FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA CEDERA KEPALA BERAT

DI ICU RS Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS

A.Pengkajian
Tanggal Masuk : 03 Desember 2021
Tanggal Pengkajian : 03 Desember 2021

1.Identisas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Karang Jaya
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat
NO.RM : 3354379

II.Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Karang Jaya
Hub.dengan Klien : Anak pasien

III.Kondisi Pasien
Alasan Masuk ICU : Klien Cedera Kepala Berat dengan GCS 3 ( E= 1 V= 1 M= 1 )
Keluhan Utama : Klien Penurunan kesadaran
Riwayat penyakit sekarang : Klien Penurunan Kesadaran, akibat cedera kepala berat
Riwayat Penyakit Dahulu

No Penyakit Tindakan Medis Yang dilakukan Ket

1 maag Hanya meminum obat dari apotik saja

dan minum obat yang didapatkan dari
bidan
IV. PRIMARY SURVEY
A.AIRWAY

Look ( Melihat obstruksi jalan nafas )

Obstruksi Jalan Napas: Ada(√ ) Tidak Ada()

Jika ada berupa:

Sekret( ) Darah( √ ) Benda Asing ( ) Lidah Jatuh kebelakang( )

Listen ( Mendengarkan suara jalan nafas )

Gurgling (√ ) Snoring ( ) Crowing ( )

Feel ( Meraba )

Hembusan Udara: Hidung (√) Mulut ( )

Devisi Trakea .............

B.BREATHING

Look (Lihat pergerakan dada)

Pengembangan Dada : Simetris (√) Tidak Simetris( )

Sesak napas (√) Retraksi Intercosta( ) Cuping Hidung ( )

Distensi Vena Leher ( ) Jejas di dada ( ) Luka terbuka di Dada ( )

Listen ( Mendengarkan suara pernafasan )

Vesikuler ( √ ) Bronkhovesikuler ( ) Bronkhial ( ) Trakeal ( )

Whezzing ( ) Ronchi ( ) Krekles ( ) Stridor ( )

Feel ( Meraba )

Krepitasi ( ) Nyeri Tekan (√ )

Perkusi : Sonor ( √ ) Hipersonor ( ) Dulness ( )

C.CIRCULATION

Nadi: Teraba (√) Tidak Teraba ( )

Nadi: 90x/Menit Irama Nadi: Teratur (√) Tidak teratur ( )

Perdarahan: Ada( ) Tidak ada (√), Tempat perdarahan......

Perfusi/CRT : < 2 Detik

Sianosis: Ya( ) Tidak (√)

Tekanan Darah: 130/85 mmHg

Suara Jantung: : Mur-mur

D.DISABILITY

Kesadaran: Alert ( ) Verbal Respon ( ) Pain Respon ( ) Unesponsible( )

Kesadaran :Composmentis ( ) Apatis ( ) Somnolent( ) Sopor( ) Coma (√ )

GCS: 3 Mata: 1 Motorik: 1 Verbal:1

Pupil: Isokor (√) Miosis ( ) Pin ( ) Medriasis( ) reaksi terhadap cahaya...

Papil Edema: Ada ( ) Tidak Ada (√)

Lateralisasi: YA( ) TIDAK (√)

E.EXPOSURE

Jejas: Ada ( ) Tidak ada (√ )

Lesi:Ada( √ ) Tidak ada ( ) , tempat lesi: Dikepala

Kelainan Bentuk: Tidak ada.

Nyeri : tidak ada

V.SECUNDERY SURVEY

A.Keadaan Umum

Tekanan Darah : 130/85 mmhg

NadI :90 X/menit

RR :20 X/Menit

Suhu :37 C

B .Penyakit Penyerta

Keluarha pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit Maag

C.Alergi

Keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi obat maupun makanan dan minuman

D.Pemeriksaan fisik

1.Pemeriksaan kepela dan leher

Inspeksi

 Laseri : Ada, dikepala bagian belakang

 kontusio :Tidak ada

 Luka termal : Tidak ada

 perdarahan : Tidak ada

 nyeri tekanan :Tidak ada

 Kelainan : Tidak ada

Mata

 corneta : Berwarna kecoklatan

 Pupil : Berdiameter 6

 Konjungtiva : Berwarna Kuning

  Racon eyes : tidak ada

 Kelainan : Terdapat lebam dimata sebelah kiri

Hidung

 pembengkakan : Tidak ada

 Krepitasi /Fraktur : tidak ada

Telinga

 Hemo Timpanium : Tidak dapat perdarahan

 Tanda batle sign : Tidak ada betele sign

 Kelainan : Tidak ada

Rahang

 Stabilitas rahang : Normal bawah : Normal

 Krepitasi/Fraktur : Normal bawah : Normal

 Pembengakan : Normal bawah : Normal

E.Vertebra Leher

Inspeksi

 Jejas : Tidak ada

 devisiasi trakhea : tidak ada

 Pemakaian otot pernapasan tambahan : pasien terpasang ventilator

Palpasi

 Nyeri tekanan :Tidak ada

 Deformitas : Pasien terpasang Nec-Collar

  Pembengkakan :Tidak ada

F. Torak

 Jejas :Tidak ada

 Luka terbuka :Tidak ada

 Nyeri tekanan : tidak ada

 Kreoitasi :Tidak ada

G. Paru Paru

 Inspeksi : Tidak Simetris, tampak adanya corong

 palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama

 Perkusi : Redup pada kedua paru

 Auskultasi : terdengar suara ronkci

H.Jantung

 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : Denyut jantung teraba

 Perkusi : Pekak

 Auskultasi : Mur-mur dan tidak ada terdengar suara tambahan

I. Abdomen

 inspeksi : Simetris

 Auskultasi : bising usus 8x

 Perkusi : Tyampany

 Palpasi :Tidak ada nyeri tekanan

J.Pelvis

 Kesetabilan posisi : tidak ada benjolan

 jejas : tidak ada

 pembengkakan : tidak ada

 krepitasi/fraktur : tidak ada

 Deformitas : tidak ada

K.Ekstremitas

Inspeksi

 Laserasi : Atas: ada, pada lengan Bawah: ada, dibagian lutus

 Perdarahan : Atas: Tidak ada Bawah:Tidak ada

 Pembengkakan : Atas:Tidak ada Bawah:Tidak ada

 Deformitas : Atas:Tidak ada Bawah:Tidak ada

Palpasi:

 Nyeri Tekan :Tidak ada

 Krepitasi :Tidak ada

 Kekuatan Otot : 0 0

0 0

L.Punggung

 Jejas :Tidak ada

 Pembengkakan :Tidak ada

 Deformitas : Tidak ada

  Nyeri Tekan : Tidak ada

 Fraktur : Tidak ada

VI.Pola Aktifitas

ADL DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

Pola pemenuhan 3x sehari nasi sayur dan lauk Pasien terpasang infuse RF (gtt
Kebutuhan Nutrisi dan pauk,minum 8 gelas dalam 20 t/m )
Cairan (Makan dan sehari. makan dan mium
minum) tercukupi

Pola Eliminasi Klien BAK dengan

BAK: 3-4x sehari Menggunakan selang kateter

BAB: 1-2 x/ hari BAB dengan Pampers

Pola Istirahat Tidur 8 jam Pasien penurunan kesadaran

dengan GCS 3 ( E= 1 V= 1
M=1 )

Pola Kebersihan Diri Mandi 2x/hari Hanya di lap tissue basah oleh
perawat

Aktivitas Laim Bekerja sebagai Buruh tani Hanya terbaring di tempat

tidur, dengan penurunan
kesadaran

VIII.Pemeriksaan Diagnostik

A. Pemeriksaan Laboratorium : Ada Terlampir

B. Pemeriksaan Sinar X(rontgen) : Ada, Terlampir

C. Pemeriksaan EKG : Ada Terlampir

 D. Pemeriksaan CT Scan : Ada, terlampir

E. Pemeriksaan USG : tidak dilakukan pemeriksaan

F. Pemeriksaan yang lain : tidak dilakukan pemeriksaan

h. Keseimbangan cairan

Tanggal intake Output Balance cairan

20 novenber 2021 Parenteral: Urine: 600 CC 1000 – 850

IVFD RL 1000 CC IWL: 250 CC = 150 CC

Feses:

Muntah:

Minum: Drainase:

Makam: Total: 850 CC

Total: 1000 CC
21 november 2021 Parenteral: Urine: 100 CC 700 - 400

IVFD RL 500 CC IWL: 100 CC = 300 CC

Feses: -

Muntah: -

Minum: 100 CC Drainase: -

Makan: 100 CC Total: 200 CC

Total: 700 CC

PENATALAKSANAAN OBAT DAN TERAPI

N NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
O

1 IVFD RF Gtt 20 t/m 500 cc Untuk perawatan kadar natrium

rendah

Obat antibiotic untuk menatasi

2. Cefoferazone 2X1 gram infeksi bakteri

3. Pumpicel 1X40 Mg Untuk mengatasi tukak duodenum,

tukak lambung

4. Katerolac 3X1 Ampul Untuk meredakan nyeri dan

peradangan

Cairan infuse yang digunakan untuk

5. Manitol 3X100 CC mengurangi tekanan dalam otak
( tekanan intracranial) tekanan
dalam bola mata, dan
pembengkakan otak

6. Furosemide 1x20 mg Digunakan untuk mengeluarkan

cairan dari dalam tubuh melalui
urine/ untuk mengatasi edema.
( penumpukan cairan didalam
tubuh)
 PEMERIKSAAN LABORATURIUM

Nama Pasien : Tn. S Tgl. Periksa: 03-12-2021

No. CM : 3354379 Tgl. Selesai : 03-11-2021

PARAMETER HASIL FLAGS SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 16.1 g/dL 13 – 18

Hematokrit 46.7 % 40 – 52

Trombosit 281 10^g/dL 150 – 450

MCV 85.2 FL 85 – 100

MCH 29.4 Pg 26 – 34

MCHC 34.5 g/l 32 – 36

HEMATOLOGI DIFF

Basofil 0.1 % 0–1

Eosofil 2.6 % 2–4

Neurotrofil 77.1 Low % 40 – 70

Limfosit 16.3 Low % 22 – 44

Monosit 3.9 % 2 – 10

HEMATOLOGI LAINNYA

GOLONGAN DARAH O+

IMUNOLOGI

GRP KUANTITATIF 10+5 Mg/L <5

KIMIA KLINIK

Ureum 22.7 Mg/dL 21 – 43

Kreatinin 1.8 Mg/dL 0.5 – 1.4

Natrium 135 Mmol/dL 134 – 148

BSS 166 High Mg/dL 74 – 139

Kalium 2.90 Mmol/dL 3.5 – 5.5

Clorida 99 Low Mmol/dL 95 – 108

ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O

1. Ds: - Kecelakaan & jatuh Risiko Perfusi Jaringan

Serebral Tidak Efektif
Do:

- klien penurunan kesadaran dengan CEDERA KEPALA BERAT

GCS 3 ( E=1 V=1 M=1 )

Cedera jaringan otak

Ttv

TD : 130/85 mmHg
Pelepasan histamine
T : 37 C

RR : 20 x/m
Vasosilatasi dan permeabilitas
P : 90 x/m kapiler meningkat

Eksuat cairan dari intavaskuler

kejaringan intratisil otak

Edema serebral

Peningkatan TIK

Cerebral blood flow menurun

Suplay O2 kejaringan otak

menurun

Risiko Perfusi Jaringan

Serebral Tidak Efektif

ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O

1. Ds: - Kecelakaan & jatuh Bersihan Jalan Napas

Tidak Efektif
Do:

- klien penurunan kesadaran dengan CEDERA KEPALA BERAT

GCS 3 ( E=1 V=1 M=1 )

- Pasien terpasang Ventilator

Cedera jaringan otak

Ttv
Pelepasan histamine
TD : 130/85 mmHg

T : 37 C
Vasosilatasi dan permeabilitas
RR : 20 x/m kapiler meningkat

P : 90 x/m

Eksuat cairan dari intavaskuler

kejaringan intratisil otak

Edema serebral

Peningkatan TIK

Pemasangan ETT

Penumpuka secret pada saluran

napas

Bersihan Jalan Nafas Tidak

Efektif

ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O

3. Ds: - Kecelakaan & jatuh Risiko Infeksi

Do:

- klien penurunan kesadaran dengan CEDERA KEPALA BERAT

GCS 3 ( E=1 V=1 M=1 )

- Pasien terdapat luka di kepala,

lebab di mata sebelah kiri, luka di Lesi pada kepala
lengan atas, luka di lutut dan tumit
kaki
Pertahanan primer tubuh ( kulit )
tidak adekuat
Ttv

TD : 130/85 mmHg Port Entry agen infeksius

T : 37 C

RR : 20 x/m Risiko Infeksi

P : 90 x/m
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn. S Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat
No. Reg :3354379 Ruangan : ICU

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

O KEPERAWATAN

1. Risiko Perfusi Jaringan Serebral Setelah dilakukan tindakan SIKI: Manajemen Peningkatan - Untuk mengetahui adanya
Tidak efektif b.d Cedera Kepala keperawatan selama 3X24 jam, Tekanan Intrakranial peningkatan TIK seperti
diharapkan perfusi serebral membaik memonitor adanya edema,
Ds: - dengan kriteria hasil: 1. Observasi lesi

Do: SLKI: Perfusi serebral - mengidentifikasi pemyebab - Supaya mengetahui tanda

peningkatan TIK (mis. lesi, edema dan gejala apa saja yang
- klien penurunan kesadaran Kriteria hasil 1 2 3 4 5 serebral) menyebabkan terjadinya
dengan GCS 3 (E=1 V=1 M=1) peningkatan TIK
Tingkat Kesadaran √ - Memonitir tanda dan gejala
peningkatan TIK - Untuk mengetahui tingmat
Nilai rata-rata √ pernapasan klien, dan apa
tekanan darah - Memonitor status pernapasan
Ttv saja hambatan pernapasan
√
Refleks saraf klien
2. Terapeutik
TD : 130/85 mmHg
Keterangan: - Untuk membantu
- Atur Ventilator agar P2CO2 optimal
T : 37 C pernapasan klien seoptimal
1. memburuk - pertahankan suhu tubuh mungkin
RR : 20 x/m
2. Cukup Memburuk 3. Kolaborasi - supaya suhu tubuh tetap
P : 90 x/m stabil
3. Sedang - Kolabirasi pemberian sedasi dan anti
konfulsan
4. Cukup membaik
5. membaik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat
No. Reg :3344379 Ruangan : ICU

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

O KEPERAWATAN

2. Bersihan Jalan Napas Tidak Setelah dilakukan tindakan SIKI: Manajemen Jalan Napas Buatan - Supaya posisi selang ETT
Efektif b.d Adanya Jalan Napas keperawatan selama 3X24 jam, tetap ditempatnya
Buatan diharapkan Bersihan Jalan Napas 1. Observasi
membaik dengan kriteria hasil: - Agar selang ETT tidak
- Memonitor posisi selang endotrakeal tergigit dan Ludah tidak
Ds: - (ETT), terutama setelah berpindah
SLKI: Respon Ventilasi Mekanik jatuh kebelakang dan
posisi menghalangi jalan napas
Do:
Kriteria hasil 1 2 3 4 5
2. Terapeutik - supaya menjaga
- klien penurunan kesadaran Tingkat Kesadaran √ kebersihan stoma
dengan GCS 3 (E=1 V=1 M=1) - Pasang Otopharingeal (OPA) untuk
Saturasi Oksigen √ mencegah ETT tergigit - agar keluarga mengetahui
- Pasien dipasangkan Ventilator tujuan dan prosedur
Kesulitan √ - Lakukan perawatan stoma dipasangnya jalan napas
Bernapas dengan trakoestomi buatan tersebut
ventilator
Ttv 3. Edukasi
FIO2 Memenuhi √
TD : 130/85 mmHg kebutuhan - Jelaskan pada keluarga pasien tujuan
dan prosedur pemasangan jalan napas
T : 37 C Keterangan: buatan

RR : 20 x/m 1. memburuk 4. Cukup membaik 4. Kolaborasi

2. Cukup Memburuk - Kolaborasi intubasi ulang jika
P : 90 x/m
terbentuk mous PWG yang tidak dapat
3. Sedang 5. membaik dilakukan penghisapan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat
No. Reg : 3354379 Ruangan : ICU

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

O KEPERAWATAN

3. Risiko Infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan SIKI: Perawatan Luka - Untuk mengetahui
Ketidakadekuatan Pertahanan keperawatan selama 3X24 jam, seberapa parah luka
Tubuh Primer ( Kerusakan diharapkan Risiko Infeksi Tidak 1. Observasi
Intergritas Kulit Terjadi dengan kriteria hasil: - untuk mengetahui tanda
- Memonitor karakterisrik luka (mis. infeksi seperti, kemerahan,
Ds: - SLKI: Integritas kulit dan Jaringan drainase, warna, ukuran dan bau) bau, dan perdarahan
Do: Kriteria hasil 1 2 3 4 5 - memonitor tanda dan gejala infeksi - Agar dapat membersihkan
luka dan mengganti dengan
- klien penurunan kesadaran Kerusakan lapisan √ 2. Terapeutik plaster yang baru
dengan GCS 3 (E=1 V=1 M=1) kulit
√ - Lepaskan Balutan Plastersecara - untuk membersihkan luka
- Pasien terdapat luka di kepala Perdarahan perlahan dengan NaCL supaya Steril
bagian belakang, luka di lengan √
atas, luka di lutut dan luka Kemerahan - Bersihkan luka dengan vairab NaCl - Agar tidak terkontaminasi
ditumit kaki - Pertahankan teknik steril saat Inteksi bakteri nasokomial
Jaringan parut
√ melakukan perawatan Luka
Ttv - Untuk mengetahui tanda
Keterangan: 3. Edukasi dan gejala infeksi
TD : 130/85 mmHg
1. Meningkat 5. Menurun - Jelaskan Tanda dan gejala Infeksi - Supaya luka dapat sembuh
T : 37 C secara optimal
2. Cukup meningkat 4. Lo;aborasi
RR : 20 x/m
3. Sedang - kolaborasi pemberian antibiotik
P : 90 x/m
4. Cukup menurun
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

NamaPasien : Tn.I DiagnosaMedis : Cedera Kepala Berat

No.Reg : 3354092 Ruangan : ICU

N Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD

o

2. Kamis, 2 Resiko perfusi jaringan Jam 08.45 wib Jam 12.00 WIB
Desember sererbral tidak efektif d.d
cedera kepala 1.Mengidentifikasi penyebab S: -
2021 peningkatan TIK
DS: - O:
R: Melihat adanya lesi, edema
DO : ditubuh pasien  Pasien masih coma dengan gcs 3
2.Memonitor tanda dan gejala
TTV
 Pasien penurunan peningkatan TIK
kesadaran dengan GCS 3 R: Belum ada tanda gejala T: 37°c RR :18 x/m
peningkatan TIK
P: 90 x/m SPO2 : 95%
3.Memonitor status pernapasan
R: memonitor tingkat pernapasan TD : 113/80 mmhg
klien dan spo2
A: Resiko perfusi jaringan serebral belum
4. Memonitor ventilator agar
teratasi
Paco2 optimal
R: FIO₂ 80% Kriteria Hasil 1 2 3 4 5

Tingkat Kesadaran √

Nilai rata-rata √
tekanan darah

Reflek saraf √
Ket:

1.memburuk

2.cukup memburuk

3.sedang

4.cukup meningkat

5.meningkat

P: intervensi dilanjutkan

 Memonitor ventilator paco₂ dan

spo₂
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

NamaPasien : Tn.I DiagnosaMedis : Cedera Kepala Berat

No.Reg : 3354092 Ruangan : ICU

N Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD

o

2. Minggu Resiko perfusi jaringan Jam 08.45 wib Jam 12.00 WIB
sererbral tidak efektif d.d
05 desember cedera kepala 1.memonitor saturasi oksigen S: -
2021 R: spo₂ 98%
DS: - O:
2.Memberikan posisi semi fowler
DO : R: memberikan posisi semi fowler  Pasien masih coma dengan gcs 3
pada pasien
 Pasien penurunan TTV
3.kolaborasi pemberian sedasi dan
kesadaran dengan GCS 3 anti konfulsan T: 36,9 °c RR :15 x/m
R:
P: 113 x/m SPO2 : 98%
 Cefoferazone 2x1 gram
TD : 100/57 mmhg
 Keterolac 3x30 mg
 Pumpicel 1x40 mg A: Resiko perfusi jaringan serebral belum
 Ivfd nacl gtt 20 tts∕m teratasi

Kriteria Hasil 1 2 3 4 5

Tingkat Kesadaran √

Nilai rata-rata √
tekanan darah
 Reflek saraf √

Ket:

1.memburuk

2.cukup memburuk

3.sedang

4.cukup meningkat

5.meningkat

P: intervensi dilanjutkan

 Memonitor saturasi oksigen

 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

NamaPasien : Tn. S DiagnosaMedis : Cedera Kepala Berat

No.Reg : 3354379 Ruangan : ICU

N Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD

o

2. Minggu Resiko perfusi jaringan Jam 08.45 wib Jam 12.00 WIB
sererbral tidak efektif d.d
05 desember cedera kepala 1.memonitor Tanda dan gejala S: -
2021 peningkatatn TIK
DS: - O:
R: test feeding ( berwarna
DO : kecoklatan )  Pasien masih coma dengan gcs 3
2.Memonitor status pernafaan dan
 Pasien penurunan TTV
satutasi oksigen
kesadaran dengan GCS 3 R: RR: 15x∕m spo₂ : 90-92% T: 37,4 °c RR :15 x/m
3. Mengatur ventilator agar paco₂
P: 131 x/m SPO2 : 90-92%
optimal
R: FIO₂ : 90% TD : 105/69 mmhg
4. Kolaborsi pemberian obat
A: Resiko perfusi jaringan serebral belum
 Nor-efinefrin dosis 0,2 teratasi
 Ivfd nacl gtt 60 tts∕jam
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5

Tingkat Kesadaran √

Nilai rata-rata √
tekanan darah
 Reflek saraf √

Ket:

1.memburuk

2.cukup memburuk

3.sedang

4.cukup meningkat

5.meningkat

P: intervensi dihentikan pasien pulang atas

permintaan keluarga
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

NamaPasien : Tn. S DiagnosaMedis : Cedera Kepala Berat

No.Reg : 3354379 Ruangan : ICU

N Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD

o

2. Sabtu Bersihan jalan napas tidak Jam 08.45 wib Jam 12.00 WIB
efektif b.d adanya jalan
04 desember napas buatan 1.memonitor posisis selang ETT S: -
2021 R: posisi selang ett benar
DS: - O:
2.Melakukan perawatan selang ETT
DO : R: Membersihkan diarea selang ETT  Pasien masih coma dengan gcs 3
3. Memonitor pernapasan klien  Masih terpasang ventilator
 Pasien penurunan dan spo₂  Sputum berkurang
kesadaran dengan GCS 3 R: RR: 15 x∕m SPO₂ : 95%
TTV
 Klien terpasang ventilator 4. membuka jalan napas pasien
 Sputum yang susah dengan melakukan suction T: 37 °c RR :15 x/m
dikeluarkan R: Melakukan Suction
P: 90 x/m SPO2 : 95 %

TD : 113/80 mmhg

A: Respon ventilasi mekanik belum terarasi

Kriteria Hasil 1 2 3 4 5

Tingkat Kesadaran √

saturasi oksigen √
 FIO₂ Memenuhi √
kebutuhan

Kesulitan bernafas √
dengan ventilator

Ket:

1.memburuk

2.cukup memburuk

3.sedang

4.cukup meningkat

5.meningkat

P: intervensi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

NamaPasien : Tn. S DiagnosaMedis : Cedera Kepala Berat

No.Reg : 3354379 Ruangan : ICU

N Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD

o

2. Sabtu Bersihan jalan napas tidak Jam 08.45 wib Jam 12.00 WIB
efektif b.d adanya jalan
04 desember napas buatan 1.memonitor posisis selang ETT S: -
2021 R: posisi selang ett benar
DS: - O:

DO : 2.Melakukan perawatan selang ETT  Pasien masih coma dengan gcs 3

 Pasien penurunan
kesadaran dengan GCS 3
 Klien terpasang ventilator
 Sputum yang susah
dikeluarkan
R: Membersihkan diarea selang ETT  Masih terpasang ventilator
 Sputum berkurang
3. Memonitor pernapasan klien
TTV
dan spo₂
R: RR: 15 x∕m SPO₂ : 98% T: 36,9 °c RR :15 x/m
P: 133 x/m SPO2 : 98 %
4. membuka jalan napas pasien
dengan melakukan suction TD : 100/57 mmhg
R: Melakukan Suction
A: Respon ventilasi mekanik belum terarasi

Kriteria Hasil 1 2 3 4 5

Tingkat Kesadaran √

saturasi oksigen √
 FIO₂ Memenuhi √
kebutuhan

Kesulitan bernafas √
dengan ventilator

Ket:

1.memburuk

2.cukup memburuk

3.sedang

4.cukup meningkat

5.meningkat

P: intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

NamaPasien : Tn. S DiagnosaMedis : Cedera Kepala Berat

No.Reg : 3354379 Ruangan : ICU

N Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD

o

2. Sabtu Bersihan jalan napas tidak Jam 08.45 wib Jam 12.00 WIB
efektif b.d adanya jalan
04 desember napas buatan 1.memonitor posisis selang ETT S: -
2021 R: posisi selang ett benar
DS: - O:
2.Melakukan perawatan selang ETT
DO : R: Membersihkan diarea selang ETT  Pasien masih coma dengan gcs 3
3. Memonitor pernapasan klien  Masih terpasang ventilator
 Pasien penurunan dan spo₂  Sputum berkurang
kesadaran dengan GCS 3 R: RR: 15 x∕m SPO₂ : 95%
TTV
 Klien terpasang ventilator 4. membuka jalan napas pasien
 Sputum yang susah dengan melakukan suction T: 37 °c RR :15 x/m
dikeluarkan R: Melakukan Suction
P: 90 x/m SPO2 : 95 %

TD : 113/80 mmhg

A: Respon ventilasi mekanik belum terarasi

Kriteria Hasil 1 2 3 4 5

Tingkat Kesadaran √

saturasi oksigen √

FIO₂ Memenuhi √
kebutuhan

Kesulitan bernafas √
dengan ventilator
 Ket:

1.memburuk

2.cukup memburuk

3.sedang

4.cukup meningkat

5.meningkat

P: intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

NamaPasien : Tn. S DiagnosaMedis : Cedera Kepala Berat

No.Reg : 3354379 Ruangan : ICU

N Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD

o

2. Sabtu Bersihan jalan napas tidak Jam 08.45 wib Jam 12.00 WIB
efektif b.d adanya jalan
04 desember napas buatan 1.Melakukan perawatan selang ETT S: -
2021 R: Membersihkan diarea selang ETT
DS: - O:

DO : 2. Memonitor pernapasan klien  Pasien masih coma dengan gcs 3

dan spo₂  Masih terpasang ventilator
 Pasien penurunan R: RR: 15 x∕m SPO₂ : 90-92%  Sputum berkurang
kesadaran dengan GCS 3
TTV
 Klien terpasang ventilator 3. membuka jalan napas pasien
 Sputum yang susah dengan melakukan suction T: 37,4 °c RR :15 x/m
dikeluarkan R: Melakukan Suction
P: 131 x/m SPO2 : 95%

TD : 105/69 mmhg

A: Respon ventilasi mekanik belum terarasi

Kriteria Hasil 1 2 3 4 5

Tingkat Kesadaran √

saturasi oksigen √

FIO₂ Memenuhi √
kebutuhan

Kesulitan bernafas √
dengan ventilator
 Ket:

1.memburuk

2.cukup memburuk

3.sedang

4.cukup meningkat

5.meningkat

P: intervensi dihemtikan pasien pulang atas

permintaan keluarga

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

NamaPasien : Tn.I DiagnosaMedis : Cedera Kepala Berat

No.Reg : 3354092 Ruangan : ICU

N Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD

o

2. Minggu Resiko infeksi d.d Jam 08.45 wib Jam 12.00 WIB
ketidakadekuatan
04 desember pertahanan tubuh 1.memonitor karakteristik luka S: -
2021 sekunder R: luka tampak kering
O:
2.Melakukan perawatan luka
DS: -
R: Membersihkan luka dengan  Pasien masih coma dengan gcs 3
DO : cairan betadine  Tampak luka dibagian kepala luka
3.kolaborasi pemberian sedasi dan lecet pada kaki lengan dan lebam
 Pasien penurunan anti konfulsan pada mata kiri
kesadaran dengan GCS 3 R: A: integritas kulit dan jaringan teraa]tasi
 Terpasang ventilator
 Terdapat luka dibagian  Cefoferazone 2x1 gram Kriteria hasil 1 2 3 4 5
kepala luka lecet pada  Ivfd nacl gtt 20 tts∕m
Kerusakan lapisan √
kaki lengan dan lebam
kulit
pada mata kiri √
Perdarahan
√
Kemerahan
Jaringan parut
√

Ket:
 1.memburuk

2.cukup memburuk

3.sedang

4.cukup meningkat

5.meningkat

P: intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

NamaPasien : Tn.I DiagnosaMedis : Cedera Kepala Berat

No.Reg : 3354092 Ruangan : ICU

N Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD

o

2. Minggu Resiko infeksi d.d Jam 08.45 wib Jam 12.00 WIB
ketidakadekuatan
04 desember pertahanan tubuh 1.memonitor karakteristik luka S: -
2021 sekunder R: luka tampak kering
O:
2.Melakukan perawatan luka
DS: -
R: Membersihkan luka dengan  Pasien masih coma dengan gcs 3
DO : cairan betadine  Tampak luka dibagian kepala luka
3.kolaborasi pemberian sedasi dan lecet pada kaki lengan dan lebam
 Pasien penurunan anti konfulsan pada mata kiri
kesadaran dengan GCS 3 R: A: integritas kulit dan jaringan teratasi
 Terpasang ventilator
 Terdapat luka dibagian  Cefoferazone 2x1 gram Kriteria hasil 1 2 3 4 5
kepala luka lecet pada
Kerusakan lapisan √
kaki lengan dan lebam
kulit
pada mata kiri √
Perdarahan
√
Kemerahan
Jaringan parut
√

Ket:

1.memburuk
 2.cukup memburuk

3.sedang

4.cukup meningkat

5.meningkat

P: intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

NamaPasien : Tn.I DiagnosaMedis : Cedera Kepala Berat

No.Reg : 3354092 Ruangan : ICU

N Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD

o

2. Minggu Resiko infeksi d.d Jam 08.45 wib Jam 12.00 WIB
ketidakadekuatan
04 desember pertahanan tubuh 1.memonitor karakteristik luka S: -
2021 sekunder R: luka tampak kering
O:
2.Melakukan perawatan luka
DS: -
R: Membersihkan luka dengan  Pasien masih coma dengan gcs 3
DO : cairan betadine  Tampak luka dibagian kepala luka
3.kolaborasi pemberian sedasi dan lecet pada kaki lengan dan lebam
 Pasien penurunan anti konfulsan pada mata kiri
kesadaran dengan GCS 3 R: A: integritas kulit dan jaringan teraa]tasi
 Terpasang ventilator
 Terdapat luka dibagian  Farpresin Kriteria hasil 1 2 3 4 5
kepala luka lecet pada  Ivfd nacl gtt 20 tts∕m
Kerusakan lapisan √
kaki lengan dan lebam
kulit
pada mata kiri √
Perdarahan
√
Kemerahan
Jaringan parut
√

Ket:

1.memburuk
2.cukup memburuk

3.sedang

4.cukup meningkat

5.meningkat

P: intervensi dihentikan pasien pulang atas

permintaan keluarga