FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : Andi Nurul Fadila NIM : 21.04.002

Ruangan : IC Lantai 2 Tanggal Pengkajian : 13/12/2021
Kamar : 03 Waktu Pengkajian : 12.20
Tanggal masuk RS : 11/12/2021 Auto Anamnese
Allow Anamnese
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama inisial : Tn. D
Tempat/tanggal lahir (Umur) : Lamongan, 1 Agustus 1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Sudah menikah
Jumlah anak :2
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wirasuwasta
Alamat : Maros
B. Penanggung jawab pasien
Nama : Muh. ihsan
Alamat : Dusun Bulutanae
Hubungan dengan pasien : Anak
 II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa medik
saat masuk : Ikterus Kholestatik
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak
tampak sakit / tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif/pucat / sianosis /
sesak nafas
Penggunaan alat medik :
B. KELUHAN UTAMA : Nyeri dada , tembus kebelakang dialami sejak 1
bulan lalu, batuk tidak ada riwayat batu lama, batuk berlendir, sesak, tidak
dapat mengeluarkan secret, sulit berkonsentrasi, klien merasa bingun.
PQRST :

P : Nyeri dada bagian bagian dada kanan

Q: Nyeri
R: Nyeri tembus kebelakang dan seperti tertusuk-tusuk
S : Skala nyeri 2
T: Nyeri hilang timbul + 5 menit
C. TANDA-TANDA VITAL :
1. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis Somnolen Koma
Apatis Soprocoma
Kuantitatif:
SKALA COMA GLASGOW : RESPON MOTORIK :6
RESPON BICARA : 5
REPON MEMBUKA MATA :
4
Kesimpulan : -
 Tremor : Positif Negatif
2. Tekanan darah : 110/70 mmHg
Kesimpulan
3. Suhu : 36,50c
4. Nadi : 109 ×/menit
5. Pernafasan : 24×/menit
Irama : Teratur Kusmaul Cheyne – Stokes
Jenis : Perut Dada
D. PENGUKURAN
Lingkar lengan atas : - Cm Tinggi badan : 150 Cm
Lipat kulit Triceps : - Cm Berat badan : 45 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 20 Kg/m²
E. GENOGRAM

X X X X

63 58

28 20 30

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan

: Pasien
X : Meninggal
: Tinggal serumah
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Tidak memiliki riwayat penyakit
Riwayat kesehatan sekarang : Pasien mengatakan sakit pada dada tembus
kebelakang, batuk berlendir, sesak, tidak dapat mengeluarkan secret, sulit
berkonsentrasi, klien merasa bingun.
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit sehat tidak perna sakit
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : Pasien mengatakan sakit pada dada
tembus kebelakang, batuk berlendir, sesak, tidak dapat mengeluarkan
secret, sulit berkonsentrasi, klien merasa bingun.
2. Data Objektif
Observasi
Kebersihan Rambut : Bersih
Kulit : Bersih
Kebersihan kulit : Bersih
Hygiene Rongga Mulut : Bersih
Kebersihan Genetalia : Bersih
Kebersihan Anus : Bersih
Tanda / Scar vaksinasi : Tidak ada BCG Cacar
Kesimpulan : -
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien makan 3 x sehari dengan porsi
dihabiskan, pasien mengatakan minum 2 liter sehari
 b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit makan 3 x
sehari dengan porsi dihabiskan, pasien mengatakan minum 2 liter
sehari
2. Data Objektif
a. Observasi : -
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : Rambut putih
Hidrasi kulit : -
Konjungtiva : Pucat
Sclera : Putih
Hidung : Bersih
Rongga Mulut : Bersih, tidak berbau dan tidak memakai gigi palsu
Kemampuan mengunyah keras : keras
Lidah : Berwarna merah jambu
Tonsil : Baik
Pharing : Baik
Laring : Baik
Kelenjar getah bening : Normal
Kelenjar tiroid : Normal
ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk simestris Bayangan vena Benjolan
massa
Auskultasi :-
Palpasi :-
Tanda Nyeri Umum : -
Massa
Hidrasi Kulit
Nyeri Tekan : R. Epigastrium Titik Mc Burney
 R. Supra Pubik R. iliaaca

HEPAR :
LIEN :
Perkusi
Acites :
Lingkar perut : cm
Kelenjar lymphe inguinale :
Kulit :
Spider Nevi : Negatif Positif
Uremic Fros : Negatif Positif
Edema : Negatif Positif
Ichterik : Negatif Positif
Tanda Radang : Tidak terdapat radang
Lesi : Tidak terdapat lesi
Kesimpulan : -
c. Pemeriksaan Diagnostik :-
d. Obat - obatan : -
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit BAK 6-7
x sehari
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit BAK 5-6 x
sehari
2. Data Objektif
a. Observasi :-
 b. Pemeriksaan Fisik :-
c. Peristaltik usus : 10 x/menit
Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih Penuh Kosong

Nyeri Ketuk Ginjal : Kiri Positif Negatif

Kanan Positif Negatif
Anus :
Peradangan : Negatif Positif
Fisura : Negatif Positif
Hemoroid : Negatif Positif
Prolapsus Recti : Negatif Positif
Fistula Ani : Negatif Positif
Massa Tumor : Negatif Positif
c. Pemeriksaan Diagnostik : Tidak ada
d. Terapi : Tidak ada
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien
rajin pergi menjual dan selalu aktivitas sendiri tampa dibantu.
b. Keadaan sejak sakit : Pasien sejak sakit tidak dapat melakukan
aktivitas seperti biasa
2. Data Objektif
a. Observasi :
Aktivitas Harian
Makan : 0 Ket :
Mandi : 0 0 : Mandiri
Berpakaian : 0 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 2 2 : Bantu Orang
 Buang Air Besar :2 3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 2 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 2
Ambulasi : Mandiri/ Tongkat/ Kursi Roda/ Tempat Tidur
Postur Tubuh : Membungku
Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
Gaya Jalan :
Fixasi :
Traceostomi :
b. Pemeriksaan Fisik :
JVP : R+2 cm H²O
Perfusi pembuluh darah kapiler :
THORAKS DAN PERNAFASAN
Inspeksi :Ada otot bantu napas dan tidak ada pendarahan
Stridor : Negatif Positif
Dyspnea d’effort : Negatif Positif
Sianosis : Negatif Positif
Palpasi :Terdapat nyeri tekan pada dada kanan
Perkusi : Sonor Redup Pekak
Auskultasi :
Suara Nafas : Ronkhi
Suara Tambahan : suara napas tambahan ronkhi, basah halus
dan sedang : dapat disebabkan cairan dalam alveoli.
Pemriksaan diagnostik :
Laboratorium
14/12/2021
Pemeriksaan Hasil
Pengecekan gram :
Spesimen Sputum
Afinitas gram Gram positif
Bentuk dan konfigurasi Diplococcus
Kuantitas Positif (2+)
Lokalisasi -
Sel lain Leukosit: 4=dan epitel cell: 2+
Jamur spora

Terapi Obat :
No. Nama obat Dosis Rute Waktu
1. Paracetamol 1 gram IV 8 jam
2. Codeine 10 gram oral 8 jam
3. Meropenen 1 gram IV 8 jam
4. combivent 1 gram Inhalasi 8 jam
JANTUNG
Inspeksi :
tKlien menggunakan alat pacu jantung Negatif Positif
Palpasi :
Thrill Negatif Positif
Perkusi
Batas atas jantung : Ruang ICS ke-3 linea paratenal kanan s/d ICS
ke-3 LINEA parastenal kiri
 Batas kanan jantung : Ruang ICS ke-3 s/d pada linea parasternal
kanan
Batas bawah jantung : Ruang ICS ke-5 linea parasternal kanan s/d
ruang ICS ke-5 line axillies anterior kiri
HR : 88 x/m
LENGAN TUNGAKAI
Atrofi Otot Negatif Positif
Rentang gerak
Mati sendi : Tidak ada
Kaku Sendi : Tidak ada
Uji Kekuatan Otot : 4 4
4 4

Refleks fisiologi
Refleks patologi : Babinski
Kiri : Negatif Positif
Kanan : Negatif Positif

COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi :
Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
N III – IV –VI :
N VIII Romberg Tes Negatif Positif
N IX
Kaku Kuduk : Tidak terdapat kaki kuduk
Pemeriksaan Diagnostik : -
Laboratorium : -
Terapi :-
Kesimpulan : -
E. KAJIAN POLA AKTIVITAS
 1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien bernapas dengan baik
dan tidak merasa sesak
b. Keadaan sejak sakit : sejak sakit pasien bernapas seperti biasanya
dan tidak merasa sesak
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk Negatif Positif
Banyak menguap Negatif Positif
Palpebrae inferior bermata gelap Negatif Positif
b. Terapi : Tidak ada
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien sudah rabun
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien sudah tidak dapat melihat
dengan jelas
2. Data Objektif
a. Observasi : Skelera mata berwarna putih
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan :
Cornea : Normal
Visus : 4/6
Pupil : isokor
Lensa mata : Normal
Tekanan intra Okuler : Kurang
Pendengaran : Berfungsi denga baik
Pina : Normal
Capalis : Normal
 Membran Timpani : Normal
Test pendengaran : Baik
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai
N.I : Baik
N.II : Baik
N.IV Sensorik : Baik
N.VII Sensorik : Baik
N.VIII Pendengaran : Baik
Test Romberg : Baik
c. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : -
d. Terapi : -
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : sebelum sakit pasien selalu merasa bahagia
b. Keadaan sejak sakit : sejak sakit pasien selalu merasa cemas
dengan keadaanya
2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata : Kontak mata kurang
Rentang perhatian : tidak bisa konsentrasi
Suara dan tata bicara : Kurang jelas
Postur tubuh : Tampak kurus. BB : 45 kg
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan nyata : Tidak ada
Kelainan Protese : Tidak ada
Hidung Payudara Lengan Tungkai
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA
 1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit hubungan sosialnya
baik
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien di rumah terus dan tidak
dapat berinteraksi dengan sosial
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien nampak susah beradaptasi
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Objektif
a. Observasi : Hubungan dengan anak baik
b. Pemeriksaan fisik :
c. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium : -
d. Terapi : -
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu merasa
bahagia dan masalah selalu diselesaikan dengan istri dan anak.
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien selalu memikirkan
tentang keadaannya dan istri anak selalu mendampingi
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien tampak cemas dan anak selalu mendampingi
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 110/70 mmHg
HR : 109 x/m
 Kulit : Keringat Dingin Basah
c. Terapi : -
K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit selalu pergi
melaksanakan Sholat di Mesjid
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien tidak lagi mampu untuk
pergi Sholat di Mesjid
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien selalu berikhtiar kepada Allah.
L. TERAPI OBAT SAAT INI :
No. Nama obat Dosis Rute Waktu
1. Paracetamol 1 gram IV 8 jam
2. Codeine 10 gram oral 8 jam
3. Meropenen 1 gram IV 8 jam
4. combivent 1 gram Inhalasi 8 jam
5. Human albumin 60 cc IV 24 jam
20 %
6. MST 10 gram oral 8 jam
7. Levofloxacin 700 gram IV 24 jam

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan nyeri pada - Klien nampak lemas
 dada - Klien nampak meringis
- Klien mengatakan tidak - PQRST
dapat mengeluarkan secret. P : Nyeri dada bagian bagian
- Klien mengatakan batuk kanan
berlendir Q: Nyeri seperti tertusuk-
- Klien mengatakan sesak tusuk
- Klien mengatakan merasa R: Nyeri pada tembus
cemas dengan keadaannya kebelakang
Tingkat kecemasan : sedang S : Skala nyeri 2
2 T: Nyeri hilang timbul + 5
- Klien mengatakan sulit menit
berkonsentrasi - Tampak gelisa
- Klien merasa bingun - Frekuensi napas meningkat
RR : 24x/m
- Tampak berorientasi pada
masa lalu
- Klien nampak tidak mampu
batuk
- Terdengar suara ronkhi
- Klien nampak batuk tidak
efektif
- Muka tampak pucat
- Tanda-tanda vital
TD: 110/70 mmHg
N : 109 x/menit
S : 36,5OC
P : 24 x/menit

ANALISA DATA
N DATA MASALAH ETIOLOGI
O
1. DS: Terbentuknya
- Klien massa tumor
mengatakan
nyeri pada dada Menekan sel saraf
kanan
DO : Sensitisasi ujung
- Klien nampak saraf nyeri
meringis
- Tampak lemas
Nyeri akut
- PQRST Nyeri akut
P : Nyeri dada
bagian kanan
Q: Nyeri
R: Nyeri tembus
kebelakang dan
nyut-nyut
S : Skala nyeri 2
T: Nyeri hilang
timbul + 5
menit

2. DS : Adanya
- Klien pembesaran tumor
mengatakan paru
tidak dapat
mengeluarkan Mengeser dan
 secret menekan organ
- Klien paru
mengatakan
batuk berlendir Sebagian bronkus
- Klien tertutup oleh
mengatakan luasan tumor
sesak
DO : Bersihan jalan nafas Gangguan
- Klien nampak pertukaran gas
tidak mampu
batuk Gangguan
- Terdengar suara bersihan jalan
ronkhi nafas
- Klien nampak
batuk tidak
efektif
- Frekuensi napas
meningkat RR:
24 x/m

3. DS: Benjolan pada

- Klien dada kanan
mengatakan
merasa cemas Pemeriksaan
dengan diagnostik
keadaannya
Tingkat Ansietas
 kecemasan : 2
(sedang)
- Klien
mengatakan
sulit untuk
berkonsentrasi Ansietas
- Klien merasa
bingun
DO:
- Klien Tampak
gelisa
- Klien tampak
berorientasi
pada masa lalu
- Klien tampak
pucat

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama/umur :Tn. D / 63
Ruangan/Kamar : IC Lantai 2/ 06
No Diagnosis keperawatan
.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencederah fisiologis

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan

3. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan SLKI SIKI
No
.
1. (D.0077) Nyeri akut
Setelah dilakukan (I.08238) Manajemen
berhubungan dengantindakan asuhan nyeri :
pencederah fisiologis keperawatan 2x24 Observasi
DS: jam diharapkan 1. Identifikasi
- Klien mengatakan pasien dapat lokasi,
nyeri pada dada menunjukkan karakteristik
(L.08066) tingkat durasi,
kanan
nyeri menurun frekuensi,
DO : dengan kriteria hasil : kualitas,
- Klien nampak 1. Keluhan nyeri intensitas nyeri
dari sedang 2. Identifikasi
meringis
menurun skala nyeri
- Tampak lemas 3. Identifikasi
- PQRST faktor yang
memperberat
P : Nyeri dada
dan
bagian kanan memperingan
Q: Nyeri nyeri
R: Nyeri tembus Terapeutik:
4. Berikan tehnik
kebelakang dan nonfarmakalogi
nyut-nyut pada pasien
S : Skala nyeri 2 untuk
mengurangi
T: Nyeri hilang
nyeri
timbul + 5 menit
 Edukasi :
5. Ajarkan tehnik
nonfarmakologi
pada pasien
untuk
mengurangi
nyeri
Kolaborasi
6. Kolaborasi
pemberian
analgesik
2. (D. 0149) bersihan jalan Setelah dilakukan (I.01011) Manajemen
napas tidak efektif tindakan asuhan jalan napas :
berhubungan dengan keperawatan 2x24 Observasi
sekresi tertahan. jam diharapkan 1. Monitor pola
DS : pasien dapat napas
- Klien mengatakan menunjukkan (frekuensi,
(L.01001) bersihan kedalaman,
tidak dapat
jalan napas usaha napas)
mengeluarkan meningkat dengan 2. Monitor bunyi
secret kriteria hasil: napas tambahan
1. Batuk efektif (mis. Gurgling,
- Klien mengatakan
meningkat mengi,
batuk berlendir 2. Produksi wheezing,
- Klien mengatakan sputum rongkhi kering )
menurun 3. Monitor sputum
sesak
(jumlah, warma,
DO : aroma)
- Klien nampak Terapeutik:
tidak mampu batuk 1. Posisikan semi
fowler atau
- Terdengar suara fowler
ronkhi 2. Berikan
- Klien nampak minuman hangat
3. Lakukan
batuk tidak efektif
penghisapan
- Frekuensi napas lender kurang
 meningkat RR: 24 dari 15 detik
x/m 4. Berikan
oksigen, bila
perlu
Edukasi
5. Ajarkan tehnik
batuk efektif
Kolaborasi :
6. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektora,
mukolitik, jika
perlu

3. (D.0080) Ansietas Setelah dilakukan (I.09314) Reduksi

berhubungan dengan tindakan asuhan ansietas
kurang terpapar informasi keperawatan 2x24 Observasi
DS:
jam diharapkan 1. Identifikasi saat
- Klien mengatakan pasien dapat tingkat ansietaas
merasa cemas menunjukkan berubah (mis.
(L.09093) tingkat Kondisi, waktu,
dengan
ansietas meningkat stressor)
keadaannya dengan kriteria hasil: 2. Monitor tanda –
Tingkat kecemasan 1. Verbalisasi tanda ansietas
kekhawatiran Terapeutik
: 2 (sedang)
akibat kondisi 3. Ciptakan
- Klien mengatakan yang dihadapi suasana
sulit untuk menurun terapeutik untuk
berkonsentrasi 2. Perilaku menumbuhkan
gelisa kepercayaan
- Klien merasa menurun 4. Pahami situasi
bingun yang membuat
DO: ansietas
5. Dengarkan
- Klien Tampak
dengan sepenuh
gelisa hati
- Klien tampak 6. Motivasi
mengidentifikasi
 berorientasi pada situasi yang
masa lalu memicu
kecemasan
- Klien tampak
Edukasi
pucat 7. Jelaskan
prosedur,
termasuk
sensasi yang
mungkin
dialami
8. Informasikan
secara factual
mengenai
diagnosis,
pengobatan, dan
prognosis
Kolaborasi
9. Kolaborasi
pemberian obat
antiansietas,
jika perlu.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama/umur : Tn. D/ 63 tahun
Ruangan/kamar: IC Lantai 2 / 03
Tanggal : 14 Desember 2021

No Diagnosis Waktu Implementasi

1. (D.0077) Nyeri akut Jam 09:00 1. Mengkaji nyeri
berhubungan dengan Hasil :
agen pencederah P : Nyeri dada bagian
fisiologis kanan
Q: Nyeri terasa nyuk-
nyuk
R: Nyeri dada bagian
kanan dan menyebar
ke bagian belakang
S : Skala nyeri 2
T: Nyeri hilang timbul
+ 5 menit
2.Mengopservasi skala
nyeri
Hasil :
Skala nyeri 2
3.Mengajarkan tehnik
relaksasi
Hasil:
Pasien telah mampu
melakukan tehnik
Tarik napas dalam
4.Memberikan tehnik
non farmakologi
seperti: Kompres
hangat
Hasil :
Nyeri terkontrol
5.Melakukan
kolaborasi
pemberian analgesik
MST 10 gram
Hasil:
Nyeri berkurang
2. (D. 0149) bersihan jalan Jam 11:30 1.Memonitor pola
napas tidak efektif napas
berhubungan dengan Hasil :
 sekresi tertahan. Pola napas tidak
efektif dengan
pernapasan 24 x/m dan
SaO2 94
2.memonitor suara
napas
Hasil :
Terdapat suarra napas
tamabahan ronghki
basah
3.Memonitor sputum
Hasil :
sputum berwarna
kuning, tidak berbau
dan sputum berjumlah
kurang lebih 1 cc
4.Mengajarkan batuk
efektif
Hasil :
Telah berhasil
dilakukan dan Dapat
mengeluarkan
Sputum kurang lebih 1
cc.
5.Melakukan
pemberian oksigen
Hasil :
Pemberian Nasal
kanul, 3 liter
6.Melakukan
kolaborasi pemberian
analgetik Codien 10
gram
Hasil :
Sesak berkurang
3. (D.0080) Ansietas Jam 13:00 1. Menkaji tingkat
berhubungan dengan ansietaas
kurang terpapar Hasil :
informasi Ansietas berada pada
tingkat 2 sedang
2. Memonitor tanda –
tanda ansietas
Hasil :
Tampak gelisa, kontak
mata kurang dan
kurang berdaptasi
3.Menberikan motivasi
terhadap situasi yang
memicu kecemasan
Hasil :
Sudah dapat motivaasi
dan dukungan dari
keluarga dan tenaga
kesehatan
3.Menberikan
penjelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
Hasil :
Pasien dapat mengerti
tentang penyakitnya
sekarang
4.Menciptakan
suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
Hasil :
Telah mampu
beradaptasi

EVALUASI
N Tanggal Diagnose keperawatan Evaluasi
O
1. 14/12/2021 Nyeri akut berhubungan S : pasien mengeluh
dengan agen pencederah nyeri
fisiologis O:
a. Keadaan
umum lemah
b. Kesadaran
compomentis
c. Skala nyeri 2
A : Nyeri terkontrol
P:
a. Kaji nyeri
b. Observasi
vital sign
c. Ajarkan
tehnik
relaksasi
d. Kolaborasi
pemberian
obat

bersihan jalan napas tidak S : pasien mengeluh

efektif berhubungan dengan tidak mampu
sekresi tertahan. mengeluarkan sekret
O : keadaan umum
lemah
A : bersihan jalan
napas masih belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi

Ansietas berhubungan S : pasien

dengan kurang terpapar mengatakan merasa
informasi cemas dengan
 keadaannya
O : pasien tampak
lemas
A : ansietas dapat
terkontorl
P : lanjutkan
intervensi

Nama/umur : Tn. D/ 63 tahun

Ruangan/kamar: IC Lantai 2/03
Tanggal : 15 Desember 2021

No Diagnosis Waktu Implemetasi

.
1. (D.0077) Nyeri akut Jam 08:40 1. Mengkaji nyeri
berhubungan dengan agen Hasil :
pencederah fisiologis P : Nyeri pada dada
bagian kanan
Q: Nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R: Nyeri dada
bagian kanan dan
menyebar ke bagian
belakang
S : Skala nyeri 2
T: Nyeri hilang
timbul + 5 menit
2.Identifikasi skala
nyeri
Hasil :
Skala nyeri 2
3.Menberikan
tehnik
nonfarmakologi
seperti: kompres
hangat
 Hasil:
Nyeri teratasi
4.Mengajarkan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri
Hasil :
Telah diberikan
tehnik napas dalam
5.Kolaborasi
pemberian
analgesic
Levofloxacin 700
gram
Hasil:
Nyeri terkontrol
2. (D. 0149) bersihan jalan Jam 9:30 1.Monitor pola
napas tidak efektif napas
berhubungan dengan sekresi Hasil :
tertahan. Pola napas tidak
efektif dengan hasil
RR: 24 x/m
2.Memonitor
sputum
Hasil :
Sputum berwarna
kuning gtidak
berbau dan jumlah
sputum kurang
lebih 1 cc
3.Memberikan air
hangat.
Hasil:
Sekcret mudah
dikeluarkan
4.Memberikan
 posisikan semi
fowler
Hasil :
Pasien merasa
nyaman
5.Mengajarkan
tehnik batuk
efektif
Hasil :
Tehnik batuk
efektif berhasil
diberikan dan dahak
dapat dikeluarkan
kurang lebih 1 cc.
6.Memberikan
oksigen
Hasil :
Nasal kanul, 3 liter
7.Melakukan
kolaborasi
pemerian obat
Meropenen 1 gram
Hasil :
Sesak berkurang
3. (D.0080) Ansietas Jam 11:00 1.Mengidentifikasi
berhubungan dengan kurang saat tingkat ansietas
terpapar informasi berubah
Hasil :
Pada saat nyeri
datang dan di waktu
malam hari
2.Memberikan
motivasi
mengidentifikasi
situasi yang
memicu kecemasan
Hasil :
 Pemberian motivasi
terhadap
kesembuhan
berhasil dilakukan
dan tingkat
kecemasan
menurun ringan 1
4.Menjelaskan
prosedur, termasuk
sensasi yang
mungkin dialami
Hasil :
Sudah
mendapatkan
informasi mengenai
penyakitnya

EVALUASI

N Tanggal Diagnose keperawatan Evaluasi

O
2. 15/12/2021 Nyeri akut berhubungan S : pasien masih
dengan agen pencederah mengeluh nyeri
fisiologis O:
a. Keadaan
umum lemah
b. Kesadaran
compomentis
c. Skala nyeri 2
A : Nyeri akut
belum teratasi
P:
a. Kaji nyeri
b. Observasi
vital sign
c. Ajarkan
tehnik
 relaksasi
d. Kolaborasi
pemberian
obat

bersihan jalan napas tidak S : pasien mengeluh

efektif berhubungan dengan tidak dapat
sekresi tertahan mengeluarkan sekret
O : keadaan umum
stabil
A : bersihan jalan
napas masih belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi

S : pasien
Ansietas berhubungan mengatakan merasa
dengan kurang terpapar cemas dengan
informasi keadaannya
O : pasien tampak
lemas
A : ansietas sudah
teratasi
P : pertahankan
intervensi

Nama/umur : Tn. D/ 63 tahun

Ruangan/kamar: IC Lantai 2/03
Tanggal : 16 Desember 2021

No Diagnosis Waktu Implemetasi

.
1. (D.0077) Nyeri akut Jam 08:40 1. Mengkaji nyeri
berhubungan dengan agen Hasil :
pencederah fisiologis P : Nyeri pada dada
bagian kanan
Q: Nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R: Nyeri dada
bagian kanan dan
menyebar ke bagian
belakang
S : Skala nyeri 2
T: Nyeri hilang
timbul + 5 menit
2.Mengkaji skala
nyeri
Hasil :
Skala nyeri 2
3.Mengajarkan
tehnik relaksasi
Hasil:
Tehnik tarik napas
dalam berhasil
diberikan
4.Memberikan
tehnik
nonffarmakologi
seperti : menonton,
mendengarkan
musiK dan
bercerita
Hasil :
Pasien mampu
mengalihkan nyeri
5.Melakukan
kolaborasi
pemberian
analgesik
Hasil:
MST 10 gram
Nyeri terkontrol
2. (D. 0149) bersihan jalan Jam 9:30 1.Melakukan
napas tidak efektif Monitor pola napas
berhubungan dengan sekresi Hasil :
tertahan. Pola napas tidak
efektif dengan hasil
RR: 22 x/m
2.Memonitor
sputum
Hasil :
Sputum berwarna
putih dan tidak
berbau jumlah
sputum kurang
lebih 1 cc
3.Memberikan air
hangat
Hasil :
Seckret mudah
dikeluarkan
4.memberikan
posisikan semi
fowler
Hasil :
Pasien merasa
nyaman
5.mengajarkan
batuk
efektif
Hasil :
Batuk efektif telah
berhasil di laukan
dan dapat
mengeluarkan
Seckret kurang
lebih 1 cc.
5.memberikan
 nebulizer
Hasil :
Berhasil diberikan
dan pasien sesaknya
menurun
6.melakukan
pemberian oksigen
Hasil :
Nasal kanul, 3 liter
6.kolaborasi
pemberian
analgetik
Hasil :
Paracetamol 1 gram
Batuk teratasi

EVALUASI

N Tanggal Diagnose keperawatan Evaluasi

O
3. 16/12/2021 Nyeri akut berhubungan S : pasien masih
dengan agen pencederah mengeluh nyeri
fisiologis O:
a. Keadaan
umum lemah
b. Kesadaran
compomentis
c. Skala nyeri 2
A : Nyeri akut belum
teratasi
P:
d. Kaji nyeri
e. Observasi
vital sign
f. Ajarkan
tehnik
relaksasi
 g. Kolaborasi
pemberian
obat

bersihan jalan napas tidak S : pasien mengeluh

efektif berhubungan tidak dapat
dengan sekresi tertahan mengeluarkan sekret
O : keadaan umum
lemah
A : bersihan jalan
napas masih belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi