LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN AMAN DAN NYAMAN

Disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Praktik Klinik Keperawatan Dasar yang diampu
oleh: Rosalina, S.Kp., M.Kes.

Disusun oleh :

Luluk Arvida Khusnaya 011191068

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO UNGARAN
2021
A. Konsep anatomi dan fisiologi
Terdapat tiga komponen fisiologis dalam nyeri yaitu resepsi, presepsi, dan
relaksi. Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer.
Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa
rute saraf dan akhirnya sampai di dalam masa berwarna abu-abu di medula
spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor,
mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi tanpa
hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan
memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang dimiliki
sertaasosiasi kebudayaan dalam upaya mempersiapkan nyeri (Wahyudi &
Abd.Wahid, 2016).
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk
menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf bebas
dalam kulit yang berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang secara potensial
merusak.
1) Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma
karena benturan atau gerakan.
2) Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.
3) Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin, serotinin,
ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim proteolitik.
Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri
1. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin halus,
garis tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik.
2. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis
tengah 0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.
B. Definisi
Menurut Potter & Perry (2006) yang dikutip dalam buku (Iqbal Mubarak,
Indrawati, & Susanto, 2015) rasa nyaman merupakan merupakan keadaan
terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan ketentraman (kepuasan
yang dapat meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan yang telah
terpenuhi), dan transenden. Kenyamanan seharusnya dipandang secara holistic
yang mencakup empat aspek yaitu:
 1. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh
2. Sosial, berhubungan dengan interpersonal, keluarga, dan sosial
3. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri
seorang
4. yang meliputi harga diri, seksualitas dan makna kehidupan
5. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal
6. manusia seperti cahaya, bunyi, temperature, warna, dan unsur ilmiah
lainnya.
7. Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman dapat diartikan perawat telah
8. memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan.
Kenyamanan merupakan suatu keadaan seseorang merasa sejahtera atau
nyaman baik secara mental, fisik maupun sosial (Keliat, Windarwati,
Pawirowiyono, & Subu, 2015). Kenyamanan menurut (Keliat dkk., 2015) dapat
dibagi menjadi tiga yaitu:
1. Kenyamanan fisik; merupakan rasa sejahtera atau nyaman secara fisik.
2. Kenyamanan lingkungan; merupakan rasa sejahtera atau rasa nyaman yang
3. dirasakan didalam atau dengan lingkungannya
4. Kenyamanan sosial; merupakan keadaan rasa sejahtera atau rasa nyaman
5. dengan situasi sosialnya.
C. Jenis/ pola pemenuhan kebutuhan dasar manusia
Menurut (Mardella, Ester, Riskiyah, & Mulyaningrum, 2013) Gangguan rasa
nyaman dapat dibagi menjadi 3 yaitu:
a. Nyeri Akut
Nyeri akut merupakan keadaan seseorang mengeluh ketidaknyamanan dan
merasakan sensasi yang tidak nyaman, tidak menyenangkan selama 1 detik
sampai dengan kurang dari enam bulan.
b. Nyeri Kronis
Nyeri kronis adalah keadaan individu mengeluh tidak nyaman dengan adanya
sensasi nyeri yang dirasakan dalam kurun waktu yang lebih dari enam bulan.
c. Mual
Mual merupakan keadaan pada saat individu mengalami sensai yang tidak
nyaman pada bagian belakang tenggorokan, area epigastrium atau pada seluruh
bagian perut yang bisa saja menimbulkan muntah atau tidak.
D. Faktor risiko dan factor yang mempengaruhi
 Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan menjadi 5 faktor yaitu : Faktor
Fisiologis, Faktor Sosial, Faktor Spiritual, Faktor Psikologis, Faktor Budaya.
Sebagai berikut :
a. Faktor Fisiologis
Usia, usia dapat mempengaruhi nyeri terutama pada bayi dan dewasa
akhir. Perbedaan dan perkembangan anaklah yang mempengaruhi bagaimana
anak anak dan dewasa akhir berespon terhadap nyeri.
Kelemahan, kelemahan meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan
menurunkan kemampuan untuk mengatasi masalah. Apabila kelemahan terjadi
disepanjang waktu istirahat, persepsi terhadap nyeri akan lebih besar. Nyeri
terkadang jarang dialami setelah tidur/istirahat cukup dari pada di akhir hari
yang panjang. Gen, informasi genetic yang diturunkan dari orang tua
memngkinkan adanya peningkatan atau penurunan sensitifitas seseorang
terhadap nyeri. Pembentukan sel sel genetic kemungkinan dapat menentukan
ambang nyeri seseorang atau toleransi terhadap nyeri
b. Faktor neurologis
faktor ini dapat mempengaruhi pengalaman nyeri. Faktor yang
mengganggu dan mempengaruhi penerimaan atau persepsi nyeri yang normal
(contoh : cedera medulla spinalis, neuropatik perifer, atau penyakit penyakit
saraf) dapat mempengaruhi kesadaran dan respon klien terhadap nyeri.
c. Faktor Sosial
Perhatian, konsep ini merupakan salah satu konsep yang diaplikasikan
perawatan perawatan dalam berbagai intervensi penanganan nyeri seperti
relaksasi, imajinasi terpimpin (guided imagery), dan masase. Dengan
memfokuskan perhatian dan konsentrasi klien terhadap stimulus lain,
kesadaran mereka akan adanya nyeri menjadi menurun. Pengalaman
sebelumnya, frekuensi terjadinya nyeri dimasa lampau yang cukup sering
tanpa adanya penanganan atau penderitaan akan adanya nyeri yang lebih berat
dapat menyebabkan kecemasan atau bahkan ketakutan yang timbul secara
berulang. Keluarga dan dukungan sosial, dengan nyeri orang terkadang
bergantung kepada anggota keluarga untuk dukungan, bantuan, atau
perlindungan. Meski nyeri, tetapi kehadiran keluarga ataupun teman terkadang
dapat membuat pengalaman nyeri yang menyebabkan stress sedikit berkurang.
Kehadiran orang tua baik bagi anak yang mengalami nyeri.
 d. Faktor Spiritual
Spiritual menjangkau antara agama dan mencakup pencarian secara
aktif terhadap makna situasi dimana seseorang menemukan dirinya sendiri.
Aspek aspek spiritual lain yang perlu diperhatikan mencakup kehilangan rasa
kemandirian dan menjadi beban bagi keluarga. Komponen pengkajian spiritual
seperti FIC (keyakinan dan kepercayaan, kepentingan, komunitas, dan focus
tindakan perawatan).
e. Faktor Psikologis
Kecemasan, kecemasan terkadang meningkatakan persepsi nyeri, tetapi
nyeri juga menyebabkan perasaan cemas, sangat sulit memisahkan dua
perasaan tersebut. Penyakit yang kritis atau klien yang mengalami cedera yang
terkadang merasa kurang bisa mengontrol situasi lingkungan sekitar dan
perawatannya. Kecemasan ini memicu adanya masalah managemen nyeri yang
serius. Pendekatan farmakologis maupun non farmakologis terhadap
managemen nyeri adalah tepat, bagaimanapun obat untuk mengatasi rasa
cemas bukan merupakan pengganti analgesic. Teknik Koping, mempengaruhi
kemampuan untuk mengatasi masalah nyeri. Seseorang yang memiliki control
terhadap situasi internal merasa bahwa mereka dapat mengontrol kejadian
kejadian dan akibat yang terjadi didalam hidup mereka seperti nyeri. Perawat
bertanggung jawab terhadap akibat suatu kejadian konsep ini diaplikasikan
dalam penggunaan analgesic yang dikontrol klien.
f. Faktor Budaya
Suku Bangsa, nilai dan kepercayaan terhadap buaya mempengauhi
bagaimana seseorang individu mengatasi rasa sakitnya. Pemahaman akan
makna nyeri dapat membantu perawat untuk membuat rencana perawatan
berdasarkan latar belakang budaya orang yang mengalami nyeri. Beberapa
budaya percaya bahwa menunjukan rasa nyeri itu suatu hal yang wajar,
sementara yang lain cenderung untuk lebih introvert.
E. Masalah yang muncul
Gejala dan tanda gangguan rasa nyaman (mual) dapat dibagi menjadi 2
(dua) yaitu sebagai berikut (PPNI, 2016):
1. Gejala dan tanda mayor:
a) Data subjektif :
 Mengeluh tidak nyaman
  Mengeluh mual
 Mengeluh ingin muntah
 Tidak berminat makan
b) Data objektif :
(tidak tersedia)
2. Gejala dan tanda minor
a) Data subjektif :
 Merasa asam di mulut
 Sensasi panas/dingin
 Sering menelan
b) Data objektif:
 Saliva meningkat
 Pucat
 Diaphoresis
 Takikardi
 Pupil dilatasi
F. Pemeriksaan penunjang
USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan diabdomen.Rontgen untuk
mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.Pemeriksaan LAB sebagai
data penunjang pemeriksaan lainnya.CT Scan (cidera kepala) untuk mengetahui
adanya pembuluh darah yang pecah diotak.
G. Penatalaksanaan medis
Tindakan Peredaan Nyeri NonfarmakologisBimbingan Antisipasi
Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri
menghilangkan nyeri dan menambah efek tindakan untuk menghilangkan nyeri
yang lain. Bimbingan antisispasi memberikan penjelasan yang jujur kentang
pengalaman nyeri. Distraksi sistem aktivasi refikular menghambat stimulasi yang
mengaktifkan jika seseorang menerima masukkan sensori yang cukup ataupun
berlebihan. Stimulus sensori yang menyenangkan menyebabkan pelepasan
endorfin.
Distraksi mengalihkan perhatian klien ke hal yang lain dan demikian
menurunkan kewaspadaan terhadap nyeri bahkan meningkatkan federansi terhadap
nyeri. Ostraksi bekerja mmeberi pengaruh paling baik untuk jangka waktu yang
singkat untuk mengetasi nyeri intensif hanya berlangsung beberapa menit,
misalnya selama pelaksanaan prosedur invasif atau saat menunggu kerja analgesik.
a. Biofeedback
Merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan
individu informasi tentang respons fisiologi (mis, tekanan darah atau
ketegangan) dan cara untuk melatih kontrol volunter terhadap respons tersebut.
Terapi ini digunakan untuk menghasilkan relaksasi dalam dan sangat efektif
untuk mengatasi ketegangan otot dan nyeri kepala migren.
b. Hipnosis-Diri
Dapat membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti
positif. Hipnosis-diri menggunakan sigesti diri dan kesan tentang perasaan
yang rileks dengan menggunakan berbagai ide pikiran dan kemudian kondisi
yang menghasilkan respons tertentu bagi mereka. Mengurangi persepsi nyeri
Salah satu cara sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman ialah membuang
atau mencegah stimulus nyeri, dicegah dengan mengantisipasi kejadian yang
menyakitkan.
c. Stimulasi kutaneus
Stimulasi kulit yang dilakukam untuk menghilangkan nyeri. Massase,
mandi air hangat, kompres menggunakan kantong es, dan stimulasi saraf
elektrik transkutan (TENS) merupakan langkah-langkah sederhana dalam
upaya menurunkan persepsi nyeri.Tindakan peredaan nyeri farmakologis
d. Pemberian analgesik
Analgesik narkotik atau oplat Analgesik non nakotik dan obat
antiinflamasi nnstroid (NSAID)Obat tambahan (adjuvan) atau koanalgesik
Analgesik dikontrol-paien (ADP)Analgesik EpidurasiTerapi yang efektif untuk
menangani nyeri pasca operasi akut.
 H. Konsep map asuhan keperawatan
Nursing
Nursing Diagnosis
Diagnosis :
: Gangguan Rasa Nyaman
(D.0074)
1. Gejala Penyakit
2. Kurang pengendalian situasi/lingkungan
3. Ketidakadekuatan sumber daya
4. Kurangnya privasi
5. Gangguan stimulus lingkungan
6. Efek samping terapi
7. Gangguan adaptasi kehamilan
Manajemen Nyeri (I. 08238)
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangakan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri.
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgenetik secara
tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgenetik, jika perlu
Nursing Diagnosis : Ketidaknyamanan Pasca
Kelahiran (D.0075)
1. Trauma perineum selama persalinan dan kelahiran
2. Involusi uterus, proses pengembalian ukuran
rahim ke ukuran semula
3. Pembengkakan payudarah dimana alveoli mulai
terisi asi
4. Kekurangan dukungan dari keluarga dan tenaga
kesehatan
5. Ketidaktepatan posisi duduk
6. Faktor budaya
Terapi Relaksasi (I.09326)
Observasi
1. Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan konognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
3. Identifikasi kesediaan, kemampuan dan
penggunaan teknik sebelumnya
4. Periksa kesediaan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah nlatihan
5. Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut dengan irama lembat
dan berirama
5. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika
sesuai
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia
2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
3. Anjurkan mengambil posisi nyaman
4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
5. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang di pilih
6. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi.
Nursing Diagnosis : Nausea (D.0076) Nursing Diagnosis : Nyeri Akut (D.0077)
1. Gangguan biokimiawi 1. Agen pencedera fisiologis
2. Gangguan pada esofagus 2. Agen pencedera kimiawi
3. Distensi lambung 3. Agen pencedera fisik
4. Iritasi lambung
5. Gangguan pankreas
6. Peregangan kapsul limpa
7. Tumor terlokalisasi
8. Peningkatan tekanan intraabdominal Pemberian Analgesik (I.08243)
9. Peningkatan tekanan intrakranial Observasi
10.Peningkatan tekanan intraorbital 1. Identifikasi karakteristik nyeri
11.Mabuk perjalanan 2. Identifikasi riwayat alergi obat
12.Kehamilan 3. Identifikasi kesesuaian jenis analgesik dengan
13.Aroma tidak sedap tingkat keparahan nyeri
14.Rasa makanan/minuman yang tidak enak 4. Monitor tanda-tanda vitak sebelum dan
15.Stimulus penglihatan tidak menyenangkan sesudah pemberian analgesik
16.Faktor psikologis 5. Monitor efektitas analgesik
17.Efek agen farmakologis Terapeutik
18.Efek toksin 1. Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk
mencapai analgenesia optimal, jika perlu
2. Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
atau bolus opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
Manajemen Mual (I.03117) 3. Tetapkan target efektifitas analgesik untuk
Observasi mengoptimalkan respons pasien
1. Identifikasi pengalaman mual 4. Dokumentasikan respons terhadap efek
2. Identifikasi isyarat nonverbal analgesik dan efek yang tidak di inginkan
ketidaknyamanan Edukasi
3. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas 1. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
hidup Kolaborasi
4. Identifikasi faktor penyebab mual 1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
5. Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual analgesik, sesuai indikasi.
6. Monitor mual
7. Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
1. Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual
2. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
mual
3. Anjurkan makanan dalam jumlah kecil dan
menarik
4. Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak
berbau dan tidak berwarna, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
2. Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali
jika merangsang mual
3. Anjurkan maknan tinggi karbohidrat dan
rendah lemak
4. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
untuk mengatasi mual
Kaloborasi
1. Kolaborasi pemberian antiemetik
 Primary Healthy Problem : Gangguan
rasa aman dan nyaman

Priority Assesments : Gelisah, tidak

nyaman, mual, muntah, nyeri, dan
depresi

Nursing Diagnosis : Nyeri Kronis (D.0078) Nursing Diagnosis : Nyeri Melahirkan

1. Kondisi muskuloskeletal kronis
2. Kerusakan sistem syaraf
3. Penekanan saraf
4. Infiltrasi tumor
5. Ketidakseimbangan neurotransmiter,
neuromodulator , dan reseptor
6. Gangguan imunitas
7. Gangguan fungsi metabolik
8. Riwayat posisi kerja statis
9. Peningkatan indeks massa tubuh
10.Kondisi pasca trauma
11.Tekanan emosional
12.Riwayat penganiayaan
13.Riwayat penyalahgunaan obat/zat
Perawatan Kenyamanan (D.08245)
Observasi
1. Identifikasi gejala yang tidak
menyenangkan
2. Identifikasi pemahaman tentang kondisi,
situasi dan perasaannya
3. Identifikasi masalah emosional dan
spiritual
Terapeutik
1. Berikan posisi yang nyaman
2. Berikan kompres dingin atau hangat
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
4. Berikan pemijatan
5. Berikan terapi akupresur
6. Berikan terapi hipnosis
7. Dukung keluarga dan pengasuh terlibat
dalam terapi/pengobatan
8. Diskusikan mengenai situasi dan pilihan
terapi/pengobatan yang di inginkan
Edukasi
1. Jelaskan mengenai kondisi dan ;ilihan
terapi/pengobatan
2. Ajarkan terapi relaksasi
3. Ajarkan latihan pernapasan
4. Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi
terbimbing
(D.0079)
1. Dilatasi serviks
2. Pengeluaran janin
Pengaturan Posisi (I.01019)
Observasi
1. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah
posisi klien
2. Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
1. Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat
2. Tempatkan pada posisi terapeutik
3. Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan
4. Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
5. Sediakan matras kokoh/padat
6. Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi
7. Atur posisi untuk mengurangi sesak
8. Atur posisi yang meningkatkan drainage
9. Posisikan pada kesjajaran tubuh yang tepat
10. Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cidera
11. Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
12. Tinggikan anggota gerak 20o/lebih di atas level jantung
13. Tinggikan tempat toidur bagian kepala
14. Berikan bantal yang tepat pada leher
15. Berikan topangan pada area edema
16. Posisikan untuk mempermudah ventilasi/perfusi
17. Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
18. Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan
19. Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
20. Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi
21. Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
22. Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
23. Ubah posisi setiap 2 jam
24. Ubah posisi teknik log roll
25. Pertahankan posisi dan integritas traksi
26. Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
Evaluasi
1. Informasikan saat akan dilakukan peubahan posisi
2. Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika
tubuh yang baik selama melakukan perubahan posisi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah
posisi, jika perlu