Neurofisiologi: Cairan Serebrospinal: Oleh: Ni Made Meilani Dr. Pontisomaya Parami, Span - Mars
Neurofisiologi: Cairan Serebrospinal: Oleh: Ni Made Meilani Dr. Pontisomaya Parami, Span - Mars
CAIRAN SEREBROSPINAL
Oleh:
Oleh :
Ni Made Meilani
dr. Pontisomaya Parami,SpAn.MARS
Halaman Judul.....................................................................................................i
Kata Pengantar ....................................................................................................ii
Daftar Isi..............................................................................................................iii
Cairan Serebrospinal ...........................................................................................1
Penglihatan ..........................................................................................................4
Pendengaran ........................................................................................................11
Rasa ....................................................................................................................14
Bau .....................................................................................................................14
Mual Muntah .......................................................................................................15
Sistem Saraf Perifer.............................................................................................16
Cairan Serebrospinal
Cairan serebrospinal (CSF) terdapat pada (a) ventrikel otak, (b) sisterna di sekitar
otak, dan (c) ruang subaraknoid di sekitar otak dan sumsum tulang belakang
(Gambar 3-23). Cairan serebrospinal memiliki volume sekitar 150 mL dan
memiliki specific gravity 1.002 hingga 1.009. Fungsi utama cairan serebrospinal
adalah untuk melindungi otak di rongga tengkorak. Jika terjadi pukulan di kepala
yang menggerakkan seluruh bagian otak secara simultan, biasanya tidak ada
bagian otak yang terkompresi oleh pukulan secara langsung. Ketika pukulan pada
kepala sangat parah, biasanya tidak akan merusak bagian otak pada sisi ipsilateral,
melainkan pada sisi yang berlawanan. Fenomena ini dikenal dengan contrecoup
dan menggambarkan ruang antara otak dan tengkorak yang berlawanan dari arah
pukulan lalu menyebabkan pergerakan mendadak dari otak. Ketika tengkorak
tidak lagi dipengaruhi oleh pukulan, ruang tersebut akan hancur dan akan terjadi
benturan otak dengan bagian dalam tengkorak.
Pembentukan
Pleksus koroid (pembuluh darah seperti bunga kol yang ditutupi lapisan tipis sel
epitel) pada empat ventrikel serebral merupakan lokasi utama dari pembentukan
cairan serebrospinal yang terus dihasilkan dari pleksus koroid sekitar 30 mL per
jam. Dibandingkan dengan cairan ekstraselular lainnya, konsentrasi sodium dan
klorida pada cairan serebrospinal 7% lebih tinggi dan konsentrasi glukosa dan
potassium 30% lebih rendah. Perbedaan komposisi dari cairan serebrospinal ini
menunjukkan bahwa cairan serebrospinal merupakan hasil sekresi koroid dan
bukan filtrat sederhana dari kapiler. Derajat keasaman (pH) dari cairan
serebrospinal diatur dan dipertahankan pada angka 7,32. Perubahan pada PaCO2
dapat mengakibatkan perubahan pH cairan serebrospinal, yang menggambarkan
kemampuan karbon dioksida untuk melewati sawar darah otak dengan mudah.
Akibatnya, asidosis respirasi akut atau alkalosis menghasilkan perubahan pada pH
cairan serebrospinal. Transport aktif ion bikarbonat akan mengembalikan pH
cairan serebrospinal menjadi 7.32, meskipun terdapat perubahan pada pH arterial.
Gambar 3-23 Proses keluar masuknya cairan serebrospinal menurut siklus
kardiak
Reabsorpsi
Hampir seluruh cairan serebrospinal yang terbentuk setiap hari diserap kembali ke
dalam sirkulasi vena melalui struktur khusus yang dikenal sebagai vili araknoid
atau granulation. Vili ini menonjol dari ruang subaraknoid ke sinus vena otak dan
terkadang masuk ke pembuluh darah sumsum tulang belakang. Vili araknoid
merupakan trabekula yang menonjol melalui dinding vena, menghasilkan area
yang sangat permeabel dan memungkinkan aliran cairan serebrospinal mengalir
bebas ke dalam sirkulasi. Besarnya reabsorbsi tergantung pada gradien tekanan
antara cairan serebrospinal dan sirkulasi vena.
Sirkulasi
Cairan serebrospinal dibentuk di ventrikel serebral lateral dan masuk ke ventrikel
ketiga melalui foramen Monro (Gambar 3-23), dimana cairan serebrospinal ini
kemudian bercampur dengan yang cairan terbentuk disana. Cairan serebrospinal
ini lalu melewati saluran Sylvius menuju serebral ventrikel keempat, dimana
masih ada cairan serebrospinal yang dibentuk. Cairan serebrospinal masuk ke
magna cisterna melalui foramen lateral Luschka dan melalui foramen tengah
Magendie. Dari titik ini, cairan serebrospinal mengalir melalui ruang subaraknoid
ke serebrum, dimana sebagian besar merupakan lokasi vili araknoid.
Hidrosefalus
Obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal pada neonatus berdampak pada terjadinya
hidrosefalus. Contohnya, pada blokade saluran Sylvius berefek pada ekspansi
ventrikel lateral dan ventrikel serebral ketiga serta kompresi otak (Gambar 3-23).
Tipe obstruksi ini mengakibatkan terjadinya hidrosefalus nonkomunikan yang
ditangani dengan pembedahan yaitu pembuatan jalur untuk mengalirkan cairan
serebrospinal di antara sistem ventricular serebral dan ruang subaraknoid.
Tekanan Intrakranial
Tekanan intrakranial normal adalah 15 mmHg. Tekanan ini diatur oleh laju
pembentukan dan resistensi serta reabsorpsi cairan serebrospinal melalui vili
araknoid yang ditentukan oleh tekanan vena. Selain itu, peningkatan aliran darah
serebral, seperti saat menghirup anestesi volatile, dapat menyebabkan peningkatan
tekanan intrakranial bersamaan dengan peningkatan aliran darah serebral dan
volume darah serebral. Tekanan darah sistemik tidak mengubah tekanan
intrakranial dalam autoregulasi normal.
Papiledema
Secara anatomi, dura otak meluas sebagai selubung di sekitar saraf optikus dan
terhubung dengan sklera. Peningkatan tekanan intrakranial akan ditransmisikan ke
selubung saraf optik. Tekanan yang meningkat pada selubung optik menghambat
aliran darah di vena retina, mengakibatkan peningkatan tekanan kapiler retina dan
edema retina. Jaringan pada diskus optikus menjadi edema dan bengkak pada
rongga mata. Pembengkakan diskus optik disebut papilledema.
Sawar Darah Otak
Sawar darah otak menggambarkan impermeabilitas dari kapiler pada cairan
serebrospinal, termasuk pleksus koroid, untuk mensirkulasi bahan seperti
elektrolit dan bahan eksogen serta toksin. Akibatnya, sel saraf dan glial pada
sistem saraf pusat, hidup dalam lingkungan yang terkendali. Sawar darah otak
dipertahankan oleh hubungan antara sel endotel dan kapiler otak. Pembentukan
kapiler otak oleh sel glial dapat menurunkan permeabilitas. Sawar darah otak
dibentuk minimal saat neonatus dan cenderung untuk terjadi kerusakan pada area
yang terkena radiasi, infeksi atau terkena neoplasma. Sawar darah otak juga relatif
permeabel pada daerah pituitari posterior dan zona pemicu kemoreseptor. Sawar
darah otak dikarakteristikkan dengan transport aktif yang dimediasi oleh p-
glycoprotein transporter (p-GP). Protein ini merupakan bagian dari ATP binding
cassette (ABC). Transport aktif dari morfin yang keluar dari sistem saraf pusat
difasilitasi oleh p-GP dann bertanggung jawab atas >90 menit penundaan antara
bolus morfin dan efek puncak morfin.
Penglihatan
Mata secara optik setara dengan kamera fotografi yang terdiri atas lensa, sistem
apertur variabel (pupil) dan permukaan yang sensitif cahaya (retina) (Gambar 3-
24).3 Sistem lensa mata memfokuskan gambar pada retina. Relaksasi dan
kontraksi dari otot siliari bertanggung jawab dalam merubah ketegangan ligamen
yang melekat pada lensa. Satu diopter setara dengan kemampuan lensa untuk
mengkonvergensikan cahaya paralel ke titik fokus dengan jarak 1 meter
dibelakang lensa (59 diopter setara dengan total daya bias mata). Stimulasi sistem
saraf parasimpatetis pada otot siliari menyebabkan otot tersebut rileks yang
mengakibatkan ligamen pada lensa rileks dan meningkatkan daya refraksinya.
Peningkatan daya refraksi memungkinkan mata untuk fokus pada objek dekat.
Gangguan pada proses akomodasi dapat dialami oleh pasien pada periode
postoperative yang memperoleh obat antikolinergik. Fungsi utama pupil adalah
untuk meningkatkan dan menurunkan jumlah cahaya yang masuk ke mata.
Sebagai contoh, diameter pupil dapat bervariasi dari 1.5 smpai 8.0 mm,
memungkinkan variasi hingga 30 kali lipat dalam jumlah cahaya yang masuk ke
mata. Lensa kehilangan elastisitasnya oleh penuaan karena denaturasi dari protein
lensa. Hal ini mengakibatkan hilangnya kemampuan untuk berakomodasi pada
usia 45 sampai 50 tahun. Keadaan ini disebut presbiopia. Denaturasi progresif
pada protein lensa menyebabkan terbentuknya katarak. Pada tahap selanjutnya,
kalsium seringkali didapatkan sehingga meningkatkan kekeruhan. Jika lensa
mengganggu penglihatan, lensa dapat diganti dengan lensa buatan untuk
mengkompensasi kehilangan daya refraksi yang didapatkan.
Gambar 3-24 Skema dari mata. AP, anterior pole; PP, posterior pole; VA, visual
axis.
Cairan Intraokular
Cairan intraokular terdiri dari aqueous humor, yang terletak di depan dan sebelah
lensa, serta vitreous humor yang terletak antara lensa dan retina. Aqueous humor
merupakan cairan bebas yang terus menerus dibentuk (2 sampai 3 mL per menit)
dan diserap. Cairan ini disekresikan oleh proses siliari oleh badan siliari dengan
cara yang mirip dengan pembentukan cairan serebrospinal oleh pleksus koroid.
Setelah mengalir ke bilik mata depan, aqueous humor kemudian memasuki kanal
Schlemm, sebuah pembuluh darah tipis yang melingkar di sekitar mata. Vitreous
humor merupakan massa gelatin dimana bahan tertentu dapat masuk secara
perlahan dalam jumlah sedikit.
Tekanan Intraokular
Tekanan intraokular normal yaitu 15 hingga 25 mmHg. Tekanan ini dapat diukur
dengan tonometri. Diyakini bahwa peningkatan tekanan intraokular secara primer
diregulasi oleh resitensi aliran aqueous humor dari bilik mata depan ke kanal
Schlemm. Glaukoma berhubungan dengan peningkatan tekanan intraokular yang
dapat menekan arteri retina dan mengakibatkan nyeri iskemik dan berujung
kebutaan. Ketika terapi medis untuk mengontrol glaukoma gagal, maka dilakukan
pembedahan untuk membuat jalur artifisial untuk aqueous humor.
Retina
Retina merupakan bagian mata yang sensitif akan cahaya yang mengandung sel
kerucut, yang bertanggung jawab untuk penglihatan terhadap warna dan sel
batang yang betanggung jawab terhadap penglihatan saat gelap. Ketika sel kerucut
dan sel batang distimulasi, impuls akan ditransmisikan melalui neuron di retina
dan saraf optik sebelum mencapai korteks serebral. Adanya melanin pada lapisan
pigmen retina mencegah pantulan cahaya. Tanpa pigmen ini,cahaya akan
dipantulkan ke seluruh arah, menyebabkan kelainan tajam penglihatan. Pada
albino yang tidak memiliki melanin, memiliki kemungkinan besar penurunan
tajam penglihatan.
Nutrisi pembuluh darah untuk retina diberikan oleh arteri retina sentral. Suplai
oleh pembuluh darah retina mencegah degenerasi dari retina. Pembuluh darah
retina mencegah degenerasi jika terjadi lepasnya pigmen epitel dan
memungkinkan waktu untuk koreksi bedah pada retina yang terlepas. Suplai
pembuluh darah utama pada orbita berasal dari arteri yang merupakan cabang dari
arteri karotis interna.4
Fotokimia
Fotokimia yang sensitif cahaya terus disintesis pada sel batang yaitu rhodopsin.
Sel kerucut mengandung fotokimia yang mirip rhodopsin. Vitamin A adalah
prekursor fotokimia yang penting, yang dapat menyebabkan buta saat malam hari
saat terjadi defisiensi. Fotokimia pada sel batang dan kerucut mengurai paparan
cahaya dalam proses menstimulasi serat di saraf optik. Dekomposisi rhodopsin
mengurangi konduktansi dari membran sel batang untuk ion sodium.
Hiperpolarisasi yang terjadi pada sel batang berlawanan dengan efek yang terjadi
pada hampir semua reseptor sensoris. Intensitas sinyal hiperpolarisasi sebanding
dengan logaritma energi cahaya, berbeda dengan respon linier dari sebagian besar
reseptor lainnya. Respon logaritma ini penting untuk penglihatan karena
memungkinkan mata mendeteksi kontras pada gambar meskipun intensitas cahaya
bervariasi beberapa ribu kali lipat. Jika seseorang berada dalam cahaya yang
terang dalam waktu yang lama, proporsi yang besar dari fotokimia pada sel batang
dan kerucut akan habis, sehingga mengurangi sensitivitas mata terhadap cahaya
(adaptasi cahaya). Sebaliknya, selama kegelapan total, sensitivitas retina
meningkat, yang mencermikan konversi fotokimia menjadi rhodopsin (adaptasi
gelap). Mata juga bisa menyesuaikan perubahan pada intensitas cahaya dengan
merubah ukuran pupil hingga 30 kali lipat.
Jalur Visual
Impuls dari retina lewat ke bagian belakang melalui saraf optik (Gambar 3-26).3
Makula adalah daerah kecil di tengah retina yang sebagian besar terdiri dari sel
kerucut untuk memungkinkan penglihatan yang detail. Fovea adalah bagian
sentral makula dan merupakan lokasi penglihatan yang paling jelas. Pada optik
chiasma, semua serabut dari bagian nasal retina melintas ke sisi berlawanan untuk
bergabung dengan serabut retina temporal untuk membentuk saluran optik. Serta
dari saluran optik di lateral geniculate body bersinapsis sebelum masuk ke area
visual (oksipital) dari korteks serebral. Titik spesifik pada retina terhubung dengan
titik spesifik dari korteks visual yang menghasilkan garis deteksi, batas dan warna.
Lapang Pandang
Lapang pandang adalah area yang dilihat oleh mata. Area yang dilihat pada daerah
nasal disebut lapang pandang nasal dan area yang dilihat pada daerah temporal
disebut lapang pandang temporal (Gambar 3-26).3 Fungsi penting dari lapang
pandang adalah melokalisasi lesi yang ada pada jalur neural penglihatan. Sebagai
contoh, tumor pituitari anterior, dapat menekan chiasma optikum, yang kemudian
mengakibatkan kebutaan pada kedua bagian lapang pandang temporal (disebut
bitemporal hemianopsia). Trombosis pada arteri serebral posterior merupakan
penyebab infark korteks visual.
Gambar 3-26 Impuls visual dari retina melewati chiasma optikum, dimana
serabut dari bagian nasal retina melewati sisi berlawanan serabut temporal dan
membentuk jalur optic. Serabut ini bersinapsis pada geniculate body lateral
sebelum melewati area oksipital di serebral korteks. Defek lapang pandang
mencerminkan lesi pada beberapa area pada jalur nervus (A-D).
Sindrom Horner
Gangguan rantai servikal superior pada inervasi sistem saraf simpatis pada mata
menyebabkan miosis, ptosis dan vasodilatasi disebut dengan sindrom Horner.
Miosis terjadi karena interupsi dari inervasi sistem saraf simpatis ke serabut radial
iris. Ptosis menggambarkan adanya abnormalitas inervasi pada otot palpebra
superior oleh sistem saraf simpatis. Sindrom horner biasanya terjadi diikuti oleh
blok gangguan stellate dan terkadang merupakan sebuah komplikasi blok
interscalene pleksus brakial.
Pendengaran
Reseptor dari pendengaran dan ekuilibrium terletak di telinga bagian dalam
(Gambar 3-27).3 Telinga bagian luar fokus terhadap gelombang suara pada
genderang telinga,yang kontak dengan tulang di bagian telinga tengah. Suara
diperkuat di oval window, dimana getaran ditransmisikan ke sel rambut pada
koklea di telinga dalam. Anatomi sel rambut menyebabkan kemampuan menerima
frekuensi yang berbeda-beda, menunjukkan suatu yang disebut Fourier mekanik.
Arus listrik dihasilkan dari aktivasi sel rambut yang berasal dari nervus auditori ke
kolikulus inferior dan korteks auditori. Tuba eustasius menghubungkan telinga
tengah dan posterior tonsil dan memungkinkan kedua tekanan di membran
timpani menjadi sama saat mengunyah ataupun menelan. Nitrogen oksida dapat
meningkatkan tekanan telinga tengah dan dihubungkan dengan rupturnya
membran timpani saat adanya inflamasi dan jaringan parut pada tuba eustasius,
membuka nasofaring dan mencegah dekompresi ke telinga tengah.11
Tuli
Gangguan pendengaran diakibatkan abnormalitas pada koklear atau nervus
auditori. Beberapa obat seperti gentamisin, streptomisin, kanamisin, dan
kloramfenikol dapat merusak organ Corti menyebabkan tuli neural. Tuli konduksi
dapat diakibatkan oleh cedera pada area yang mengkonduksikan gelombang suara
dari membran timpani ke oval window. Tuli konduksi sering diakibatkan oleh
fibrosis dari struktur telinga tengah setelah infeksi yang berulang, misalnya dari
penyakit herediter yaitu osteosklerosis.
Gambar 3-27 Skema dari telinga luar dan telinga dalam. Lat, lateral; Post,
posterior; Sup, superior.
Keseimbangan
Kanal semisirkular (utricle dan saccule dari telinga bagian dalam) penting untuk
menjaga keseimbangan (Gambar 3-27).3 Bagian utricle dan saccule mengandung
silia yang mengirimkan impuls saraf ke otak. Endolymph terdapat di dalam kanal
yang berbentuk setengah lingkaran mengalir dengan perubahan di posisi kepala,
menyebabkan sinyal ditransmisikan melalui nuclei vestibular dan serebellum.
Rasa
Rasa merupakan fungsi dari indra perasa yang pada prinsipnya berada di papilla
lidah. Manis, asam, asin, dan pahit adalah empat sensasi rasa utama. Rasa masam
disebabkan oleh asam. Intensitas rasa asam kira-kira sebanding dengan logaritma
konsentrasi ion hidrogen (contoh, pH). Pahit umumnya terasa tidak
menyenangkan. Rasa pahit alkaloid menyebabkan individu menolak zat ini. Hal
ini bersifat protektif karena banyak toksin tumbuhan adalah alkaloid.
Adaptasi terhadap sensasi rasa hampir selesai 1 sampai 5 menit setelah stimulasi
terus menerus. Individu dengan infeksi saluran pernapasan mengeluhkan
gangguan sensasi rasa, nyatanya, fungsi indra perasa adalah normal. Preferensi
rasa dianggap sebagai fenomena CNS.
Bau
Reseptor penciuman terletak di rongga hidung. Setiap reseptor penciuman terletak
pada single cilium. Reseptor olfaktori berikatan dengan G protein. Aktivasi G
protein meningkatkan aktivitas adenylyl cyclase dan meningkatkan konsentrasi
cAMP. Sebuah zat harus mudah menguap dan larut lipid untuk merangsang sel
penciuman. Pentingnya pergerakan udara ke atas dalam ketajaman insting
membaui merupakan alasan mengendus dapat meningkatkan indera penciuman,
sedangkan menahan nafas mencegah sensasi terhadap bau yang tidak
menyenangkan. Reseptor penciuman beradaptasi sangat cepat, sensasi bau itu bisa
hilang dalam waktu sekitar 60 detik. Dibandingkan dengan hewan, indera
penciuman pada manusia hampir tidak sempurna. Manusia memiliki lebih dari
1.000 gen untuk reseptor odorant tapi hanya sekitar 40% dari itu yang berfungsi.
Gambar 3-28 Zona trigger kemoreseptor dan respon pusat muntah terhadap
berbagai stimulus menyebabkan nausea dan muntah.
Sistem Saraf Perifer
Sistem saraf perifer terdiri atas saraf motorik dan sensorik yang menghubungkan
sistem saraf pusat dengan jaringan dan organ (Gambar 3-29). Saraf yang
disebutkan tadi menjadi target anestesi regional dan telah direview di banyak atlas
regional anestesi.