstraokular. Saraf ini dinilai dengan menyuruh pasien untuk

mengikuti gerakan jari pemeriksa ke segala arah.

33
VII. Fasial : Bagian sensori saraf ini berkenaan dengan pengecapan pada dua pertiga

anterior lidah. Bagian motorik dari saraf ini mengontrol otot ekspresi wajah. Tipe yang

paling umum dari paralisis fasial perifer adalah bell’s palsi.

VIII. Akustikus : Saraf ini dibagi menjdi cabang-cabang koklearis dan vestibular, yang

secara berurutan mengontrol pendengaran dan keseimbangan. Saraf koklearis

diperiksa dengan konduksi tulang dan udara. Saraf vestibular mungkin tidak diperiksa

secara rutin namun perawat harus waspada, terhadap keluhan pusing atau vertigo dari

pasien.

IX. Glosofaringeal : Sensori: Menerima rangsang dari bagian posterior lidah untuk

diproses di otak sebagai sensasi rasa. Motorik: Mengendalikan organ-organ dalam

X. Vagus : Saraf cranial ini biasanya dinilai bersama-sama. Saraf Glosofaringeus

mempersarafi serabut sensori pada sepertiga lidah bagian posterior juga uvula dan

langit-langit lunak.Saraf vagus mempersarafi laring, faring dan langit-langit lunak

serta memperlihatkan respon otonom pada jantung, lambung, paru-paru dan usus

halus. Ketidak mampuan untuk batuk yang kuat, kesulitan menelan dan suara serak

dapat merupakan pertanda adanya kerusakan saraf ini.

XI. Asesoris spinal : Saraf ini mengontrol otot-otot sternokliedomostoid dan otot

trapesius. Pemeriksa menilai saraf ini dengan menyuruh pasien mengangkat bahu atau

memutar kepala dari satu sisi ke sisi lain terhadap tahanan, bisa juga di bagian kaki

dan tangan.

34
 XII. Hipoglosus : Saraf ini mengontrol gerakan lidah. Saraf ini dinilai dengan

menyuruh pasien menjulurkan lidah. Nilai adanya deviasi garis tengah, tremor dan

atropi. Jika ada deviasi sekunder terhadap kerusakan saraf, maka akan mengarah pada

sisi yang terjadi lesi.

b. Diagnosa Keperawatan

Adapun diagnose keperawatan yang muncul pada kasus stroke hemoragik

menurut (Hartati, 2019) adalah sebagai berikut :

a) Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d penurunan kinerja ventrikel kiri, tumor

otak, cidera kepala, infark miokard akut, hipertensi dan hiperkolesteronemia.

b) Pola napas tidak efektif b/d depresi pusat pernapasan, hambatan upaya napas,

gangguan neuromuskular dan gangguan neurologis.

c) Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d spasme jalan napas, disfungsi

neuromuskuler dan sekresi yang tertahan.

d) Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskuler dan kelemahan anggota

gerak

e) Gangguan komunikasi verbal b/d penurunan sirkulasi serebral, dan gangguan

neuromuskuler

f) Gangguan persepsi sensori b/d gangguan penglihatan, pendengaran, penghiduan,

dan hipoksia serebral.

35
g) Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan

h) Resiko gangguan integritas kulit/ jaringan b/d penurunan mobilitas

i) Defisit perawatan diri b/d gangguan neuromuskuler dan kelemahan

36
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Tn R

Jenis Kelamin : Laki - laki

Umur : 38 tahun

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : D3

Alamat : Guguak Bulek

No MR : 469862

Tanggal masuk IGD : 29 Oktober 2021

Diagnosa Medis : Penurunan kesadaran ec Stroke Haemorragik

Prioritas Triase : Merah

2. Identitas Penanggung Jawab

Penanggung Jawab

Nama : Ny. T

Umur : 33 tahun

Hubungan : Istri

Pendidikan Terakhir : Sarjana

Pekerjaan : Wirausaha

Alamat : Guguak Bulek

37
3. Alasan Masuk

Keluaga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran sebelum

sebelum dibawa ke RS, keluarga pasien mengatakan pasien tiba-tiba terjatuh dan

tersandar ke lemari saat hendak menuju ke kamar tidur. Keluarga lalu membawa

pasien ke IGD RSAM sekitar pukul 02.00 dini hari, pada saat di IGD pasien sudah

tidak sadar dan mengalami penurunan kesadaran dan pasien mual dan muntah.

Setelah diperiksa oleh dokter di IGD, pasien kemuadian dibawa keruang rawat inap

HCU Neurologi pada pukul 03.00 dini hari, tingkat kesadaran sopor, GCS 5,

E : 1 M : 2 V : 2, TD 223/145 N : 102 RR 28 S : 36, pasien terpasang oksigen nasal

kanul 5L.

4. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat pengkajian :

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 1 November 2021 pada jam 19.00

didapatkan data. Terpasang oksigen 5 liter, klien terpasang infus Assering tangan

sebelah kanan, klien terpasang kateter dan terpasang monitor. Keluarga

mengatakan klien masih berusaha berdiri setelah tersandar ke lemari namun sudah

Nampak lemah tangan sebelah kanan kemudian muntah. GCS : Sopor E: 2 M: 5

V: 2 = 9. BB/TB : 83kg/165cm. TD : 220/134 mmHg N: 100 RR 28 S: 36 C

B. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit

yang sama dan juga belum pernah dirawat di rumah sakit. Keluarga klien

mengatakan klien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 8 tahun yang lalu,

38
 tetapi tidak pernah diperiksa atau pun di kontrol dan keluarga klien mengatakan

klien juga tidak ada mengonsumsi obat-obat hipertensi dan obat minum lainnya.

Keluarga klien mengatakan kisaran TD klien hanya 150/90 mmHg

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan ayah dan adik dari klien memiliki penyakit yang sama yaitu

hipertensi, klien juga mempunyai penyakit hipertensi.

5. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pemeriksaan pada hari Selasa 3 November 2021 jam 10.00 WIB.

GCS : Sopor E: 1 M: 5 V: 2

BB/TB : 83kg / 165cm

Tanda Vital

 TD : 182/90 mmHg

 Nadi : 84

 Pernafasan : 22

 Suhu : 37,3

A. Kepala

a) Rambut

I : warna rambut hitam, rambut tampak kotor dan berketombe dan

berminyak

P : Tidak ada pembengkakan atau lesi

b) Mata

I : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sclera ikterik, pupil isokor

3/3

39
 c) Hidung

I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak ada polip pada hidung

d) Telinga

I : Simetris kiri dan kanan, terdapat serumen, dan tidak ada menggunakan

alat bantu pendengaran

e) Mulut dan gigi

I : simetris kiri dan kanan, mukosa bibir kering, keadaan mulut kotor, gigi

klien kotor, gigi lengkap dan terdapat caries

f) Leher

I : simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan kelenjer

thyroid

P : Vena jugularis teraba, dan tidak teraba pembengkakan kelenjer thyroid

B. Thorax

a) Paru – paru

I : Saat bernafas pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, klien

bernafas menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada lesi. RR : 24 x/i

P : Taktil Fremeus

P : Terdengar sonor

A : Suara nafas ronchi

b) Jantung

I : Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan disekitar dada

P : Terdengar pekak

A : bunyi normal S1,S2

40
c) Abdomen

I : Bentuk abdomen simetris kiri dan kanan, tidak ada asites

P : Tidak ada pembesaran hepar.

P : Terdengar timpani

A : Bising usus tidak normal 4 – 7 x/i

d) Integumen

I : Bentuk punggung simetris kiri dan kanan, warna kulit sawo matang,

tidak terdapat luka decubitus

e) Ekstermitas

 Atas

I : Simetris kiri dan kanan, terpasang infus IVFD Asering disebelah

kanan

P : Terdapat edema, Akral teraba hangat

 Bawah

I : simetris kiri dan kanan, tidak terdapat luka atau lecet

3333 5555

3333 5555

f) Pemeriksaan Nervus

 N I : Pada saat pengkajian tidak dilakukan pemeriksaan Nervus

alfaktorius. Karna klien mengalami penurunan kesadaran.

 N II : Pada ssat dilakukan pengkajiaan pemeriksaan Nervus optikus klien

tidak mampu membuka mata, karena klien mengalami penurunan

kesadaran.

41
 N III : Pada saat dilakukan pengkajian pemeriksaan Nervus trokhlearis

klien tidak mampu melakukan pergerakan bola mata, karena klien

mengalami penurunan kesadaran.

 N IV, VI : Pada saat dilakukan pengkajian pemeriksaan Nervus

okulomotarius dan Nervus abdunces klien tidak mampu melakukan

pergerakan lapang dada dan tidak terhadap cahaya

 N V : Pada saat dilakukan pengkajian pemeriksaan Nervus Trigeminus

klien tidak bisa mengunyah makanan karena klien mengalami penurunan

kesadaran.

 N VII : Pada saat dilakukan pengkajian pemeriksaan Nervus fasilitas klien

tidak mampu menggerakkan otot wajah, karena pasien mengalami

penurunan kesadaran.

 N VIII : Pada saat pengkajian pemeriksaan Nervus Vestibulochlearis klien

tidak mampu mendengarkan pemerintah karena klien mengalami

penurunan kesadaran.

 N IX dan X : Pada saat dilakukan pengkajian pemeriksaan Nervus

glosofaringius dan Nervus Vagus klien tidak mampu untuk membedakan

rasa dan menelan makanan, karena klien mengalami penurunan kesadaran.

 N XI : Pada saat dilakukan pengkajian pemeriksaan Nervus Aksesorius

klien tidak mampu mengangkat bahu, karena klien mengalami penurunan

kesadaran.

42
  N XII : Padaa saat dilakukan pengkajian pemeriksaan Nervus Hipoglosus

klien tidak mampu meneluarkan anak lidahnya, karena klien mengalami

penurunan kesadaran

6. Data Biologi

Tabel 3.1

No AKTIFITAS SEHAT SAKIT

1 Makan Diit TSS

Menu Nasi+sayur+buah Makanan cair melalui

Frekuensi 3x Sehari NGT 3x 1sehari

Porsi 1 porsi

Minum

Jumlah 8 gelas/hari 1 Porsi 2-5 gelas/hari

Minuman Kesukaan The manis melalui NGT

2 Eliminasi

BAB

Frekuensi 1x sehari 1x2 hari

Warna Kuning Kuning

Konsistensi Padat Kecoklatan

Kesulitan Tidak ada Padat

Susah

3 BAK

Frekuensi 4-7x sehari 2-3x sehari

Warna Kuning jernih Kuning pekat

Bau Pesing Pesing

43
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

4 Istirahat dan Tidur

Waktu Tidur Malam dan kadang-kadang Siang malam

Lama tidur siang

Kesulitan tidur 7-8 jam/hari 8-9 jam/hari

Tidak ada Tidak ada

Personal hygiene

5 Mandi

Cuci rambut 2x sehari 1x sehari

Gosok gigi 2x sehari 1x 2 hari

Potong kuku 2x sehari 1x sehari

Mobilisasi fisik 1x seminggu Semua aktifitas klien

Klien bisa melalukan aktifitas dibantu oleh keluarga

tampa bantuan kelurga

7. Riwayat Alergi

Keluarga klien mengatakan kalau klien tidak ada alergi baik makanan dan minuman

maupun obat obatan

8. Data Psykologis

Keluarga klien mengatakan mereka sangat berharap agar suaminya cepat sembuh dan

bisa berkumpul lagi bersama anak- anaknya dirumah.

9. Data Sosial Ekonomi

44
 Klien termasuk ekonomi yang berada, dan hubungan dengan keluarga sangat baik dan

harmonis

10. Data Spiritual

Sewaktu sehat klien beribadah shalat 5 waktu sehari semalam, tapi selama sakit klien

tidak pernah shalat 5 waktu karena keadaan yang tidak sadar

11. Data Penunjang

1. Pemeriksaan Labor

Tabel 3.2

No. Hari/ Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal

Pemeriksaan Pemeriksaan

1. 29 Oktober 2021 Hemoglobin 13.7 g/gL P : 13.0 – 16,0

W : 12.0 – 14.0
2 RBC 4.62/UL P : 4.5 -5.5

W : 4.0 – 5.0
2 HCT 37.9% P : 42.0 -52.0

2 W :37.0 – 47.0

2 WBC 7,49 5,0 - 10,0

2 MCH 29.7 pg 27 – 31

2 MCHC 36.1 g/dL 33 – 37

Cholesterol 189 mg/dL 0-200

Triglyserides 64 mg/dL 0-150

LDL 134 mg/dL 0-130

Uric Acid 7,4 mg/dL 3,0-6,6

Creatinine 2,05 mg/dL 0,51-1,17

Glucosa 131 mg/dL 74-106

45
 Urea 28,5 mg/dL 16,6-48,5

Kalium 3,07 mEq/dl 3,5-5,5

Natrium 141,0 mEq/dl 135-147

Khlorida 106,6 mEq/dl 100-106

2. CT-Scan

Deskripsi:

Tampak lesi hiperdens berdensitas perdarahan multifokal dengan perifokal

edema di intra perenkim melibatkan lobus franto-temparo-panetal kiri, dan basal

ganglia kiri dengan estimasi volume total sekita 62,3 cc tampak pula lesi

hiperdens berdensitas pendaran mengisi ventikel lateralis bilateral, vertikel III dan

IV.

Vertikel lateralis kiri dan vertikal III menyempit dan terdesak ke sisi kanan.

Lesi perdarahan menyebabkan pergeseran midline ke sisi kanan sejauh 0,5 cm

Sulci cebri dan fissura sylvi terutama hesmifer kiri menyempit dengan gyri

mendatar.

Mesensefalon, pons medulla dolongata tidak tampak kelainan.

Klasifikasi fisiologis pleksus choroid dan pineal body.

Kedua orbita, sinus paranasal dan mastoid tidak tanpak kelainan.

Tulang-tulang kesan intak.

Kesan :

Pendarahan intra perenkim multifokal lobus fronto-temporo-pariental kiri dan

basal ganglia kiri dengan estimasi volume total sekitar 63,3 cc, disertai

46
 pendarahan intra ventikel latelaris bilateral, vertikel III dan IV edema serebri

terutama hemisfer kiri.

3. Thorax AP

Deskripsi :

Inspirasi kurang adekuat

Ukuran jantung kesan membesar

Aorta dan mediastinum superior tidak melebar

Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal

Corokan bronkovaskular kedua paru baik

Tidak tanpak infiltat/nodul dikedua lapang paru

Kedua hemidiagfragma baik. Kedua sinus kostofrenikus lancip

Tulang-tulang dan jaringan lunak kesan baik

Kesan :

Suspek kardiomegali DD/ posisi (ec. Inspritasi kurang adekuat)

Tidak tampak kelainan radiologis pada paru

4. Therapy Pengobatan

Tabel 3.3

No. JENIS OBAT DOSIS WAKTU KET

1. Aminopilin 1 X 10 mg 1x1  Fungsi dan indikasi

06.00 WIB obat untuk

mengobati dan

mencegah batuk dan

kesulitan untuk

47
 bernafas

 Efek samping reaksi

alergi (sulit

bernafas,

pembengkakan

bibir, lidah, wajah,

bisa menjadi gatal-

gatal) kejang, detak

jantung meninggkat

atau muntah berat

2. Inj Citicolin 250 gr 2x500  Fungsi dan indikasi

untuk mengurangi

kerusakan jaringan

otak saat otak

cidera, melindungi

kerusakan mata

akibat degenarasi

saraf optic dan

meningkat kanaliran

darah ke otak dan

oksigen ke otak

 Efek samping

insomnia, sakit

kepala, daerah

48
 rendah, mual, sakit

bagian dada dll

3. IVFD Assering 20 TPM  Fungsi dan indikasi

meningkatkan kadar

kalsium plasma

darah, bekerja untuk

kondisi saraf,

kontraksi jantung,

fungsi jantung dan

ginjal,

meningkatkan

volume darah
4. Paracetamol 500 mg 3x1

 Fungsi dan indikasi

digunakan untuk

mengobati rasa sakit

ringan hingga

sedang, mual, sakit

kepla, haid, sakit

gigi, nyeri sendi,

dan nyeri

yangdirasakan

selama flu dan juga

digunakan untuk

49
 obat demam

 Efek samping mual,

sakit perut bagian

atas, gatal-gatal

kehilangan nafsu

makan, urine

berwarna gelap,
5. Nicardipine 1 gr

 Fungsi dan indikasi

digunakan untuk

menurunkan

tekanan darah pada

hipertensi dengan

menghambat dan

mengendalikan

aliran kalsiun dalam

sel jantung dan

pembuluh darah.

 Efek smaping bisa

terjadi pusing, mual,

muntah, sakit perut,

kram otot, mulut

kering,

50
51
 ANALISA DATA

Tabel 3.4 AnalisaData

No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS : Infark pada Resiko perfusi

- Keluarga klien mengatakan jaringan otak dan serebral tidak

klien tidak sadar Hipertensi. efektif

DO :

- Klien tampak penurunan

kesadaran

- Tingkat kesadaran : Sopor

- GCS 5, E1V2M2

- KU : Lemah

- Klien bedrest total

- TTV

TD : 220/134 mmHg

Nadi : 100 x/menit

RR : 28 x/menit

Suhu : 36 oC

- CT-Scan : Perdarahan

intra parenkim multifokal

melibatkan lobus fronto-

temporo-parietal kiri dan basal

ganglia kiri dengan estimasi

volume kurang lebih 62,3cc

52
2 DS : Spasme jalan Bersihan jalan

- Keluarga pasien napas dan napas tidak

mengatakan pasien sekresi yang efektif

kesulitan bernafas tertahan

DO :

- RR : 28 x/menit

- SPO2 : 95%

- Suara nafas stridor

- Thorax-AP : suspek

kardiomegali DD/ posisi

(ec. Inspirasi kurang

adekuat)
3 DS: Proses penyakit Hipertermi

- Keluarga mengatakan pasien (infeksi).

sering mengalami demam Nekrosis jaringan

tinggi atau oleh

DO: perubahan

- Tubuh pasien terasa panas mekanisme

- S = 39 °C termoregulasi

- Pasien tampak kejang sesekali yang terjadi

- Pasien tampak menggigil karena lesi

- Kulit memerah mengenai daerah

- Takikardi, HR=120x/i anterior

- Takipnea, RR= 40x/i hipotalamus

4. Ketidakmampuan Resiko Defisit

53
DS : menelan makanan Nutrisi

- Keluarga mengatakan

pasien makan dan minum

melalui selang NGT

diberikan 3x sehari

sebanyak 100 cc

DO :

- Klien makan dan minum

melalui NGT dibantu oleh

keluarga dan perawat

- Saraf yang bermasalah :

a) Nervus Trigeminus:

b) Nervus Glosofaringeus

c) Nervus Vagus

d) Nervus Hipoglosus

Dikarenakan pasien tidak

sadar.

54
5 DS : Penurunan Intoleransi

- Keluarga klien mengatakan kekuatan otot dan aktivitas

semua aktivitas klien massa otot,

dibantu oleh keluarga Kelemahan

- Keluarga klien mengatakan

klien terbaring lemah

DO :

- Pengkajian tingkat

ketergantungan klien

mengalami ketergantungan

total pada saat dilakukan

pengkajian pola aktivitas

berdasarkan indeks ADL

didapatkan klien mengalami

ketergantungan total.

- Semua aktivitas klien

tampak dibantu kelurga

- Klien bedrest total

- KU : Lemah

- GCS : E1V2M2

55
6 DS : Gangguan Defisit perawatan

- Keluarga klien mengatakan neuromuskuler diri

semua aktivitas klien dibantu dan kelemahan

oleh keluarga

- Keluarga klien mengatakan

klien terbaring lemah

- Keluarga klien mengatakan

selama klien sakit tiap pagi

dimandikan hanya dilap saja

- Keluarga klien mengatakan

selama klien sakit jarang

membersihkan gigi klien

DO :

- Klien bedrest total

- Pengkajian tingkat

ketergantungan klien

mengalami ketergantungan

total pada saat dilakukan

pengkajian pola aktivitas

berdasarkan indeks ADL

didapatkan klien mengalami

ketergantungan total.

- Semua aktivitas klien tampak

dibantu keluarga

56
 Diagnosa Keperawatan

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d infark pada jaringan otak dan

Hipertensi

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d spasme jalan napas, sekresi yang

tertahan

3. Hipertermi b/d proses penyakit (infeksi) dd perdarahan serebral

4. Resiko defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan

5. Intoleransi aktivitas b/d penurunan kekuatan otot dan massa otot, kelemahan

6. Defisit perawatan diri b/d gangguan neuromuskuler dan kelemahan

57
No Diagnosa Luaran Intervensi
1 Resiko Perfusi Serebral Tidak Setelah dilakukan tindakan keperaawatan A. Manajemen Peningkatan Tekanan
Efektif b/d infark pada jaringan 3x24 jam, diharapkan perfusi serebral Intrakranial
otak dan Hipertensi meningkat dengan 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
Kriteria Hasil : 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
- Tingkat kesadaran meningkat (5) 3. Monitor MAP
- Tekanan intrakranial menurun (5) 4. Monitor status pernapasan
- Nilai rata-rata tekanan darah 5. Monitor intake dan output cairan
membaik (5) 6. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
- Kesadaran membaik (5) lingkungan yang tenang
- Tekanan darah sistolik dan diastolik 7. Berikan posisi semi fowler
membaik (5) 8. Pertahankan suhu tubuh normal
- Refleks saraf membaik (5) 9. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvlsen,
jika perlu
10. Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu

Intervensi Keperawatan

Tabel 3.5

Intervensi Keperawatan Kasus

58

2 Bersihan jalan napas tidak
efektif b/d spasme jalan napas,
sekresi yang tertahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24 jam, diharapkan bersihan jalan
nafas membaik dengan
Kriteria Hasil :
- Suara nafas stridor menurun (5)
- Frekuensi napas membaik (5)
- Pola napas membaik (5)
B. Pemantauan Neurologis :
1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan
reaktifitas pupil.
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor kesimetrisan wajah
5. Monitor respons terhadap pengobatan.
6. Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis,
jika perlu
7. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
8. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
9. Dokumentasikan hasil pemantauan.
10. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
11. Informasikan hasil pemantauan
1. Manajemen jalan nafas
2. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman,usaha napas)
3. Monitor bunyi napas tambahan
4. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
5. Posisikan semi fowler atau fowler
59
6. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
7. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
8. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
9. Kolaborasi pemberian bronkodilator,mukolitik

C. Pemantauan Respirasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
2. Monitor adanya sputum
3. Monitor bunyi napas tambahan
4. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
5. Posisikan semi fowler atau fowler
6. Berikan minuman hangat
7. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
8. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan

60
3 Hipertermi b/d proses penyakit Setelah dilakukan tindakan keperaawatan
(infeksi) dd perdarahan 3x24 jam, diharapkan termoregulasi
serebral membaik dengan kriteria hasil :
1. Menggigil menurun (5)
2. Kulit merah menurun (5)
3. Kejang menurun (5)
4. Takikardi menurun (5)
5. Takipnea menurun (5)
6. Suhu tubuh membaik (5)
4 Resiko defisit Nutrisi b/d Setelah dilakukan tindakan keperaawatan
ketidakmampuan menelan 3x24 jam, diharapkan status nutrisi
makanan membaik dengan
Kriteria Hasil :
- Mempertahankan makanan dimulut
meningkat (5)
- Reflek menelan meningkat (5)
- Kemampuan mengunyah meningkat
(5)
- Usaha menelan meningkat (5)
Manajemen hipertermia
1. Identifikasi penyebab hipertermi
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor haluaran urine
4. Longgarkan atau lepaskan pakaian
5. Berikan terapi kompres
6. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
7. Kolaborasi pemberian obat penurun
demam
A. Manajemen nutrisi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan toleransi makanan
3. Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogatrik
4. Monitor berat badan
5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
6. Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika perlu
7. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
8. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
9. Ajarkan diet yang diprogramkan
10. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis natrium yang
dibutuhkan
61
5 Intoleransi aktivitas b/d
penurunan kekuatan otot dan
massa otot, kelemahan
6 Defisit Perawatan Diri b/d
gangguan neuromuskuler dan
kelemahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan A. Manajemen energi
3x24 jam, diharapkan toleransi aktivitas 1. identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
meningkat dengan
Kriteria Hasil :
- Pergerakan ekstremitas meningkat (5)
- Kekuatan otot meningkat (5)
- Tekanan darah membaik (5)
- Rentang gerak (ROM) meningkat (5)
- Kaku sendi menurun (5)
- Kelemahan fisik menurun (5)
- Gerakan terbatas menurun (5)
Setelah dilakukan tindakan keperaawatan
3x24 jam, diharapkan perawatan diri
meningkat dengan
Kriteria Hasil :
- Kemampuan mandi meningkat (5)
- Kemampuan mengenakan pakaian
meningkat (5)
- Kemampuan makan meningkat (5)
- Mempertahankan kebersihan diri
meningkat (5)
- Mempertahankan keersihan
mulut meningkat (5)
menyebabkan kelemahan
2. sediakan lingungan yang nyaman dan rendah
stimulus
3. lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau
aktif
4. fasilitasi duduk di sisi tempat tidur
5. anjurkan tirah baring
6. anjurkan melakukan aktivitas bertahap
Dukungan Perawatan Diri
1. Monitor tingkat kemandirian
2. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
diri, berpakaian, berhias, dan makan
3. Sediakan lingkungan yang terapeutik ( mis.
Suasana hangat, rileks, privasi )
4. Siapkan keperluan pribadi (mis. Sikat gigi,
dan sabun mandi)
5. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
6. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
7. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
8. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
62
 Implementasi Keperawatan
Tabel 3.5

Selasa, 2 November 2021

No Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl/Tahun/ Implementasi Jam Evaluasi Paraf

Jam
1 Resiko perfusi Serebral Selasa, 1. Mengidentifikasi 13.00 S :
Tidak Efektif b/d infark 2/11/2021 penyebab peningkatan - Keluarga klien mengatakan
pada jaringan otak dan Jam : 09.00 TIK (mis. Lesi, edema klien belum sadar
hipertensi serebral) O:
2. Memonitor tanda/gejala - Klien belum sadar
peningkatan TIK - GCS 5, E1V2M2
(Tekanan darah - TTV
meningkat, takikardi, TD : 220/134 mmHg
pola napas ireguler, Nadi : 100x/menit
kesadaran menurun) RR : 28 x/menit
3. Memonitor pernapasan Suhu : 37 oC
R= terpasang nasal kanul - Saturasi oksigen 95%
5L - Intake : 750 cc
4. Memonitor intake dan - Output : 500 cc
output cairan A : Resiko perfusi
5. Meminimalkan stimulus serebral tidakefektif
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang

63
 7. Mempertahankan suhu P:
tubuh normal Intervensi A1-10 dilanjutkan
8. Berkolaborasi dalam
pemberian obat
 Inj.citicolin
 Inj. Herbeser
 Inj. Kalnex

2. Bersihan jalan napas tidak Selasa, 1. Memonitor frekuensi, 13.00 S:-

efektif b/d spasme jalan 02/11/2021 irama, kedalaman dan
napas, sekresi yang Jam : 09.00 upaya napas
tertahan 2. Memonitor adanya
sputum
3. Memonitor bunyi napas
tambahan
4. Mempertahankan
kepatenan jalan napas
6. Mengelevasi kepala 30
derajat
7. Melakukan pengisapan
lendir kurang dari 15
detik
8. Memberikan oksigenasi
R= nasal kanul 5L
O:
- terpasang O2 Nasal kanul 5
liter/menit
- Posisi kepala tampak elevasi
30 derajat
- RR : 28 x/menit
- Saturasi Oksigen 95%
- Suara nafas stridor berkurang
- Suction dilakukan secara
bertahap
A:
- Bersihan jalan napas tidak
efektif
P:
Intervensi A1-9 dilanjutkan

64
3 Resiko defisit Nutrisi b/d Selasa, 1. Memantau tingkat
ketidakmampuan menelan 02/11/2021 kesadaran
makanan Jam : 09.00 R= GCS 5
2. Memberikan makanan
dan minuman melalui
NGT
R= 200 cc
3. Mengajarkan keluarga
memberikan makan dan
minum melalui NGT
4. Memberikan minum
melalui oral kepada klien
2 sendok
5. Mengajarkan keluarga
memberikan minum
kepada klien melalui oral
6. Memberikan infus Asering
20 tpm
13.00 S:
- Keluarga klien mengatakan
klien makan dan minum
melalui NGT
O:
- GCS 5 : E1V2M2
- Reflek muntah (-)
- Klien makan dan minum
melalui NGT 200cc
- Tidak ada BAB
- Intake : 750 cc
- Output : 500 cc
A:
- Resiko defisit nutrisi
P:
Intervensi A1-10 dilanjutkan
65
4 Intoleransi aktivitas b/d Selasa, 1. mengidentifikasi 13.00 S:
penurunan kekuatan otot 02/11/2021 gangguan fungsi tubuh - Keluarga mengatakan semua
dan massa otot, Jam : 09.00 penyebab kelemahan aktivitas klien dibantu
kelemahan 2. menyediakan keluarga
lingkungan yang O:
nyaman dan rendah
- Indeks ADL Barthel
stimulus
(ketergantungan total = 0)
3. memberikan posisi
- Klien tampak terbaring
mika miki setiap 2 jam
lemah
- memposisikan klien mika
miki tiap 2 jam sekali dengan
teknik ambulasi
- Klien bedrest total
- Semua aktifitas klien tampak
dibantu oleh keluarga dan
perawat.
A : intoleransi aktivitas
P:intervensi A1-A3 dilanjutkan

66
5 Defisit Perawatan Diri b/d Selasa, 1. Memonitor kemampuan 13.00 S :
gangguan neuromuskuler 02/11/2021 klien untuk perawatan - Keluarga klien mengatakan
dan kelemahan Jam : 09.00 diri yang mandiri semua aktivitas klien dibantu
2. Melakukan personal oleh keluarga
hygine tiap pagi O:
3. Memonitor kebutuhan - Klien tidak bisa melakukan
klien untuk alat-alat aktivitas secara mandiri
bantu untuk kebersihan - Membantu klien dalam
diri, berpakaian, berhias, berhias dan berpakian
toileting dan makanan - Klien tampak bersih dan rapi
4. Mendorong keluarga A:
untuk membantu - Gangguan defisit perawatan
melakukan aktivitas diri
sehari-hari yang normal P : intervensi 1-8 dilanjutkan
sesuai kemampuan yang
dimiliki

67
6. Hipertermi b/d proses penyakit
(infeksi) dd perdarahan serebral
Selasa, 1. Mengidentifikasi
02/11/2021 penyebab hipertermi
Jam : 09.00 2. Memonitor suhu tubuh
3. Memonitor intake dan
output
4. Melepaskan selimut
pasien
5. Menganjurkan
keluarga memberikan
terapi kompres air
hangat
6. Memberikan oksigen
nasal kanul 5L
7. pemberian obat Paracetamol
infus
13.00 S : - keluarga pasien
mengatakan pasien tidak
menggigil lagi
O: - pasien tampak tidak
kejang dan menggigil lagi
- kulit pasien tampak tidak
kemerahan lagi
- S=37,0 N=98x/i P= 22x/i
A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan jika
perlu
68
 Rabu, 03 November 2021
No Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl/Tahun/ Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Jam
1 Resiko perfusi Serebral Rabu, 1. Mengidentifikasi 10.15 S:-
Tidak Efektif b/d infark 03/11/2021 penyebab peningkatan
O:
pada jaringan otak dan Jam : 08.20 TIK
- Klien tampak masih belum
hipertensi 2. Memonitor tanda/gejala
peningkatan TIK sadar
- GCS 5, M2E1V2
3. Memonitor pernapasan
R= terpasang nasal kanul - Klien bedrest total
5L - TTV
TD : 190/94 mmHg
4. Memonitor intake dan
Nadi : 100x/menit
output cairan
RR : 23x/menit
5. Meminimalkan stimulus
Suhu : 36,7 oC
dengan menyediakan
- Saturasi oksigen 97%
lingkungan yang tenang
- Intake : 400 cc
6. Mencegah terjadinya
- Output : 250 cc
kejang
A:
7. Mempertahankan suhu
- Resiko perfusi serebral
tubuh normal
tidakefektif belum
teratasi
P : intervensi A1-10 dilanjutkan

69
2. Bersihan jalan napas tidak Rabu, 1. Memonitor frekuensi, 10.15 S:-
efektif b/d spasme jalan 03/11/2021 irama, kedalaman dan
O:
napas, sekresi yang Jam upaya napas
- terpasang O2 Nasal kanul 5
tertahan 08.30 wib 2. Memonitor adanya
sputum liter/menit
3. Memonitor bunyi - Posisi kepala tampak elevasi
napas tambahan 30 derajat
4. Mempertahankan - RR : 23 x/menit
kepatenan jalan napas - Saturasi Oksigen 97%
5. Mengelevasi kepala - Suara nafas stridor berkurang
30 derajat - Suction dilakukan secara
6. Melakukan bertahap
pengisapan lendir A:
kurang dari 15 detik - Bersihan jalan napas tidak
7. Memberikan efektif belum teratasi
oksigenasi P:
R= nasal kanul 5L Intervensi A1-9 dilanjutkan

70
 Resiko Defisit Nutrisi b/d Rabu, 1. Memantau tingkat 13.00 S:
3 ketidakmampuan menelan 03/11/2021 kesadaran - Keluarga klien mengatakan
makanan Jam : 09.00 2. Memberikan makanan klien makan dan minum
dan minuman melalui melalui NGT
NGT O:
R= 200cc - GCS 5 : E1V2M2
3. Mengajarkan keluarga - Reflek muntah (-)
memberikan makan - Klien makan dan minum
dan minum melalui melalui NGT
NGT - BAB t i d a k a d a
4. Memberikan minum - Intake : 400 cc
melalui oral kepada - Output : 250 cc
klien 2 sendok A : resiko defiit nutrisi belum
teratasi
P: intervensi A1-10 dilanjutkan

71
4 Intoleransi aktivitas b/d Rabu, 1. mengidentifikasi 13.00 S:
penurunan kekuatan otot 03/11/2021 gangguan fungsi tubuh - Keluarga mengatakan semua
dan massa otot Jam : 09.00 penyebab kelemahan aktivitas klien dibantu
2. menyediakan keluarga
lingkungan yang O:
nyaman dan rendah
- Indeks ADL Barthel
stimulus
(ketergantungan total = 0)
3. memberikan posisi
- Klien tampak terbaring
mika miki setiap 2 jam
lemah
- memposisikan klien mika
miki tiap 2 jam sekali dengan
teknik ambulasi
- Klien bedrest total
- Semua aktifitas klien tampak
dibantu oleh keluarga dan
perawat.
A : intoleransi aktivitas belum
teratasi
P:intervensi A1-A3 dilanjutkan

72
5 Defisit Perawatan Diri b/d Rabu, 1. Memonitor kemampuan 13.00 S:
gangguan neuromuskuler 03/11/2021 klien untuk
dan kelemahan Jam : 09.00 perawatan diri O:
yang mandiri - Melakukan personal hygine
2. Melakukan personal dan oral hygine
hygine dan oral hygine - Membantu klien dalam
tiap pagi berhias dan berpakian
3. Memonitor kebutuhan - Klien tampak bersih dan rapi
klien untuk alat-alat A:
bantu untuk kebersihan - Gangguan defisit perawatan
diri, berpakaian, diri belum teratasi
berhias, toileting dan P:
makanan Intervensi 1-8 dilanjutkan
4. Mendorong keluarga
untuk
membantu melakukan
aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai
kemampuan yang
dimiliki

73
 Kamis, 04 November 2021
No Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl/Tahun/ Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Jam
1 Resiko Perfusi Serebral Kamis, 1. Mengidentifikasi 10.15 S :
Tidak Efektif b/d infark 04/11/2021 penyebab peningkatan - Keluarga mengatakan klien
pada jaringan otak dan Jam : 08.20 TIK (mis. Lesi, edema masih belum sadar
hipertensi serebral)
2. Memonitor tanda/gejala O:
peningkatan TIK - Klien sesekali mengeluarkan
(Tekanan darah suara mengerang tidak jelas
meningkat, bradikardi, - GCS 5, M2E1V2
pola napas ireguler, - TTV
kesadaran menurun) TD : 180/120 mmHg
3. Memonitor pernapasan Nadi : 102x/menit
RR : 22x/menit
4. Memonitor intake dan
Suhu : 36,4 oC
output cairan
- Saturasi oksigen 98%
5. Meminimalkan stimulus
- Intake : 800 cc
dengan menyediakan
- Output : 650 cc
lingkungan yang tenang
A:
6. Mengelevasi kepala 30
- Resiko perfusi serebral tidak
derajat
7. Mempertahankan suhu efektif belum teratasi
tubuh normal
P : intervensi A1-10 dilanjutkan

74
2. Bersihan jalan napas tidak Kamis, 1. Memonitor 10.15 S:-
efektif b/d spasme jalan 04/11/2021 frekuensi, irama,
O:
napas, sekresi yang Jam : 08.30 kedalaman dan
- terpasang O2 Nasal kanul 4
tertahan upaya napas
2. Memonitor adanya liter/menit
sputum - Posisi kepala tampak elevasi
3. Memonitor bunyi 30 derajat
napas tambahan - RR : 22 x/menit
4. Mempertahankan - Saturasi Oksigen 98%
kepatenan jalan - Suara nafas stridor berkurang
napas - Suction dilakukan secara
5. Mengelevasi kepala bertahap
30 derajat A:
6. Melakukan - Bersihan jalan napas tidak
pengisapan lendir efektif belum teratasi
kurang dari 15 detik P:
7. Memberikan Intervensi A1-9 dilanjutkan
oksigenasi
8. R= nasal kanul 4L

75
3 Resiko Defisit Nutrisi b/d Kamis, 1. Memantau tingkat 13.00 S:-
ketidakmampuan menelan 04/11/2021 kesadaran
O:
makanan Jam : 09.00 2. Memberikan makanan
- GCS 5 : E1M2V2
dan minuman melalui
- Reflek muntah (-)
NGT
3. Mengajarkan keluarga - Klien makan dan minum
memberikan makan melalui NGT
dan minum melalui - Intake : 800 cc
NGT - Output : 650 cc
4. Memberikan minum A:
melalui oral kepada - Resiko Defisit nutrisi belum
klien 2 sendok teratasi
5. Mengajarkan keluarga P:
memberikan minum Intervensi A1-10 dilanjutkan
kepada klien melalui
oral

76
4 Intoleransi aktivitas b/d Kamis, 1. mengidentifikasi 13.00 S:
penurunan kekuatan otot 04/11/2021 gangguan fungsi tubuh - Keluarga mengatakan semua
dan massa otot, Jam : 09.00 penyebab kelemahan aktivitas klien dibantu
kelemahan 2. menyediakan keluarga
lingkungan yang O:
nyaman dan rendah
- Indeks ADL Barthel
stimulus
(ketergantungan total = 0)
3. memberikan posisi
- Klien tampak terbaring
mika miki setiap 2 jam
lemah
- memposisikan klien mika
miki tiap 2 jam sekali dengan
teknik ambulasi
- Klien bedrest total
- Semua aktifitas klien tampak
dibantu oleh keluarga dan
perawat.
A : intoleransi aktivitas belum
teratasi
P:intervensi A1-A3 dilanjutkan

77
5 Defisit Perawatan Diri b/d Kamis, 1. Memonitor kemampuan 13.00 S:-
gangguan neuromuskuler 04/11/2021 klien untuk perawatan
O:
dan kelemahan Jam : 09.00 diri yang mandiri
- Klien tidak bisa melakukan
2. Memonitor kebutuhan
klien untuk alat-alat aktivitas secara mandiri
bantu untuk kebersihan - Melakukan personal hygine
diri, berpakaian, berhias, dan oral hygine
toileting dan makanan - Membantu klien dalam
3. Melakukan personal berhias dan berpakian
hygine dan oral hygine - Klien tampak bersih dan rapi
4. Mendorong keluarga A:
untuk membantu - Gangguan defisit perawatan
melakukan aktivitas diri belum teratasi
sehari-hari yang normal P : intervensi 1-8 dilanjutkan

78
6. Hipertermi b/d proses penyakit Kamis, 04/11/2021 1. Mengidentifikasi 13.00 S : - keluarga pasien
(infeksi) dd perdarahan serebral Jam : 09.00 penyebab hipertermi mengatakan pasien tidak
2. Memonitor suhu tubuh menggigil lagi
3. Memonitor intake dan
O: - pasien tampak tidak
output
kejang dan menggigil lagi
4. Melepaskan selimut
- kulit pasien tampak tidak
pasien
5. Menganjurkan kemerahan lagi
keluarga memberikan - S=36,7 N=95x/i P= 20x/i
terapi kompres air A: masalah teratasi
hangat P: intervensi dilanjutkan jika
6. Memberikan oksigen perlu
nasal kanul 5L
pemberian obat
Paracetamol infus

79
 BAB IV

PEMBAHASAN

Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan pada Tn. R dengan diagnosa Stroke

haemorragik di Ruangan Neurologi RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi. Selanjutnya akan

dibahas tentang kesenjangan antara bahasan teoritis dengan kenyataan yang ditemukan

pada pasien dilapangan terhadap Tn. R dengan diagnosa Stroke haemorragik di Ruangan

Neurologi RSUD. Achmad Mochtar Bukittinggi tahun 2021. Dibagi lima sub pembahasan

yaitu Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Intervensi Keperawatan, implementasi

keperawatan dan Evaluasi Keperawatan.

Pembahasan akan diuraikan sesuai masalah yang ditemukan dengan menggunakan

pendekatan konsep dasar yang mendukung. Kelompok akan menguraikan terkait

kesenjangan teoritis dan kasus yang kelompok kelola.

1. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses

yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi

dan mengidentifikasi status kesehatan pasien (Potter dan Perry, 2005). Dari hasil

pengkajian, terdapat beberapa kesamaan antara tanda dan gejala pada pasien dengan

Stroke haemorragik.

Berdasarkan pengkajian kelompok dengan keluarga, pada tanggal 1 November

2021, pukul 19.00 WIB diruangan HCU neurologi didapatkan data, pasien ternyata

mempunyai riwayat hipertensi kurang lebih sejak 8 tahun yang lalu, dan riwayat penyakit

keluarga juga ada yang menderita hipertensi yaitu ayah dari pasien dan adiknya, hal ini

80
membuktikan bahwa hipertensi yang tidak terkontrol dan tidak mendapatkan penanganan

yang baik menjadi faktor resiko terjadinya stroke haemorragik, karena hipertensi

mempercepat terjadinya aterosklerosis yang menyebabkan perlukaan secara mekanis pada

sel endotel di tempat yang mengalami tekanan darah tinggi yang berlangsung lama, dapat

menyebabkan kelemahan pada dinding pembuluh darah sehingga menjadi rapuh dan

mudah pecah. Kemudian pasien juga mempunyai riwayat merokok, berdasarkan teori

rokok dapat merusak pembuluh darah dan meningkatkan tekanan darah, karena merokok

dapat mengurangi jumlah oksigen untuk mencapai jaringan sehingga dapat merusak

pembuluh darah yang juga merupakan salah satu faktor resiko terjadinya stroke

haemorragik. Pada saat pengkajian di rungan HCU neurologi pasien sudah terpasang

oksigen 5 liter, terpasang infus Assering tangan sebelah kanan, juga terpasang kateter dan

terpasang monitor.

Keluarga mengatakan sebelum dibawa ke IGD dirumah pasien mengalami jatuh,

sesaat setelah jatuh, keluarga mengatakan klien masih berusaha berdiri setelah tersandar

ke lemari namun sudah nampak lemah tangan sebelah kanan dan pasien muntah sebanyak

2x di rumah kemudian pasien di bawah keluarga ke rumah sakit. Setelah beberapa waktu

sampai di IGD terjadinya penurunan kesadaran pada pasien. Hal ini kemungkinan

terjadinya perdarahan di intra serebral dan meningkatnya TIK sehingga menyebabkan

berhentinya suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau

permanen gerakan, berpikir, memori, bicara atau sensasi dan fungsi saraf bahkan d.d

terjadinya mual dan muntah. Maka setelah di IGD pasien di anjurkan untuk dirawat di

ruangan HCU Neurologi tindakan yang diberikan sampai di ruangan adalah atur posisi

pasien supin atau terlentang dengan kepala sama datar untuk mengurangi perdarahan intra

serebral, dan diberikan oksigen nasal kanul 5 liter di HCU Neurologi.

81
 Kemudian pasien dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk pemeriksaan

penunjang seperti CT scan dan PA thorak. Hasil dari CT scan didapatkan kesan

pendarahan intra perenkim multifokal lobus fronto-temporo-pariental kiri dan basal

ganglia kiri dengan estimasi volume total sekitar 63,3 cc, disertai pendarahan intra

ventikel latelaris bilateral, vertikel III dan IV edema serebri terutama hemisfer kiri,

sehingga ditemukannya gejalah seperti kelemahan pada anggota tubuh sebelah kanan

karena terjadinya perdarahan pada hemisfer otak sebelah kiri. Hal ini sesuai dengan teori

yang mengatakan manifestasi klinis yang muncul sangat bergantung kepada area otak

yang diperdarai oleh pembuluh darah yang mengalami oklusi ataupun rupture, ( Setiawan,

2021).

Hasil rontgent PA pada pasien ditemukan suspek kardiomegali DD/ posisi (ec.

Inspritasi kurang adekuat). Hal ini membuktikan bahwa terjadinya pembesaran ventrikel

kiri yang merupakan salah satu tanda dari hipertensi kronis. Maka dapat di simpulkan

bahwa faktor resiko stroke pada Tn R adalah Hipertensi yang menahun dan tidak

terkontrol, kemudian pengkajian beberapa nervus saraf juga ridak dapat kelompok

lakukan karena pasien tidak sadar. Kemudian di ruangan HCU Neurologi kondisi pasien

semakin menurun dan dokter memutuskan untuk dilakukan pembedahan untuk

mengeluarkan perdarahan dan pasien dibawah ke ruangan operasi.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon actual,

potensial dan resiko klien terhadap masalah kesehatan dan perawat mempunyai izin dan

berkompeten untuk mengatasinya. Respon actual dan potensial klien didapatkan dari data

82
dasar pengkajian , tinjauan literatur yang berkaitan, catatan medis klien dimasa lalu yang

dikumpulkan selama pengkajian (Potter dan Perry, 2005).

Secara teoritis diagnosa keperawatan yang muncul dengan klien Stroke

Haemorragik adalah sebagai berikut, Menurut SDKI (2016), diagnosa keperawatan yang

mungkin muncul antara lain :

a. Berdasarkan Pengkajian Primer

1) Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d penurunan kerja

ventrikel kiri, trombosis otak, infark jaringan otak, perdarahan intra

serebral, hipertensi dan hiperkolesteronemia.

2) Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernafasan, hambatan upaya

nafas, gangguan neuromuscular dan gangguan neurologis.

3) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi sekret, spasme jalan

nafas, disfungsi neuromuscular, penurunan kesadaran

4) Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan disfungsi bahasa/

komunikasi

5) Gangguan persepsi sensori b.d gangguan penghiliatan, pendengaran,

penghiduan, dan hipoksia serebral

6) Defisit atau resiko defisit nutrisi b.d ketidakadekuatan untuk menelan

makanan

7) Hipertermi b.d perdarahan serebral

83
 b. Berdasarkan Pengkajian Sekunder

1) Intoleransi aktivitas fisik b.d gangguan neuromuskular, penurunan

kekuatan otot

2) Defisit perawatan diri b.d kelemahan anggota gerak, tirah baring

3) Resiko jatuh b.d kelemahan anggota gerak dan penurunan kesadaran

Dari 7 diagnosa keperawatan primer dan 3 diagnosa pengkajian sekunder yang

ada di teoritis tidak seluruhnya sesuai dengan kenyataan yang kelompok temukan di

lapangan, dari hasil pengkajian yang telah kelompok kumpulkan mulai dari pengkajian

primer, pengkajian sekunder, pengelompokkan data, mengidentifikasi masalah klien,

hingga perumusan diagnose. Kelompok menemukan 4 diagnosa keperawatan pada primer

dan 2 diagnosa keperawatan pada sekunder pada Tn. R yaitu :

a. Berdasarkan Pengkajian Primer

1) Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d penurunan kerja

ventrikel kiri, trombosis otak, infark jaringan otak, perdarahan intra

serebral, hipertensi dan hiperkolesteronemia.

2) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi sekret, spasme jalan

nafas, disfungsi neuromuscular, penurunan kesadaran

3) Resiko defisit nutrisi b.d ketidakadekuatan untuk menelan makanan

4) Hipertermi b.d perdarahan serebral

b. Berdasarkan Pengkajian Sekunder

1) Intoleransi aktivitas fisik b.d gangguan neuromuskular, penurunan

kekuatan otot

2) Defisit perawatan diri b.d kelemahan anggota gerak, tirah baring

84
 Berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Tn. R didapatkan

diagnosa primer yaitu Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d infark

jaringan otak, hipertensi d.d terdapat peningkatan TIK dan hasil scaning terjadinya

perdarahan serebral pada hemifarise kiri yang menyebabkan kelumpuhan pada anggota

tubuh sebelah kanan.

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi sekret, spasme jalan nafas,

disfungsi neuromuscular, penurunan kesadaran d.d pernapasan dyspnea, retraksi

dinding dada tidak simetris, terdapat bunyi nafas tambahan stridor. Hal ini terjadi karena

pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga terjadinya akumulasi sekret dan pasien

tidak mamu untuk mengeluarkannya, sehingga pada saat itu dilakukan tindakan suction

untuk mengeluarkan sekret dan melapangkan jalan nafas pasien.

Resiko defisit nutrisi b.d ketidakadekuatan untuk menelan makanan d.d

dengan terjadinya perdarahan pada intra serebral yang kemungkinan akan

mengganggu saraf yang mengatur pada kemampuan menelan makanannya,

sehingga terjadinya ketidakmampuan menelan mekanan secara oral dan juga pasien

dalam keadaan tidak sadar sehingga semua pemenuhan nutrisi diberikan melalui

NGT.

Hipertermia b.d perdarahan serebral, terganggunya pusat sistem pengatur

suhu tubuh di otak d.d sering terjadinya demam pada pasien, kemudian hipertemia

pada pasien ini kemungkinan juga terjadi karna faktor lain juga seperti terjadinya

phlebhitis juga pada daerah pemasangan infuse pasien.

Sedangkan diagnosa sekunder yang ditemukan pada pasien adalah Intoleransi

aktivitas fisik b.d gangguan neuromuskular, penurunan kekuatan otot d.d tirah

baring, karena pada pasien stroke haemorragik di anjurkan untuk tirah baring karena

85
pergerakan ataupun perpindahan posisi mempengaruhi perdarahan intra serebral dan TIK

pada pasien dan juga akan bedampak pada perubahan TTV pasien.

Defisit perawatan diri b.d kelemahan anggota gerak d.d tirah baring, hal ini karena

pasien dalam kondiri tidak sadar sehingga pasien membutuhkan total care dalam

pemenuhan ADL nya. Dimana semua aktivitas pemenuhan ADLnya di dilakukan di

tempat tidur mulai dari memandikan, oral hygiene, pemenuhan nutrisi dengan selang

bantu, eliminasi urine dan fekal juga dibantu.

Kemudian diagnosa primer seperti Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan

disfungsi bahasa/ komunikasi dan Gangguan persepsi sensori b.d gangguan

penghiliatan, pendengaran, penghiduan, dan hipoksia serebral tidak dapat diangkat

pada pasien karena pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri dan inilah

keterbatasan kelompok tidak bisa melakukan pengkajian terhadap beberapa sistem

tersebut dan pengkajian pada beberapa fungsi saraf yang dapat mendukung

kelompok untuk menegakkan diagnosa ini. Sedangkan diagnosa sekunder Resiko

jatuh b.d kelemahan anggota gerak dan penurunan kesadaran tidak keolompok

angkat karena pasien sudah dalam keadaan tirah baring, dan tidak mampu

melakukan pergerakan apapun karena dalam kedaan tidak sadar, walaupun

demikian observasi resiko jatuh dan pengamanan lingkungan pasien tetap

dilakukan seperti memasang pengaman di tepi tempat tidur dan menganjurkan

keluarga untuk menemani pasien. Beberapa diagnosa diataslah yang ditemukan pada

saat pengkajian dengan pasien yang sesuai dengan standar diagnosa keperawatan

indonesia (SDKI).

86
3. Intervensi Keperawatan

Intervensi (perencanaan) adalah kategori dalam perilaku keperawatan dimana

tujuan yang terpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan dan ditetapkan sehingga

perencanaan keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter dan Perry, 2005).

Selama perencanaan dibuat prioritas terhadap intervensi kepada Tn. R selain

berkolaborasi dengan dokter, juga berkolaborasi dengan perawat lain. Hasil yang

diharapkan dirumuskan berdasarkan SIKI dengan sasaran spesifik masing-masing

diagnosa dan perencanaan tujuan dengan membuat aktifitas berdasarkan SLKI.

Dalam penyusunan perencanaan keperawatan Tn.R melibatkan keluarga dan tim

kesehatan lain yang mencakup 4 elemen yaitu observasi, tindakan keperawatan mandiri,

pendidikan kesehatan, dan tindakan kolaboratif. Berikut adalah intervensi dari masing-

masing diagnosa keperawatan yang dilakukan :

a. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d penurunan kerja ventrikel

kiri, trombosis otak, infark jaringan otak, perdarahan intra serebral,

hipertensi dan hiperkolesteronemia d.d terdapat peningkatan TIK dan hasil

scaning terjadinya perdarahan serebral pada hemifarise kiri yang menyebabkan

kelumpuhan pada anggota tubuh sebelah kanan. Intervensi yang diberikan untuk

masalah keperawatan ini adalah dengan pengaturan posisi pasien supin atau

terlentang, pemberian terapi oksigen, memonitor tanda-tanda vital, dan

kolaborasi dalam pemberian tarapi seperti nicardipine syiring pump start

21,00 cc/ jam dan inj citicoline 2x 500 mg.

b. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi sekret, spasme jalan nafas,

disfungsi neuromuscular, penurunan kesadaran d.d pernapasan dyspnea,

87
 retraksi dinding dada tidak simetris, terdapat bunyi nafas tambahan stridor. Hal ini

terjadi karena pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga terjadinya

akumulasi sekret dan pasien tidak mamu untuk mengeluarkannya, sehingga pada

saat itu dilakukan tindakan suction untuk mengeluarkan sekret dan melapangkan

jalan nafas pasien. Kemudian pasien mendapatkan terapi dari dokter yaitu

aminophilin 1x10 mg (06.00 wib).

c. Resiko defisit nutrisi b.d ketidakadekuatan untuk menelan makanan d.d

dengan terjadinya perdarahan pada intra serebral yang kemungkinan akan

mengganggu saraf yang mengatur pada kemampuan menelan makanannya,

sehingga terjadinya ketidakmampuan menelan makanan secara oral dan juga

pasien dalam keadaan tidak sadar sehingga semua pemenuhan nutrisi

diberikan melalui NGT. Dan mengatur program diet pasien yaitu makanan

cair saring yang diberikan sebanyak 200cc 3x sehari.

d. Hipertermi b.d perdarahan serebral dan pasien mendapatkan paracetamol 3x

500 mg dan kelompok juga memberikan edukasi kepada keluarga dengan

mengajarkan pemberian kompres hangat pada pasien untuk membantu

menurunkan panas pada pasien, di samping pemberian analgeik antipiretik

pada pasien.

e. Intoleransi aktivitas fisik b.d gangguan neuromuskular, penurunan kekuatan

otot d.d tirah baring, karena pada pasien stroke haemorragik di anjurkan untuk

tirah baring karena pergerakan ataupun perpindahan posisi mempengaruhi

perdarahan intra serebral dan TIK pada pasien dan juga akan bedampak pada

perubahan TTV pasien nantinya, sehingga semua pemenuhan kebutuhan dan ADL

pasien di bantu. Intervensi yang diberikan adalah dengan memberikan perawatan

88
 total care baik dilakukan oleh perawat dan juga dibantu oleh keluarga, memenuhi

nutrisi dan memberikan menajemen energi juga dilakukan untuk pasien, dengan

kolaborasi dengan hli gizi dalam menentukan diet pasien yaitu makanan cair

saring

f. Defisit perawatan diri b.d kelemahan anggota gerak d.d tirah baring, hal ini karena

pasien dalam kondiri tidak sadar sehingga pasien membutuhkan total care dalam

pemenuhan ADL nya. Dimana semua aktivitas pemenuhan ADLnya di dilakukan

di tempat tidur mulai dari memandikan, oral hygiene, pemenuhan nutrisi dengan

selang bantu, eliminasi urine dengan kateterisasi dan fekal juga dibantu dengan

menggunakan pampers.

4. Implementasi keperawatan

Implementasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk

membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih

baik, mengambarkan kriteria hasil yang diharapkan.Adapun faktor pendukung terlaksananya

implementasi adalah :

a. Adanya kooperatif keluarga terhadap semua implementasi yang dilakukan.

b. Adanya kerjasama yang baik dengan perawat ruangan dan tim kesehatan lainnya.

Walaupun demikian ada beberapa implementasi dari kolaborasi yang baru dilakukan

pada hari ke….dengan pemberian antibiotik cefotaxime.. karena sudah beberapa hari

belakangan pasien sering demam. Sebelumnya pasien hanya diberikan… saja.

Kemudian semua implementasi dilakukan sesuai dengan rencana asuhan keperawatan

yang sudah disusun sebelumnya dengan bantuan dari keluarga dan adanya kerja sama

anatar perawat dan kolaborasi dengan disiplin ilmu lainnya.

89
5. Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan

seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan penatalaksanaan yang sudah

berhasil dicapai (Potter dan Perry, 2005).

Evaluasi dari hasil asuhan keperawatan yang dilaksanakan saat di ruangan Neurologi,

didapatkan 5 diagnosa keperawatan, meliputi Resiko perfusi jaringan serebral tidak

efektif b.d infark jaringan otak, hipertensi. Kedua, Bersihan jalan nafas tidak efektif

b.d akumulasi sekret, spasme jalan nafas, disfungsi neuromuscular, penurunan

kesadaran, Resiko defisit nutrisi b.d ketidakadekuatan untuk menelan makanan,

Hipertermi b.d perdarahan serebral, Intoleransi aktivitas fisik b.d gangguan

neuromuskular, penurunan kekuatan otot, serta Defisit perawatan diri b.d kelemahan

anggota gerak, tirah baring, setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 8 x 24 jam

di ruangan neurologi sebagian besar masalah keperawatan pasien belum teratasi, dan

kondisi pasien tidak ada perubahan sehingga dokter menyarankan pasien untuk

dilakukan pembedahan sehingga akhirnya pasien di pindahkan ke ruangan OK.

90
 BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Berdasarkan pelaksanaan asuhan keperawatan tersebut maka dapat penulis

simpulkan sebagai berikut: Dalam pengkajian Tn. R. Dengan Stroke Hemorogik, pada

pengkajian pada hari Senin tanggal 01- 11-2021 jam 19:00 Wib pada klien Tn.R, di Ruang

Rawat Inap Neurologi RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi di dapatkan data, keluarga

klien mengatakan klien tidak sadarkan diri, klien mengalami penurunan kesadaran, klien

mual muntah, klien terpasang oksigen 4 liter, klien terpasang infus Assering tangan sebelah

kanan,dan klien terpasang kateter. Klien terpasang monitor. GCS:Sopor 9 (E:2 V:2 M:5).

BB/TB:83 kg/165 cm.Tanda Vital Suhu: 36˚C Pernafasan :28 x/INadi : 100 x/I TD : 220/134

mmHg . Kemudian pasien dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk penunjang dalam

pemeriksaan. Hasil rontgent thorax 1 November 2021 didapatkan kesan Suspek kardiomegali

DD/posisi (ec. Inspitrasi kurang adekuat). Tidak tampak kelainan radiologis pada paru. Hasil

dari CT scan 1 November 2021 didapatkan kesan perdarahan intra parankim multifokal

melibatkan lobus fronto-temporo-paristal kiri dan basal ganglia kiri dengan estimasi volume

total sekitar 62,3 cc disertai perdarahan intra ventrikel lateralis bilateral, vertikel III dan IV.

Hermisi subfalcine ke kanan sejauh 0,5 cm, Edema cerebri terutama hemisfer kiri. kemudian

dokter memutuskan untuk dilakukan tindakan operasi pada tanggal …………, pasien masuk

ruangan operasi pukul ………. WIB. Diagnosa keperawatan yang mungkin terdapat pada klien

dengan Dengan Stroke Hemorogik dapat kelompok temukan semua. Sesuai dengan data

91
yang didapat penulis pada saat pengkajian, ditemukan 6 diagnosa yang dapat ditegakkan

pada kasus, diagnosa tersebut antara lain :

a. Berdasarkan Pengkajian Primer

1) Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d infark jaringan otak,hipertensi

2) Pola nafas tidak efektif b.d penekanan saluran nafas, hambatan upaya nafas

3) Resiko defisit nutrisi b.d ketidakadekuatan untuk menelan makanan

4) Hipertermi b.d pendarahan serebral

b. Berdasarkan Pengkajian Sekunder

1) Gangguan mobilitas fidik b.d gangguan neuromuskuler dan penurunan

kekuatan otot

2) Defisit Perawatan Diri b.d kelemahan anggota gerak, tirah baring

Perencanaan dirumuskan berdasarkan prioritas masalah sekaligus memperhatikan

kondisi klien serta kesanggupan keluarga dalam kerjasama. Dalam melakukan perawatan

pada klien dengan Stroke Hemorogile, kelompok telah berusaha melaksanakan tindakan

keperawatan sesuai rencana keperawatan dan ditujukan untuk mencegah masalah yang

diderita klien. Kesulitan yang ditemui saat pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien

adalah terbatasnya waktu, namun masih terdapat diagnosa keperawtan yang belum

teratasi. Selain itu pemberi asuhan keperawatan tidak bisa terlalu lama karena melihat

kondisi pasien.

92
5.2 Saran

1. Bagi Lahan Pendidikan

Memberikan kemudahan dalam penggunaan perpustakaan dalam koleksi buku yang

menjadi fasilitas bagi mahasiswa untuk 86 mengembangkan ilmu pengetahuan dan

keterampilannya dalam menjalani praktik dan pembuatan asuhan keperawatan.

2. Bagi Lahan Praktik

Meningkatkan mutu pelayanan untuk klien dengan melibatkan peran aktif keluarga

sehingga asuhan keperawatan dapat tercapai sesuai tujuan dan memberikan kenyamanan

pada klien.

3. Bagi Perawat

Dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan Multiple Trauma diharapkan

juga melakukan pendekatan psikologisnya yang dibutuhkan untuk proses penyembuhan

pasien.

93
 DAFTAR PUSTAKA

Adib, M.,2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi Jantung, danStroke.

Yogyakarta: Dianloka Printika.

Arum.(2015). STROKE, Kenali, Cegah dan Obati. Yogyakarta :Notebook

Aru W, Sudoyo. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, edisi V.Jakarta: Interna

Publishing.

Badan pusat statistic, (2013, juli) bps. go. Id. [online], http:// sp 2010. Bps. go. Id /index. Php /

siti/ table? Tid = 321

Brunner & suddarth. (2013). Keperawatan Medikal – Bedah Edisi 12 . Jakarta: EGC

Christiawan, F. (2016). Gambaran Faktor Resiko Stroke Stroke Hemoragik Di Rsup H. Adam

Malik. Skripsi

Junaidi, Iskandar.,2011.Stroke Waspadai Ancamannya.Yogyakarta : ANDI

Kelompok Studi Serebrovaskuler Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.,2004.

Guidelines Stroke 2004. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI).

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Persarafan.

Jakarta : Salemba Medika.

Nanda (2015). Diagnosa Keperawatan Defenisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 T Heather

Heather Herdaman, Shigemi Kamitsuru, Jakarta: EGC.

94
Kemenkes. (2021). Diagnosis dan Tatalaksana Stroke Hemoragik. Jurnal Medika Hutama

Rico JS, Suharyo H, dan Endang K. 2008. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Stroke

pada Usia Muda Kurang dari 40 Tahun. Jurnal Epidemiologi.2008:1-13.

Setiawan, P.A. (2021). Diagnosis dan Tatalaksana Stroke Hemoragik. Jurnal Medika Hutama

Susilo, Hendro. 2007. Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu

Pendekatan Baru. Bangkalan. Tarwoto, Wartonah, Eros SS. 2013. Keperawatan Medikal

Bedah Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : CV. Sagung Seto. Yayasan Stroke

Indonesia.2007. Penderita Stroke Meningkat. Jakarta: Yayasan Stroke Indonesia .

Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan Indikator Diagnostik ((Cetakan

III 1 ed). Jakarta : DPP PPNI, PPNI, T. P. (2018).

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan Tindakan Keperawatan ((Cetakan

II 1 ed). Jakarta : DPP PPNI, PPNI, T. P. (2019).

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan Indikator Diagnostik ((Cetakan

III 1 ed). Jakarta : DPP PPNI, PPNI, T. P. (2008).

Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan

((Cetakan II 1 ed). Jakarta : DPP PPNI.

95