FORMAT ASUHAN KEPERATAN

ASUHA KEPERAWATAN PADA Ny.D

DENGAN KASUS MYSTENIA GRAVIS DI RUANGAN NEUROLOGI

RS.UP WAHIDIN SUDIRAHUSODO MAKASSAR

Unit : neurilogi Tanggal Pengkajian : 20/12/2021

Ruang/Kamar : 8/Bed 3 Waktu Pengkajian : 12.00

Tgl Masuk : 08/12/2021 Auto Anamnese : 

Allo Anamnese : 

I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama : Tn.D
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Rajawali, Makassar
Dx. Medik : Myastenia gravis

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.B
Alamat : Rajawali, Makassar
Hubungan dgn pasien : Suami

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : lemah kaki tangan dan leher
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : kelemahan pada kaki, tangan, dan leher
dialami sejak 12 hari yang lalu disertai sesak napas . keluhan membaik
dengan cepat ketika beristirahat kemudia kembali memberat lebih cepat
terutama saat kelelahan. Riwayat keluhan yang sama sejak 20 tahun yang
 lalu. Hilang timbul setiap 6 bulan belum disertai sesak napas.

3. Riwayat Kesehatan Lalu : klien tidak memiliki riwayat hipertensi masa

lalu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ada keluarga pasien yang memiliki
riwayat penyakit yang di alami pasien sekarang

Genogram (3 generasi )

: keluarga pasien yang sudah meninggal

: garis pernikahan

: garis keturunan

: pasien

: tinggal serumah

: laki-laki

:perempuan
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos Mentis somnolen
Soporocomatous koma

Skala Coma Glasgow :- Respon Motorik :6

- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata : 4

2. Tekanan Darah : 124/78 mmHg

3. Suhu : 36,6°C Oral √ Axillar Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi 24 x/menit

Irama : √ Reguler Irreguler
Jenis : Dada √ Perut

5. Nadi : 88 kali per menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : 29 cm
2. Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 64 kg
3. I. M. T (Indeks Massa Tubuh : 25 kg/m²
C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
1. Kepala:
- Bentuk : bulat
- Kulit kepala : kulit kepala pasien bersih
- Rambut : rambut berwarna hitam, tidak ada gangguan dalam
pertumbuhan rambut
2. Mata:
- Konjungtiva : merah muda tidak ada anemis
- Sklera : putih tidak ikretik
- Kornea : tampak jernih
3. Hidung:
- Kebersihan : tampak bersih
- Cuping hidung : normal, tidak ada sumbatan
4. Telinga : bersih, simetris tidak ada edema
5. Mulut
- Rongga Mulut : kemampuan menggigit, mengunyah dan menelan
- Gusi : tampak merah
- Gigi : lengkap dan rapi
- Mukosa Bibir : simetris tidak ada lesi atau gangguan kongential
6. Leher : tidak ada nyeri tekan, dan tidak terlihat vena jugularis
7. Saraf cranial
- Nervus I (olvaktoris) : pasien dapat mengidentivikasi sensasi bau (minyak
kayu putih dan alcohol)
- Nervus II (optikus) : pasien mampu menyebutkan dengan benar objek
yang ditunjukan dengan jarak 1 meter (angka dan huruf)
- Nervus III (okulomotoris) : IV (troclearis), VI (abdusen) : tidak terdapat
edema dikelopak mata, ukuran kedua pupil isokor, reflex cahaya kedua
pupil negative ( mengecil)
- Nervus V (trigeminus) : pasien dapat merasakan sentuhan lembut saat di
usapkan kapas pada dahi pasien dan sentuhan tajam pada dahi pasien,
 reflex kornea normal, (pasien dapat mengikuti arah intruksi yang
diberikan)
- Nervus VII (facialis) : pasien mengatakan dapat menutup mata dengan
simetris dan pasien mengatakan lidah terasa hambar
- Nervus VIII (vestibulococlearis) : pasie dapat mendengarkan gesekan jari
yang didekatkan ke telinga
- Nervus IX (glossofarmiingeus), X (vagus) : pasien dapat menelan dengan
baik
- Nervus XI (asessoris) : pasien dapat mengangkat bahu dan pasien dapat
menoleh sambil menahan tahanan
- Nervus XII (hipoglossus) : gerakan lidah terkordinasi dengan baik saat
menyuruh pasien menjulurkan lidah dan menarik lidah kembali

8. Thorax (Paru-Paru)
- Inspeksi : tampak simetris antara kanan dan kiri
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : tidak terdapat gangguan paru-paru
- Auskultasi : terdengar suara nafas normal
9. Jantung
- Inspeksi :bentuk dada tampak simetris
- Palpasi : denyut jantung teraba di interkosta ke 4-5
- Perkusi : pekak
- Auskultasi :ireguler
10. Abdomen
- Inspeksi : ada benjolan
- Auskultasi : terdengar bising usus 13x/menit
- Palpasi : terdapat nyeri tekan
- Perkusi : timpani
11. Ektremitas
- Edema : dibagian abdomen
- Capilary Refill Time : normal
 - Turgor Kulit : normal
- Luka : tidak terdapat luka
- Kekuatan Otot : 4444 4444
3333 3333

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAHAAN KESEHATAN
Pasien mengatakan tidak tau tentang penyakit yang di alami sekarang
B. POLA NUTRISI METABOLIK
Di rumah : pasien mengatakan bisa makan 3 kali sehari dan bisa menghabiskan porsi
makanannya
Di Rumah Sakit: pasien tidak menghabiskan porsi makanannya, dan kadang tidak
menghabiskan makanannya
C. POLA ELIMINASI
Di rumah : pasien mengatakan BAB bisa 1x sehari dan BAK bisa 3x sehari
Di rumah sakit : pasien mengatakan BAB 3x seminggu dan BAK 3x sehari

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah : pasien mengatakan di rumah melakukan aktifitas sehari-hari

Di rumah sakit : pola aktifitas pasien berubah,pasien mengatakan susah bergerak,

mengganti pakaian hinga mandi di bantu oleh keluarga, klien berada di level 3 dalam
membutuhkan bantuan orang lain dalam beraktifitas

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

DI Rumah : pasien mengatakan untuk tidur biasanya 8 jam sehari, pasien juga
tidak memiliki gangguan tidur.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan selama di rumah sakit tidur tepat waktu

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Di Rumah : pasien tidak mengalami masalah persepsi
 Di Rumah Sakit : pasien mampu menginterpretasikan lingkungan, pasien juga dapat
mengenal orang disekitarnya

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di Rumah : pasien adalah ibu rumah tangga yang mengurus seluruh
perlengkapan di rumah
Di rumah sakit : pasien mengatakan merasa cemas dengan penyakitnya

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Di rumah : keluarga pasien mengatakan klien sering berhubungan baik
dengan tetangga dan sering berkumpul dengan keluarga
Di Rumah Sakit : pasien terlihat berhubungan baik dengan perawat dan tenaga
medis lainnya

I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah : pasien mengatakan tidak berhubungan seksual semenjak sakit
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan tidak berhubungan seksual semenjak sakit

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Di rumah : pasien mengatakan jika stress, pasien biasanya berkumpul dengan
keluarga untuk menghilangkan stres
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan semenjak di rumah sakit untuk mengurangi
stress pasien biasanya tidur atau berbicara dengan keluarga

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di rumah : pasien mengatakan sering ibadah tepat waktu
Di rumah sakit : pasien mengatakan sering berdoa dan meminta kesembuhan
.

IV. DATA PENUNJANG

 A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tgl Test Hasil Hasil Normal Alasan untuk

nilai abnormal
16/12 Kimia Darah -
/2021 PH 7.559 7,35-7.45
SO2 99.2 95-98%
PO2 182.0 80.0-100.0 mmHg
ctO2 16.1 15.8-22.3 ml/dl
PCO2 24.0 35.0 - 45.0 mmHg
ctCO2 22.4 Mmol/l
HCO3 21.7 Mmol/l
BE -0.8 Mmol/l

B. TERAPI

No Obat Dosis Cara pemberian indikasi

1 farsorbid 10 mr oral Obat ini digunakan untuk
mengatasi anginea (nyeri dada)
2 ramipril 2,5 mg oral Obat yang digunakan untuk
mengobati hipertensi
3 mwtilprednisolon 250 mg Intravena Untuk meredakan peradangan
pada bagian kondisi termasuk
radang usus, asma,hingga
multiple sclerosis. Obat ini juga
bisa digunakan dalam
pengobatan reaksi alergi
4 paracetamol intravena Untuk meredakan gejala flu

V. ANALISA DATA

No HARI, TGL DATA MASALAH

.
1. SENIN Data subjektif: Pola nafas tidak efektif
20/12/2021 1. Pasien mengeluh sesak

Data Objektif:
1. Pola nafas abnormal (takipnea =
24x/ menit)
2. Perut membesar

2. SENIN Data subjektif: Nyeri akut

20/12/2021 1. Pasien mengeluh nyeri di bagian
perut
 2. Gambaran nyeri:
P : Nyeri perut, nyeri perut karena
penyakit yang diderita
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
pada area perut
R : nyeri pada perut
S : Skala 4 (NRS)
T : Nyeri hilang timbul dengan
durasi ± 2 menit,
Data objektif:
Nyeri pada saat di tekan
Pasien tampak meringis
SENIN Data Subjektif Intoleransi aktifitas
20/12/2021 1. Pasien mengatakan mudah lelah
saat beraktivfitas
2. Pasien mengeluhkan sesak setelah
berktifitas

Data objektif
1. Pasien tampak lemas
2. Pasien tampak sesak

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
D
K
1 Pola nafas tidak efektif b.d penurunan energy

2 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (neoplasma)

3 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan (SMART) :

DX KRITERIA HASIL INTERVENSI

Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan Intervensi utama :
penurunan energi tindakan Manajemen jalan nafas
keperawatan selama
2 x 24 jam, Observasi
diharapkan luaran 1. Observasi jalan nafas
utama : pola nafas
membaik Teraupetik
Kriteria Hasil: 1. Posisikan semi-fowler
1. Dyspnea 2. Berikan oksigen
menurun 3. Berikan oksigenasi jika perlu
2. Frekuensi nafas
membaik Edukasi
1. Anjurkan teknik batuk efektif

Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan Intervensi utama:

tindakan Managemen nyeri
agen pencedera fisiologis
keperawatan selama
2 x 24 jam, Observasi
diharapkan nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
akut menurun durasi, frekuensi, kualitas,
dengan intensitas nyeri
Kriteria Hasil:
1. Keluhan nyeri
menurun (Skala 0) 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun

Intoleransi aktifitas
Teraupetik
1. Berikan teknik nonformakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(relaksasi napas dalam)
Edukasi
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
Setelah dilakukan Intervensi utama
 tindakan Manajemen nutrisi
keperawatan selama
2 x 24 jam, Observasi
diharapkan toleransi 1. Identifikasi gangguan fungsi
aktivitas meningkat tubuh yang mengakibatkan
dengan kelelahan
Kriteria Hasil: 2. Monitor kelelahan fisik
1. Melakukan
aktifitas Teraupetik
meningkat 1. Lakukan latihan rentan gerak
2. Kecepatan aktif/pasif
berjalan 2. Berikan aktifitas distraksi yang
meningkat menenangkan
3. Keluhan lelah
menurun Edukasi
1. Ajarkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

VIII. IMPLEMENTASI
Hari ke-1

Nama/Umur : Ny.D

Ruang/Unit : sawit

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD,

NAMA
20/12 1 12.00 Memberikan posisi Telah diberikan
semi-fowler
/2021 posisi semi-fowler
dengan respon
pasien
mengatakan
sedikit lebih
 nyaman

Telah dilakukan
TTV dengan hasil:
Memonitor
frekuensi pola TD: 124/78mmhg
nafas
N: 58x/menit
P: 24x/menit
S: 36,6 C

Terpasang oksigen
5L
Memberikan
oksigenasi
20/12 2 12.30 mengidentifikasi P: pasien
mengatakan nyeri
/2021 lokasi,karakteristik
di bagian perut
,durasi,frekuensi, Q: pasien
mengatakan nyeri
Kualotas,intensitas
seperti tertusuk-
nyeri. tusuk
R: pasien
mengidentifikasi
mengatakan nyeri
skala nyeri di bagian seluruh
abdomen
mengidentifikasi
S: pasien
factor yang mengatakan nyeri
skala 4
memperberat dan
T: pasien
memperingan mengatakan nyeri
hilang timbul
nyeri

memberikan
teknik Pasien mampu
mengikuti teknik
nonfarmakologi yang di ajarkan
untuk mengurangi
 rasa nyeri

mengajarkan -Pasien
teknik mengatakan posisi
terlentang lebih
nonfarmakologi nyaman
untuk mengurangi
rasa
nyeri(misalnya
kompres air
hangat, memberi
posisi aman dan
nyaman dan
mengajarkan
teknik nafas dalam

20/12 3 13.10
Mengidentifikasi Pasien lelah saat
/2021
gangguan fungsi beraktifitas
tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan

Monitor kelelahan Pasien merasa

fisik lelah ketika di
minta
menggerakan
tangannya

Melakukan latihan Pasien mampu

rentan gerak aktif bergerak aktif

Menganjurkan Pasien bisa

melakukan mengatur aktifitas
aktifitas secara fisik
bertahap
IMPLEMENTASI

Hari ke-2

Nama/Umur : Ny.D

Ruang/Unit : sawit

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD,

NAMA
21/12 1 12.00 Memberikan posisi Telah dilakukan
semi-fowler
/2021 tindakan
pemberian posisi
semi-fowler
dengan hasil
pasien
mengatakan
sedikit lebih
nyaman

Telah dilakukan
Memonitor
pemeriksaan
frekuensi pola
nafas tanda-tanda vital
dengan hasil:
TD:120/70mmhg
N:54x/menit
P: 22x/menit
S:36,4 C

Memberikan
Terpasang oksigen
oksigenasi
 5L

21/12 2 12.30 Mengidentifikasi Telah dilakukan

tindakan
/2021 lokasi nyeri
mengidentifikasi
lokasi nyeri dan
pasien
mengatakan nyeri
pada abdomen

Mengidentifikasi Telah dilakukan

tindakan
skala nyeri
mengidentifikasi
skala nyeri dengan
menggunakan
NRS dan pasien
mengatakan skala
nyeri 1 (ringan)

Memberikan Telah dilakukan

teknik relaksasi
teknik
nafas dalam
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (teknik
relaksasi nafas
dalam)

Menjelaskan Telah di edukasi

cara meredakan
strategi meredakan nyeri dengan
nyeri respon pasien dan
keluarga pasien
mengatakan sudah
mengerti

21/12 3 13.50 Mengidentifikasi Pasien lemah fisik

gangguan fungsi ketika di minta
/2021
tubuh yang mwnagngkat
mengakibatkan tangan
 kelelahan

Melakukan latihan Pasien mampu

rentan gerak aktif bergerak aktif

Menganjurkan Pasien bisa

melakukan mengatur aktifitas
aktifitas secara fisik
bertahap

IX. EVALUASI KEPERAWATAN

HARI 1

Nama/Umur : Ny.D

Ruang/Unit : sawit

TANGGAL/JA CATATAN PERKEMBANGAN TTD,

DK
M (EVALUASI) NAMA

S : Pasien mengatakan sesak

berkurang
O : frekuensi nafas 22x/menit dan
masih terpasang nasal kanul 5 liter
A : pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
20/12/2021 1 - Observasi
- Monitor frekuensi pola napas
- Terapeutik
- Posisikan semi-fowler
- Berikan oksigen
- Edukasi
- anjurkan teknik batuk efektif
 S: pasien mengatakan masih
merasakan nyeri dengan skala 4
( sedang/NRS)
O: pasien tampak meringis
A: nyeri belum teratasi
P: lamnjutkan intervensi
Observasi :
- identitas lokasi nyeri
- identitas skala nyeri
20/12/2021 2
Terapeutik
- berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
( teknik relaksasi nafas dalam)
Edukasi
- jelaskan strategi perdangan
nyeri
- anjurkan teknik
nonfarmakologis
20/12/2021 3 S: pasien mengatakan lemah dan
cepat lelah saat beraktifitas
O: Pasien tampak lemah
A: masalah intoleransi aktifitas
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Observasi
- identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- monitor kelelahan fisik
Terapeutik
- Lakukan latihan rentan gerak
 aktif/pasif
Edukasi
- Anjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap

EVALUASI KEPERAWATAN

HARI KE 2

TANGGAL/JA CATATAN PERKEMBANGAN TTD,

DK
M (EVALUASI) NAMA
21/12/2021 1 S : Pasien mengatakan sesak
berkurang
O : frekuensi nafas 22x/menit dan
masih terpasang nasal kanul 5 liter
A : pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi
- Monitor frekuensi pola napas
- Terapeutik
- Posisikan semi-fowler
- Berikan oksigen
- Edukasi
- anjurkan teknik batuk efektif
2 S: pasien mengatakan masih
merasakan nyeri dengan skala 1
( ringan/NRS)
O: meringis menurun
A: nyeri teratasi
P: pertahankan intervensi
 Observasi :
- identitas lokasi nyeri
- identitas skala nyeri
Terapeutik
- berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
( teknik relaksasi nafas dalam)
Edukasi
- jelaskan strategi perdangan nyeri
anjurkan teknik nonfarmakologis
3 S: pasien mengatakan lemah saat
beraktifitas
O: Pasien tampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Observasi
- identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- monitor kelelahan fisik
Terapeutik
- Lakukan latihan rentan gerak
aktif
Edukasi
- Anjurkan melakukan aktiftas
secara bertahap

Bagian ruang digestif RSWS MAKASSAR

Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Mega Rezky Makassar
 ASUHAN KEPERAWATAN PASA PASIEN Ny.D DENGAN DIAGNOSA MEDIS
MYASTENIA GRAVIS DIRUANG SAWIT (NEUROLOGI)
RSUP WAHIDIN SUDIRAHUSODO MAKASSAR

Oleh :
MOHAMAD RAFLI S.Kep
A1C119093

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………..…………….) (……………………………)

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Universitas Mega Rezky
Makassar
2021