KOP LEMBAGA MASING-MASING SATUAN PENDIDIKAN

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................

Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................

Jenis Kelamin : ..............................................................................

Instansi : ………………………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………………………….

Pangkat/Gol (jika ada) : ………………………………………………………………………….

Bidang Studi Diampu : ………………………………………………………………………….

No. KTP : ..............................................................................

Alamat sesuai KTP : ..............................................................................

Judul Karya : ………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa karya dengan judul “……………………………………….” yang saya kirimkan
adalah karya asli saya. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya informasi yang tidak sesuai, saya
bersedia menerima konsekuensinya secara hukum. Demikian pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Surabaya, ……November 2021.

materai Rp 10.000,-

(.......................................)