SURAT PERNYATAAN DARI ORANG TUA/ WALI SISWA

UNTUK VAKSINASI COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
No.Hp : ……………………………………………………………………………………

Selaku Orang tua / wali dari siswa :

Nama : ……………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………
TTL/Usia : ……………………………………………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………………………………………
Sekolah : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

Saya tidak menyetujui anak kami diberikan Vaksinasi Covid-19 untuk usia 6 – 11 Tahun
yang akan dilaksanakan pada Tanggal 21-22 Desember 2021 di SDN Gedong 03
dengan alasan ……………………………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Jakarta, ………………………
Orang Tua/ Wali Siswa

Materai
10.000

---------------------------------