Kuesioner

Evaluasi Program KTR pada Fasilitas Pendidikan

Magister Kesehatan Masyarakat
Universitas Muhammadiyah Aceh

Kode responden : …………………………………………….

Status sekolah : KTR o Non-KTR o

Instruksi : Kuesioner diisi oleh enumerator setelah bertanya kepada narasumber. Pilihlah salah satu
jawaban yang dianggap paling mendekati dengan memberi tanda silang X.

A. Profil Responden

1. Lokasi responden : SMA o SMP o SD o

2. Kelas bagi yang SMA/SMP : Satu o Dua o Tiga o

3. Kelas bagi yang SD : Empat o Lima o Enam o

4. Jenis kelamin : Laki-lakio Perempuan o

5. Uang saku/pengeluaran per hari : < Rp. 10.000 o

Rp. 10.000 - 30.000 o
> Rp. 30.000 - 50.000 o
> Rp. 50.000 - 100.000 o
> Rp. 100.000 o

B. Kebijakan tentang Kawasan Tanpa Rokok

1. Apakah ada peraturan di sekolah Adik yang melarang untuk merokok?

a. Ada
b. Tidak ada

2. Apakah Adik pernah melihat tanda larangan merokok di sekolah?

a. Ada
b. Tidak ada (bila tidak ada maka lanjut ke pertanyaan no 5)

3. Apakah tanda larangan merokok di sekolah Adik terlihat jelas?

c. Jelas
d. Tidak jelas

4. Apakah tanda larangan merokok di sekolah Adik sudah cukup banyak?

e. Iya, cukup
f. Tidak cukup (kurang banyak)

5. Apakah ada hukuman bila siswa yang merokok?

a. Ada
b. Tidak ada
c. Tidak tahu

6. Apakah ada hukuman bila staf/guru yang merokok?

a. Ada
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
 Kuesioner
Evaluasi Program KTR pada Fasilitas Pendidikan
Magister Kesehatan Masyarakat
Universitas Muhammadiyah Aceh

7. Apakah sekolah Adik termasuk Kawasan Tanpa Rokok? (bila yang tidak paham KTR perlu dijelaskan)
a. Iya
b. Tidak
c. Tidak tahu

8. Apakah di sekitar sekolah Adik ada orang menjual rokok?

a. Ada
b. Tidak ada

9. Apakah di dalam lingkungan sekolah Adik ada orang menjual rokok?

a. Ada
b. Tidak ada (bila tidak ada maka langsung lanjut ke partanyaan no 11)

10. Bila ada, apakah mereka menjual rokok dengan cara memajang rokok-rokok tersebut?
a. Iya dipajang
b. Tidak dipajang

11. Apakah Adik pernah melihat teman sekolah merokok di lingkungan sekolah dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah
b. Tidak pernah

12. Apakah Adik pernah melihat staf/guru merokok di lingkungan sekolah dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah
b. Tidak pernah

13. Apakah Adik pernah menemukan putung rokok di lingkungan sekolah dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah
b. Tidak pernah

14. Apakah Adik mencium bau asap rokok di dalam lingkungan sekolah Adik?
a. Ada
b. Tidak ada

15. Apakah Adik pernah menemukan asbak/korek api di dalam lingkungan sekolah Adik?
a. Pernah
b. Tidak pernah

16. Apakah tersedia ruang khusus untuk merokok di dalam lingkungan sekolah Adik?
a. Ada
b. Tidak ada

17. Apakah Adik melihat iklan rokok di dalam lingkungan sekolah Adik?
a. Ada
b. Tidak ada

18. Apakah Adik melihat sponsor rokok di dalam lingkungan sekolah Adik?
a. Ada
b. Tidak ada
 Kuesioner
Evaluasi Program KTR pada Fasilitas Pendidikan
Magister Kesehatan Masyarakat
Universitas Muhammadiyah Aceh

19. Apakah Adik pernah ikut dalam acara penyuluhan KTR atau bahaya merokok di dalam lingkungan sekolah Adik?
a. Ada
b. Tidak ada

C. Perilaku Merokok atau Tidak Merokok

1. Apakah Adik pernah merokok?
c. Pernah
d. Tidak pernah (bila menjawab tidak pernah maka lanjut ke pertanyaan no 12)

2. Apakah saat ini Adik masih merokok?

a. Ya
b. Tidak

3. Bila pernah merokok, Adik mendapatkan rokok tersebut pertama kalinya dari:
a. teman
b. membeli sendiri
c. saudara kandung yang juga merokok
d. mengambil milik orang tua
e. lainnya ………………………………………………………………………………….

4. Adik tertarik untuk merokok karena…?

a. ikut-ikutan teman
b. saya pikir orang dewasa seharusnya merokok
c. dipaksa oleh teman-teman saya
d. merokok membantu saya berkonsentrasi
e. orang yang merokok tampak lebih “jantan” atau “keren:
f. Lainya ………………………………………………………………………………….

5. Sudah berapa lama Adik merokok?

a. kurang dari 6 bulan terakhir
b. 6 bulan – 1 tahun
c. 1-2 tahun
d. 2-3 tahun
e. lebih dari 3 tahun

6. Kira-kira berapa batang rokok yang Adik habiskan setiap hari?

a. 1-3 batang/hari
b. 3-10 batang/hari
c. lebih dari 10 batang/hari

7. Biasanya, dimanakah Adik melakukan aktivitas merokok tersebut?

a. di rumah
b. di rumah teman
c. di sekolah
d. di tempat umum (kedai kopi, jalan, warung dsb)

8. Bagaimanakah cara Adik menghisap rokok?

a. Menghisap asap dalam-dalam sehingga seluruh asap memenuhi
b. dada, kemudian mengeluarkannya kembali
c. Menghisap asap sedikit, kemudian langsung mengeluarkannya kembali
 Kuesioner
Evaluasi Program KTR pada Fasilitas Pendidikan
Magister Kesehatan Masyarakat
Universitas Muhammadiyah Aceh

9. Bila saat Adik merokok terdapat orang yang tidak merokok di sekitar Adik, maka yang akan Adik lakukan adalah…
a. mematikan rokok tersebut guna menghormati orang yang tidak merokok
b. tetap meneruskan merokok karena menurut saya hal itu tidak mengganggu mereka

10. Darimana Adik mendapatkan uang untuk membeli rokok?

a. orang tua
b. teman
c. uang sendiri (uang jajan misalnya)

11. Apakah Adik mempunyai keinginan untuk berhenti merokok?

a. Iya
b. Tidak
c. Belum tahu

12. Menurut Adik, hal yang membuat Adik tidak tertarik untuk merokok?
a. karena alasan kesehatan yang saya alami, saya dilarang dokter untuk merokok
b. merokok lebih banyak merugikan daripada menguntungkan
c. ajaran agama saya melarang saya untuk merokok
d. tidak ada uang untuk membeli rokok
e. orang tua melarang merokok
f. karena orang tua saya tidak merokok
g. lainnya, ……………………………………………………………

13. Bila Adik merasa terganggu akibat asap rokok orang yang merokok di sekitar Adik, maka Adik akan….
a. menegur orang tesebut agar mematikan rokoknya
b. menjauhi orang tersebut
c. membiarkan saja karena tidak mau mencari keributan

14. Pernahkah Adik memberi nasehat kepada teman/Ayah/saudara Adik untuk tidak merokok?
a. Pernah
b. Tidak

15. Jika pernah, bagaimana teman/Ayah/saudara Adik mersepon nasehat Adik?

a. Marah
b. Senang
c. Tidak peduli

16. Apakah nasehat Adik untuk para perokok?

….…………………………………………………………………………………………………………………………….

….…………………………………………………………………………………………………………………………….

….…………………………………………………………………………………………………………………………….

….…………………………………………………………………………………………………………………………….

+++++++++++++++++++++++++++++ Selesai dan Terima Kasih +++++++++++++++++++++++++++++

 Kuesioner
Evaluasi Program KTR pada Fasilitas Pendidikan
Magister Kesehatan Masyarakat
Universitas Muhammadiyah Aceh

A. Pemantauan Perilaku Merokok (observasi oleh peneliti)

1. Apakah tercium bau asap rokok?

Iya o Tidak o

2. Apakah ada orang yang merokok di dalam lingkungan sekolah/universitas?

Iya o Tidak o

3. Apakah ada asbak atau korek api di dalam lingkungan sekolah/universitas?

Iya o Tidak o

4. Apakah ada putung rokok di dalam lingkungan sekolah/universitas?

Iya o Tidak o

5. Apakah ada tanda larangan merokok di dalam lingkungan sekolah/universitas?

Iya o Tidak o

6. Apakah ada indikasi merek rokok atau sponsor, promosi dan iklan rokok d di dalam lingkungan

sekolah/universitas?

Iya o Tidak o

7. Apakah ada penjual rokok di dalam lingkungan sekolah/universitas?

Iya o Tidak o

8. Apakah penjualan rokok tidak dipajang di sekitar lingkungan sekolah/universitas?

Iya o Tidak o
 Kuesioner
Evaluasi Program KTR pada Fasilitas Pendidikan
Magister Kesehatan Masyarakat
Universitas Muhammadiyah Aceh

B. Forum Grup Dikusi (panduan pertanyaan untuk diskusi). FGD dilakukan pada 2 kelompok
terpisah: Kelompok Siswa dan Kelompok Staf/Guru

1. Apakah program KTR efektif?

2. Bila iya mengapa?

3. Bila tidak mengapa?

4. Apa tantangan dalam menerapkan kawasan tanpa rokok?

5. Apa sebaiknya yang dilakukan agar kawasan bersih tanpa rokok?

6. Sebaiknya KTR dilanjutkan atau dibatalkan?

7. Bila perlu menerapkan saksi, sebaiknya sanksi apa?

8. Apakah pihak dinas kesehatan pernah datang untuk cek perilaku merokok di sekolah ini?

9. Apakah ada pihak-pihak yang peduli akan perilaku merokok di sekolah ini? Bila iya, sebutkan dan jelaskan kaitan

mereka

10. Apakah tantangan terbesar dalam mengurangi atau menghilangkan perilaku merokok di Aceh?