PANDUAN ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pasien datang ke rumah sakit dengan kondisi keluhan dan kebutuhan yang
tidak sama satu dengan lainnya. Asesmen (pengkajian atau penilaian) awal
terhadap pasien dilakukan sebelum pelayanan diberikan karena sangat penting
untuk menentukan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien. Kesalahan dalam
asesmen pasien dapat menyebabkan kegagalan dalam pemberian pelayanan
kesehatan yang dibutuhkan.
Asesmen pasien meliputi asesmen awal dan ulang, baik asesmen awal maupun
ulang, ini bersifat dinamis dan periodik, artinya perlu penilaian ulang setiap ada
perubahan kondisi pasien dan dilakukan secara berkala. Hal ini untuk menentukan
rencana pelayanan selanjutnya dan menentukan respon pasien terhadap reaksi
pengobatan. Meskipun bersifat dinamis dan periodik, baik asesmen awal maupun
ulang perlu dibakukan agar tidak terjadi kurangnya data atau informasi yang
diperlukan untuk menetapkan tindak lanjut bagi pasien.
Setiap asesmen yang dilakukan, perlu didokumentasikan secara benar, karena
selain untuk mereview tindakan yang telah diberikan juga untuk bukti legal dari
tindakan tersebut.
Panduan asesmen pasien ini dibuat untuk membantu petugas kesehatan dalam
memberikan pelayanan yang tepat, efektif dan efisien serta terdokumentasi secara
benar. Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi, efektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus
dan dinamis yang digunakan pada sebagian unit kerja rawat inap.
Asesmen pasien terdiri atas tiga proses utama :
1. Pengumpulan informasi dan data mengenai statsu fisik, psikologi dan sosial
ekonomi serta riwayat kesehatan pasien.
 2. Analisis data dan informasi, termasuk hasil laboratorium dan pencitraan
diagnostik untuk identifikasi kebutuhan pelayanan pasien.
3. Pengembangan rencana perawatab untuk memnuhi kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.

1.2 Tujuan
1.2.1 Meningkatkan kesadaran akan peraturan dan regulasi yang menyusun dan
mendasari proses pembuatan panduan Asesmen Pasien.
1.2.2 Membantu para klinisi dan petugas yang terlibat dalam keperawatan
pasien dalam menyusun panduan Asesmen Pasien yang optimal dan
profesional untuk memenuhi kebutuhan pasien.
1.2.3 Memastikan terlaksanakanya perawatan pasien yang berkualitas, aman,
dan efisien sejak pasien masuk, diterima di Tempat Penerimaan Pasien
sampai selesai pemeriksaan atau pengobatan, dan sampai pasien pulang
dari rumah sakit.
1.2.4 Meningkatkan kontinuitas dan kualitas perawatan serta pengobatan medis.
1.2.5 Memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan sehingga pasien
mendapatkan pelayanan pengobatan yang memuaskan sesuai penyakit
yang diderita.

1.3 Definisi
1.3.1 Asesmen pasien
Adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk keputusan
terkait:
1.3.1.1 Status kesehatan pasien
1.3.1.2 Kebutuhan perawatan
1.3.1.3 Intervensi
1.3.1.4 Evaluasi
1.3.2 Assesmen awal pasien rawat jalan
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien
baru rawat jalan
1.3.3. Asesmen awal pasien rawat inap
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien
mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat
inap atau bias lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis
1.3.4 Asesmen ulang pasien
 Adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien
mengevaluasi data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas
kondisi klinisnya
1.3.5 Asesmen pasien Gawat darurat
Adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan
terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang
datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi
yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan
menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen
transfer di Instalasi Gawat darurat.
1.3.6 Rekam medis
Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien
1.3.7 DPJP
Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
Mulai
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketetapan waktu
Pasien
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
1.3.8 Keperawatan Masuk poliklinik
Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang
diberikan kepada pasienRekam medis
yang berkesinambungan yang dimulai dari
Memeriksa kelengkapan
pengkajian administrasi
sampai dengan dan mengentri
evaluasi datamemperbaiki
dalam usaha pasien ke divisi
ataupunyang dituju
memelihara derajat kesehatan yang optimal
DPJP
1.3.9 Dietisien Asesmen medis: anamnesis dan pemeriksaan Prosedur
fisik penunjang
Adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah
Prosedur tindakan atau one day care Perlu penunjang?
dan mengobati penyakit
DPJP
1.4 Alur Menulis surat dan entry work order
Perlu tindakan?
RAWAT JALAN

Perlu MRS? DPJP

Menulis surat permintaan
DPJP
Kasus bedah?
Menulis resep/ surat control/ rujuk balik

Dpjp bedahProsedur pendaftaran di sentral

Menulis permintaan MRS
Mengentri acara oprasi
Selesai
 Pasien
Mulai
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

ya
DPJP
Keperawatan
Dietisien tidak awal medis:
Mengasesmen
Mengasesmen awal keperawatan
Mengasesmen statusyagiziAnamnesis dan pemeriksaan fisik
Keluhan utama
Diagnosis kerja
Kenyamanan/ aktivitas/ proteksi
Pemeriksaan penunjang
Perlu terapi gizi? Pola makan dan eliminasi
ya Rencana
DPJP terapi
Respon emosi
Menulis resep/ alkes dalam lembar RPO
Sosio- spiritual
Meminta diagnose pemunjang Asesmen kebutuhan rohani
Kolaborasi pemberian nutrisi
Apoteker Asesmen resiko jatuh
Menyiapkan obat/ alkes Asesmen nyeri ( bila ada)

DPJP Keperawatan

Melakukan terapi sesuai PPK dan CP Asuhan keperawatan:

Data khusus/ focus
DPJP/ Keperawatan/ Dietisien
RAWAT INAP Masalah/ dx keperawatan
Mengasesmen ulang medis/ keperawatan/ gizi
Tgl dan jam intervensi
Observasi tanda vital, nyeri, dan balance cairan
Tgl dan jam evaluasi (SOAP)
Perkembangan terintegrasi
Monitor harian
DPJP dan keperawatan
Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/ Keperawatan/ Apoteker/ Dietisienis

Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga

DPJP
Ya
Melakukan penanganan lanjutan
Mengisi form discharge planing
DPJP
Sembuh?
Menulis sebab kematian

DPJP
Mengisi form resume medis Prosedur kamar jenazah
Selesai
 Ya

Belum Meninggal
Ya

BAB 2
TATA LAKSANA

2.1 Penerimaan Pasien

Tata cara penerimaan pasien yang datang untuk berobat adalah sebagian dari
sistem prosedur pelayanan rumah sakit, tata cara melayani pasien dapat dinilai
baik apabila dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib
dan penuh tanggung jawab. Pasien di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai
pasien poliklinik atau Instansi Gawat Darurat (berobat rawat jalan) dan pasien
rawat inap
Penerimaan pasien menurut jenis kedatangannya dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : yaitu pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk
keperluan berobat
2. Pasien lama : yaitu pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan
berobat
Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit untuk perawatan lanjutan.
2. Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lain
untuk keperluan perawatan lanjutan.
3. Datang atas kemauan sendiri, keluarga, dan kerabat atau saudara.
4. Pasien gawat darurat yang sudah tertangani kegawatannya dan perlu
perawatan lanjutan untuk rawat inap.

2.2 Ketentuan Penerimaan Pasien :

1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit atau keluhan.
2. Pasien yang tidak gawat darurat maupun yang gawat darurat.
3. Pasien yang kontrol ulang untuk perawatan lanjutan.
4. Pasien dapat diterima untuk rawat inap apabila :
a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter IGD.
2.3 Macam-macam Asesmen Pasien
2.3.1 Asesmen Pasien Gawat Darurat
Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan
tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat
meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak
perlu. Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan
dasar, sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan
sehari-hari maupun dalam keadaaan bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka
diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan
ditempat kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu
dibuat standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi
semua pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien
pada umumnya.
 Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat Rumah Sakit
Wijaya Kusuma Lumajang adalah sebagai berikut:
1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan
yang cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen berikut secara
berurutan
a. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi memberikan
respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan.
b. Asesmen menyeluruh
c. Asesmen berkelanjutan
2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh.
Intervensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat
3. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bias
menjalani perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat
inap
2.3.2 Asesmen Pasien Rawat Jalan
Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang dengan berdasarkan peraturan
perundang-undangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan
prosedur yang menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien
rawat jalan serta menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan
pihak-pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Wijaya
Kusuma Lumajang secara lebih tepat dan akurat.
Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang
sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan,
dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Prosedur
dan pedoman asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang
adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bias dilayani
di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di
Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera
ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat.
3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan
kondisi pasien.
4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk
menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk
berobat.
5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih
lengkap dan terperinci
6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi
atau pemakaian obat sebelumnya.
7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan,
terutama untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan
hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri
pemeriksaannya.
8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan
pasien.
9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat
jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeri
yang telah ditetapkan.
10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan
penunjang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan
penunjanglainnya seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu
menegakkandiagnosa penyakit pasien secara lebih pasti.
11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama
proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.
12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnya
seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk
rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap.
Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran
konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis.
13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed
consent) dari pasien atau keluarga pasien.
14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien
dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan
didokumentasikan dalam buku rekam medis.
15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram
dalam rekam medisnya.
2.3.2.1 Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal
yang harus dikaji dari pasien rawat jalan.
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Wijaya Kusuma
Lumajang mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/ III/ 2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah
Sakit(KARS) adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi
obat sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan

2.3.3 Asesmen Pasien Rawat Inap

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan
atau pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan
pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang
memerlukan perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih belum stabil
sehingga masih memerlukan tindakan-tindakan yang paling baik dilakukan di
dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat
diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan
dalam waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan
yang lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap
perubahan kondisi pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Wijaya
Kusuma Lumajang adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.bisa
berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen
menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan.
3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan
dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh
pasien.
4. DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya bila
diperlukan.
5. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan
kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan,
pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan
tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan
(discharge plan) kepada pasien dan keluarganya.
6. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang
diajukan oleh pasien dan atau keluarga.
7. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter
bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran
konsultasi yang telah ada.
8. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan
visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana
pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien.
9. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan
yangdiistruksikan oleh DPJP.
10. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan
panduan yang telah ditetapkan.
11. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien
rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada
12. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien
yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari
kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP
13. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan
dari pasien atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah
adanya persetujuan (informed consent )
14. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan
yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi
dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabiladiperlukan.
15. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan
kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.
16. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam
medisnya.

2.3.3.1 Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk
pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi
obat sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Penilaian skala nyeri dan manajemennya
6. Diagnosis
7. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning)
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai
penyakit, edukasi kepada keluarga)
12. Persetujuan tindakan bila diperlukan
13. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
14. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

BAB 3
RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien.
Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi,
kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi /asuhan
yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya dokter, perawat dan dietisien
harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien.
Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil
terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam
membuat keputusan-keputusan terkait: (a)status kesehatan pasien; (b) kebutuhan
dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan
kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa
timbul dimasa mendatang; serta (d)tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil
yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling
berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk
dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan
keperawatan dan terapi gizi

3.1 Asesmen Medis

DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien dengan melakukan :
3.1.1 Anamnesis
3.1.1.1 Keluhan utama
3.1.1.2 Riwayat penyakit sekarang
3.1.1.3 Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
3.1.1.4 Riwayat Alergi
3.1.1.5 Riwayat penyakit dalam keluarga
3.1.1.6 Riwayat pekerjaan
3.1.1.7 Riwayat tumbuh kembang
3.1.2 Pemeriksaan Fisik
3.1.2.1 Generalis
3.1.2.1.1 Kepala
3.1.2.1.2 Mata
3.1.2.1.3 THT Leher
3.1.2.1.4 Mulut
3.1.2.1.5 Jantung & pembuluh darah
3.1.2.1.6 Thoraks, paru – paru, payudara
3.1.2.1.7 Abdomen
3.1.2.1.8 Kulit dan sistem limfatik
3.1.2.1.9 Tulang belakang dan anggota tubuh
3.1.2.1.10 Sistem saraf
3.1.2.1.11 Genitalia, anus dan rectum
3.1.2.2 Lokalisi
3.1.2.2.1 Inspeksi
3.1.2.2.2 Palpasi
3.1.2.2.3 Perkusi
3.1.2.2.4 Auskultasi
3.1.2.2.5 Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
3.1.2.3 Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining
nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri)
3.2 Asesmen Keperawatan
Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain:
3.2.1.1 Keluhan utama
3.2.1.1.1 Riwayat penyakit sekarang
3.2.1.1.2 Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
3.2.1.1.3 Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
3.2.1.2 Kenyamanan nyeri
3.2.1.2.1 Digunakan Skala 1 – 10
3.2.1.2.2 Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
3.2.1.2.3 Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
3.2.1.2.4 Dikatagorikan berdasarkan usia
3.2.1.2.5 Lokasi
3.2.1.3 Aktifitas dan istirahat
3.2.1.3.1 Bedrest, ambulasi di tempat tidur
3.2.1.3.2 Ambulasi jalan tidak ada kesulitan
3.2.1.3.3 penurunan kekuatan otot, sering jatuh
3.2.1.4 Proteksi
3.2.1.4.1 Status mental: orientasi baik, disorentasi, gelisah,tidak respon
3.2.1.4.2 Resiko jatuh: tidak resiko, rendah, tinggi
3.2.1.5 Nutrisi
3.2.1.5.1 Tinggi badan ,berat badan
3.2.1.5.2 Status gizi kurang, normal, over weight, obesitas
3.2.1.5.3 Nafsu makan: menurun, baik, meningkat
3.2.1.5.4 Kondisi berhubungan dengan makan: mual, muntah,anoreksia,
disfagia dll
3.2.1.6 Eliminasi
3.2.1.6.1 BAB: normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
3.2.1.6.2 BAK: normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll7)
3.2.1.7 Respon emosi: Takut, tegang, marah, sedih, menangis,senang, gelisah
Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit,
pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
3.2.1.8 Sistim sosio spiritual
3.2.1.8.1 Ketaatan menjalankan ibadah: rutin, kadang-kadang
3.2.1.8.2 Kondisi rumah

3.3 Asesmen Gizi

Status nutrisi dengan menggunakan criteria Malnutrition Universal

Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan
menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang
gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik
CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 )

3.3.1.1 Asesmen Gizi Pasien Dewasa

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut
3.3.1.2 Pengukuran alternative
3.3.1.2.1 Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang
lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan
menggunakan tabel dibawah ini.
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus
stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika
memungkinkan gunakanlah tangan kiri.
3.3.1.2.2 Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar
lengan atas (LLA)
 Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara
tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai
titik tengahnya.
 Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak
terlalu menempel terlalu ketat
3.3.1.2.3 Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika
pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak
terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2
3.3.1.2.4 Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3
untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
 Skor 0= risiko rendah
 Skor 1= risiko sedang
 Skor ≥ 2= risiko tinggi
3.3.1.2.5 Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
 Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien dirumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan)
 Risiko sedang
Observasi: Catat asupan makanan selama 3 hari.
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur
 Risiko tinggi
Tatalaksana: Rujuk ke ahli gizi, Perbaiki dan tingkatkan asupan
nutrisi, Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada
pasien di rumah sakit (tiapminggu), pada pasien rawat jalan (tiap
bulan).
 Untuk semua kategori:
Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan, Catat katagori risiko malnutrisi, Catat
kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
3.3.1.3 Asesmen Gizi Pasien Anak
3.3.1.3.1 Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC
dengan rumus : % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %Klasifikasi
% IBW :
 Obesitas : > 120 % BB Ideal
 Overweight: > 110 % - 120 % BB Ideal
 Gizi Normal: 90 % - 110 % BB ideal
 Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
 Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
3.3.1.3.2 Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun Dengan melihat grafik Z –
Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O – 2 tahun laki –
laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun
laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Kriteria :
 >3 SD : Obesitas
 2 SD – 3 SD: Gizi Lebih
 2 SD – 2 SD: Gizi baik
 2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
 3 SD: Gizi buruk

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi
pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan
hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
 BAB 4
KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN
Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan
kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat.
Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan
keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien diterima di rumah
sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila
kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan dilaksanakan dan tersedia
lebih dini/ cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan
dan untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.

BAB 5
DOKUMENTASI

1. Status pasien rawat jalan (poliklinik)

2. Status pasien IGD / Pengkajian Medis untuk dokter (RM 2)
3. Lembar rencana pelayanan / RM 2.1
4. Lembar observasi IGD
5. Asesmen / Pengkajian Keperawatan serta Kebidanan dan Kandungan (RM 3)
6. Format atau catatan pelayanan antar profesi medis (RM 10)
7. Format ringkasan keluar medis (RM 22)
8. Format Asuhan Keperawatan (RM 14)
9. Format perencanaan pasien pulang / Discharge Planning (RM 20)
 BAB IV
PENUTUP

Pelayanan pada semua pasien merupakan bagian integral dari

pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, dengan adanya asesmen pelayanan pasien
yang tepat akan mempercepat penyembuhan, memperpendek hari rawat dan
membantu meringankan beban pasien. Keadaan ini akan memberikan dampak
positif bagi peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit dalam rangka
mencapai tujuan hidup Indonesia Sehat
Buku Panduan ini merupakan pegangan bagi petugas dalam
melaksanakan pelayanan pada pasien yang datang berobat di Rumah Sakit Wijaya
Kusuma, dengan ini diharapkan pelayanan pada pasien yang diselenggarakan
dapat terlaksana dengan baik dan dapat ditingkatkan seiring dengan kemajuan
rumah sakit.
 Semoga dengan adanya buku Panduan Asesmen Pasien ini akan
lebih meningkatkan pelayanan kesehatan dan pasien mendapatkan kepuasan
sesuai dengan harapan

DIREKTUR
RS. WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

dr. H. Koeswandono, M.Kes