ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

ISTIRAHAT TIDUR Ny. H

OLEH
ANDI NURUL FADILA
21.04.002

Cl Institusi Cl Lahan

(Ns. Evi Lusiana, S.Kep.,M.Kes) (Irawati Anwar, S.Kep,Ns)

YAYASAN PERAWAT SELAWESI SELATAN

STIKES PANAKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN RASA NYAMAN NYERI
DI RUANGAN PERAWATAN ASSALAM
HARI/TANGGAL : Senin/15 November 2021
JAM : 13.00
PENGKAJI : Sitti Khadija
RUANGAN : Assalam
1. DATA UMUM
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 44 thn
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir :
Alamat : Jl.Mesjid Raya Sorong
No.CM : 22.42.71
Diagnostik Medis : CA Cervix
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.I
Umur : 31 thn
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl.Pampang 1 Lorong A No.5

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang:
 1). Keluhan utama
Nyeri
2).Kronologi penyakit saat ini
Ny.H masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut bagian bawah
disertai nyeri ulu hati yang dialami sejak ±3 hari yang lalu.
3).Pengaruh penyakit terhadap pasien
Pasien mengatakan sulit tidur apabila timbul nyeri dan sulit
beraktifitas serta menghambat kegiatannya karena nyeri yang
dialaminya.
4).Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Pasien berharap pelayanan kesehatan dapat membantunya untuk
sehat kembali agar bisa beraktifitas seperti sebelumnya.
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram minimal 3 generasi)

Genogram:

X X 77 ?

? 46 ? ? ? ? ? 42 45 46 48 50
44
51

22 20

Keterangan:

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
 : Klien
: Hidup serumah
: garis keturunan
G1 : Generasi pertama merupakan orang tua dari suami dan orang tua
dari pasien, orang tua pasien keduanya masih hidup.
G2 : Pasien berada digenerasi ke dua. Pasien merupakan anak kedua
dari enam bersaudara. Pasien tinggal bersama anaknya.
G3 : Generasi ke tiga merupakan anak dari pasien.

c. PENGKAJIAN BIOLOGIS (RASA NYAMAN NYERI)

a. Riwayat penyakit
P : Nyeri perut bagian bawah disertai nyeri ulu hati
Q : Nyeri seperti tertusuk tusuk
R : Nyeri pada perut bagian bawah dan menyebar ke epigastrium
S : Skala nyeri 4 (Sedang)
T : Nyeri hilang timbul, + 5 menit
b. Apakah mengganggu aktifitas?
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan mengganggu aktiftas
c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?
Klien mengatakan mengonsumsi jamu serta beristirahat yang cukup
d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
Klien mengatakan nyeri berkurang ketika minum jamu
e. Apakah ada riwayat pembedahan?
Klien mengatakan tidak ada riwayat pembedahan
3. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Keadaan Umum : Pasien nampak lemah
b. Vital sign : TD : 100/70 mmHg
Nadi : 64 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8oC
c. Perumbuhan fisik : TB : 152cm
 BB :46,5 kg
Postur tubuh : Tidak ada kelainan
d. Keadaan kulit : Warna kulit sawo matang, lesi dan edema (-).
2. Pemeriksaan Cepalo Kaudal
a. Kepala
1) Kepala : bentuk bulat, penyebaran rambut merata, kulit
kepala nampak bersih, tidak ada ketombe
2) Mata : sklera bersih tidak nampak ikterus, konjungtiva
anemis.
3) Telinga : simetris kanan dan kiri, nampak bersih, tidak ada
nyeri, fungsi pendengaran baik
4) Hidung : fungsi penciuman baik, tidak ada polip, tidak ada
secret, tidak ada nyeri, jarak septum simetris.
5) Mulut : kemampuan bicara baik, mukosa bibir lembab,
warna lidah merah muda, gigi lengkap, tidak ada karies, tidak
ada pembesaran tongsil.
b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar, nyeri telan tidak
ada, tidak ada pononjolan JVP
c. Dada
1) Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk,
dada mengembang saat inspirasi dan mengecil saat ekspirasi,
pernapasan 20 x/menit
2) Auskultasi: tidak ada bunyi napas tambahan
3) Perkusi : Resonan pada lapang paru dan pekak pada jantung
d. Abdomen
1) Inspeksi : simetris, tidak ada asites dan pembesaran hati
2) Auskultasi: -
3) Perkusi : terdapat massa
4) Palpasi : Ada nyeri tekan pada perut dan daerah epigastrium
e. Genetelia, Anus dan rectum
1) Inspeksi : tidak terpasang kateter
 2) Palpasi :
f. Ekstremitas
1) Atas: Tampak klien dapat menggerakan tangan kanannya dan
kiri kesegala arah dengan kekuatan otot 5, tidak ada edema,
tidak ada clubbing finger.
2) Bawah: Tampak klien dapat menggerakan kaki kanan dan
kirinya ke segala arah dengan kekuatan otot 5, terdapat edema,
bentuk kaki normal.
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Pengambilan darah rutin
5. TERAPI YANG DIBERIKAN
1. Terapi Farmakologi :
a) Injeksi ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV
b) Injeksi ketorolac 30 mg/8jam/IV
c) Injeksi omeprazole 40 mg/12jam/IV
d) Vit K /8jam/IV
e) Resfar 1 amp /12 jam/IV
2. Terapi Non-farmakologi : Mengajarkan teknik relaksai nafas dalam,
dan teknik distraksi
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan klien - Klien nampak lelah
mengatakan sulit tidur - Klien nampak meringis
- Klien mengatakan nyeri pada - Klien nampak cemas
perut bagian bawah - Terdapat nyeri tekan pada daerah
- Pengkajian nyeri epigastrium
P : Nyeri perut bagian - Tanda tanda Vital
bawah disertai nyeri ulu TD: 100/70 mmHg
hati Nadi: 64 x/menit
Q : Nyeri seperti tertusuk RR: 20 x/menit
tusuk Suhu: 36,8oC
R : Nyeri pada perut bagian TB: cm
bawah dan menyebar ke BB: Kg
epigastrium
S : Skala nyeri 4 (Sedang)
T : Nyeri hilang timbul, + 5
menit
 ANALISA DATA
N DATA MASALA ETIOLOGI
O H
Data Subjektif: Perasaan tidak
- Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah nyaman nyeri
menyebar ke ulu hati 
- Pengkajian nyeri cemas
P : Nyeri perut bagian bawah disertai nyeri 
ulu hati Gangguan pola tidur
Q : Nyeri seperti
R : Nyeri pada perut bagian bawah dan
menyebar ke epigastrium
S : Skala nyeri 4 (Sedang)
T : Nyeri hilang timbul, + 5 menit
Gangguan
Data Objektif:
pola tidur
- Klien nampak lemah
- Terdapat nyeri tekan pada daerah
epigastrium
- Tanda tanda Vital
TD: 100/70 mmHg
Nadi: 64 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 36,8oC
TB: cm
BB: Kg

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pola tidur b/d Restraint fisik
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan Intervensi Keperawatan
N
Tujuan/Kriteria
O Intervensi (SIKI)
Hasil (SLKI)
D.0077 (L.05045) (I.08238)
Nyeri Akut b/d agen pencendera Setelah dilakukan Manajemen nyeri
fisiologis tindakan keperawatan Observasi
yang ditandai dengan: selama 2x24 jam 1. Indentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Data Subjektif: diharapkan kesulitan kualitas, intesitas nyeri
- Klien mengatakan sulit tidur untuk tidur berkuran 2. Identifikasi skala nyeri
- Klien mengatakan nyeri pada dengan kriteria hasil: 3. Identifikasi factor yang memperberat dan
bagian perut bawah a. Keluhan sulit memperingan nyeri
- Pengkajian nyeri tidur menurun Terapeutik
P : Nyeri perut Sebelah kanan dan b. Keluhan sering 4. Berikan teknik nonfarmakolgis untuk mengurangi
nyeri ulu hati terjaga menurun rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur,
Q : Nyeri seperti tertusuk tusuk menurun terapi music, biofeedband, terapi pijat, aromaterapi,
R : Nyeri tekan pada area perut teknik imajinasi terbimbing, kompres air
sebelah kanan dan epigastrium hangat/dingin, terapi bermain)
S : Skala nyeri 4 (Sedang) Edukasi
 T : Hilang timbul, + 15 menit 5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Data Objektif: Kolaborasi
- Klien nampak lelah 6. Kolaborasi pemberian analgetik
- Klien nampak cemas
- Klien tampak meringis
- Terdapat nyeri tekan pada daerah
epigastrium
- Tanda tanda Vital
TD: 110/90 mmHg
Nadi: 84 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu: 36,5oC
TB: 157 cm
BB: 53 Kg

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TANGGA DIAGNOSA IMPLEMENTASI DAN HASIL
L KEPERAWATA
N
Rabu, Gangguan pola Manajemen nyeri
17 November 2021 tidur b/d Restraint Observasi
fisik 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intesitas
nyeri
Hasil:
10.30 P : Nyeri perut bagian bawah disertai nyeri ulu hati
Q : Nyeri seperti tertusuk tusuk
R : Nyeri pada perut bagian bawah dan menyebar ke epigastrium
S : Skala nyeri 4 (Sedang)
T : Nyeri hilang timbul, + 5 menit
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: skala nyeri 4 (Sedang)
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Hasil: Pasien mengatakan nyeri muncul secara tiba-tiba. Nyeri berkurang
setelah obat masuk.
Terapeutik
 4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil: Klien melakukan teknik relaksasi napas dalam dan pengalihan
perhatian (distraksi)
Edukasi
5. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil: Klien mengerti dan melakukan teknik relaksasi napas dalam
Kolaborasid
6. Penatalaksanaa pemberian obat analgetik
Hasil: Injeksi ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV
Injeksi ketorolac 30 mg/8jam/IV
Injeksi omeprazole 40 mg/12jam/IV
Vit K /8jam/IV
Resfar 1 amp /12 jam/IV

Kamis, Gangguan pola Manajemen nyeri

18 November 2021
tidur b/d Restraint Observasi
fisik 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intesitas
nyeri
 09.00 Hasil:
P : Nyeri perut sebelah kanan, nyeri ulu hati berkurang
Q : Nyeri tertusuk tusuk
R : Nyeri tekan pada area perut dan daerah epigastrium
S : Skala 1 ( ringan)
T : Hilang timbul
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: skala nyeri 1 (ringan)
Terapeutik
3. Memberikan teknik nonfarmakolgis untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil: Klien melakukan teknik relaksasi napas dalam dan pengalihan
perhatian (distraksi)
Kolaborasi
4. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik, jika perlu
Hasil: Antasida tablet 3x1 tablet/tiap 8 jam
EVALUASI
DIAGNOSA CATATAN
TANGGAL/JAM PARAF
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
Gangguan pola tidur b/d Rabu, S:
Restraint fisik 17 November 2021 Klien mengatakan masih nyeri
08.30 perut sebelah kanan, nyeri ulu
hati berkurang
O:
- Klien melakukan teknik
relaksasi napas dalam
- Skala nyeri 3 (ringan)
A:
Nyeri belum teratasi, skala
nyeri 3
P:
Lanjutkan intervensi
Observasi
1. Indentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intesitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
3. Berikan teknik
 nonfarmakolgis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
4. Kolaborasi pemberian obat
analgetik, jika perlu

Gangguan pola tidur b/d Kamis, S:

Restraint fisik 18 november 2021 Klien mengatakan masih nyeri
09:00 perut sebelah kanan, nyeri ulu
hati berkurang
O:
- Klien melakukan teknik
relaksasi napas dalam
- Skala nyeri 3 (ringan)
A:
Nyeri belum teratasi, skala
nyeri 3
P:
Lanjutkan intervensi
Observasi
5. Indentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intesitas
nyeri
6. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
7. Berikan teknik
nonfarmakolgis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian obat
analgetik, jika perlu