LAPORAN RESUME PADA Tn.

A DENGAN KASUS HEMATHORAX

DIRUANGAN INSTALASI BEDAH SENTRAL RUMAH SAKIT

SITI AISYAH KOTA LUBUKLINGGAU

DISUSUN OLEH :

Nama : Dwi Uswatun Khasanah

Nim : PO.71.20.3.19.013
Semester : V ( Lima )

Ci Pendidikan : Ns. Wella Juartika, S.Kep,

M.Kep
Ci Lapangan : Ns. Cahya Widiarti, A.S,
S.Kep

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

 PRODI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU

TAHUN AKADEMIK 2021

LAPORAN PENDAHULUAN

HEMATHORAX

A. Konsep Teori Hematothorax

1. Definisi

Hemotorax adalah suatu keadaan yang terjadi dimana kavitas paru-paru terisi

oleh darah. Yang dapat Terakumulasi darah dalam dada, atau hemothoraks sehingga

ada masalah yang relative umum, Pada Hemotorax paling sering terjadi akibat cedera

untuk struktur intrathoracic atau dinding dada. (Bararah, 2013)

Hematothoraks merupakan keadaan di mana ketika darah terakumulasi pada

rongga pleura sehingga disebabkan karena adanya trauma pada dada yang menjadi

predisposisi terpenting perembesan darah berkumpul di kantong pleura tidak bisa

diserap oleh lapisan pleura. (Muttaqin, 2012)

Hemotoraks adalah kondisi adanya darah di dalam rongga pleura. Asal darah

tersebut dapat dari dinding dada, parenkim paru, jantung, atau pembuluh darah besar.

Meskipun beberapa penulis menyatakan bahwa nilai hematokrit minimal 50%

diperlukan untuk membedakan hemothorax dari perdarahan efusi pleura, kebanyakan

penulis tidak setuju pada setiap perbedaan spesifik (Mancini, 2015)

2. Etiologi

Hemotorax disebabkan karena adanya trauma dada, baik trauma tumpul

maupun trauma tajam. Selain itu hemotorax dapat terjadi karena keganasan

neoplasma, rupture pembuluh darah akibat pebengkakan aorta, dan komplikasi

 operasi. Pada saat Trauma tumpul dapat menyebabkan hemotorax karena pada tulang

iga yang mengalami fraktur dapat melukai paru-paru. Ketika terjadi fraktur iga,

serpihan tulang iga maupun patahan tulang iga yang msih ada di rongga dada dapat

mencederai paru-paru. Biasanya cedera ini mengenai alveolus.

Pembuluh darah yang pecah ini akan menyababkan perdarahan..Suatu keberadaan

darah dalam pleura dapat diklasifikasikan sebagai hemotorax apabila volume darah

minimal 300-500 ml (Pooler,2009).

3. Manifestasi Klinis

Gejala klinis yang muncul pada pasien dengan hemotoraks adalah nyeri dada,

pasien menunjukkan distres pernapasan berat, napas pendek, takikardi, hipotensi,

pucat, dingin, dan takipneu. Pasien juga dapat mengalami anemia sampai syok

(Boston Medical Centre, 2014)

a. Respon Hemodinamik

Ketika terjadi perdarahan dan volume darah masuk ke rongga pleura, maka

volume darah dalam pebuluh darah akan berkurang, sehingga terjadi syok

hipovolemik. Syok hipovolemik akan menyebabkan berbagai macam manifestasi

klinis. Syok hipovolemik akan menyebabkan berkurangnya tekanan nadi, karena

darah yang di pompa oleh jantung sedikit. Selain itu syok hipovolemik akan

menyebabkan darah sebagai pembawa oksigen akan berkurang. Sehingga, tubuh

akan kekurangan oksigen, untuk kompensasi hal ini jantung akan memompa darah

dengan cepat (trakikardi) dan mempercepat pernafasan (trakipnea).

Akumulasi darah dalam rongga pleura pada akhirnya akan menyebabkan

tekanan pada jantung. Apabila jantung tertekan maka darah akan sulit memasuki

ruangan atrium jantung. Akibatnya kardiak output jantung akan menurun.

 Keadaan ini dapat mengakibatkan tubuh kekurangan oksigen karena ada gangguan

dalam proses distribusi oksigen ke seluruh tubuh.

b. Respon Respirasi

Akumulasi darah dalam rongga pleura akan menekan paru-paru sehingga

dapat menyebabkan paru-paru kolaps. Kolapsnya paru-paru dapat menyebabkan

gangguan oksigenasi. Paru-paru gagal mengembang dan kolap sehingga

menyebabkan udara tidak bisa masuk ke dalam paru-paru. Nafas penderita akan

mengalami dyspnea di mana nafas lambat dan dangkal. Apabila kapiler darah

alveolus megeluarkan darahnya ke rongga pleura maka akan terjadi gangguan

pertukaran gas antara alveolus dan pembuluh kapiler paru. Akibatnya fungsi

perfusi paru akan terganggu karena alveolus tidak bisa melakukan pertukaran gas

dengan kapiler.

4. Patofisiologi

Kerusakan anatomi yang terjadi akibat trauma dapat ringan sampai berat

tergantung besar kecilnya gaya penyebab terjadinya trauma. Kerusakan anatomi yang

ringan berupa jejas pada dinding toraks, fraktur kosta simpel. Sedangkan kerusakan

anatomi yang lebih berat berupa fraktur kosta multiple dengan komplikasi,

pneumotoraks, hematotoraks dan kontusio paru. Trauma yang lebih berat

menyebabkan perobekan pembuluh darah besar dan trauma langsung pada jantung.

Akibat kerusakan anatomi dinding toraks dan organ didalamnya dapat menganggu

fungsi fisiologi dari sistem pernafasan dan sistem kardiovaskuler. Gangguan sistem

pernafasan dan kardiovaskuler dapat ringan sampai berat tergantung kerusakan

anatominya. Gangguan faal pernafasan dapat berupa gangguan fungsi ventilasi, difusi
gas, perfusi dan gangguan mekanik/alat pernafasan. Salah satu penyebab kematian

pada trauma toraks adalah gangguan faal jantung dan pembuluh darah.

Pendarahan di dalam rongga pleura dapat terjadi dengan hampir semua gangguan dari

jaringan dada di dinding dan pleura atau struktur intrathoracic. Respon fisiologis

terhadap perkembangan hemothorax diwujudkan dalam 2 area utama: hemodinamik

dan pernafasan. Tingkat respon hemodinamik ditentukan oleh jumlah dan kecepatan

kehilangan darah. Perubahan hemodinamik bervariasi, tergantung pada jumlah

perdarahan dan kecepatan kehilangan darah. Kehilangan darah hingga 750 mL pada

seorang pria 70 kg seharusnya tidak menyebabkan perubahan hemodinamik yang

signifikan. Hilangnya 750-1500 mL pada individu yang sama akan menyebabkan

gejala awal syok yaitu, takikardia, takipnea, dan penurunan tekanan darah.

Tanda-tanda signifikan dari shock dengan tanda-tanda perfusi yang buruk terjadi

dengan hilangnya volume darah 30% atau lebih (1500-2000 mL). Karena rongga

pleura seorang pria 70 kg dapat menampung 4 atau lebih liter darah, perdarahan

exsanguinating dapat terjadi tanpa bukti eksternal dari kehilangan darah. Efek

pendesakan dari akumulasi besar darah dalam rongga pleura dapat menghambat

gerakan pernapasan normal. Dalam kasus trauma, kelainan ventilasi dan oksigenasi

bisa terjadi, terutama jika berhubungan dengan luka pada dinding dada. Sebuah

kumpulan darah yang cukup besar menyebabkan pasien mengalami dyspnea dan

dapat menghasilkan temuan klinis takipnea. Volume darah yang diperlukan untuk

memproduksi gejala pada individu tertentu bervariasi tergantung pada sejumlah

faktor, termasuk organ cedera, tingkat keparahan cedera, dan cadangan paru dan

jantung yang mendasari.

Dispnea adalah gejala yang umum dalam kasus-kasus di mana hemothorax

berkembang dengan cara yang membahayakan, seperti yang sekunder untuk penyakit
 metastasis. Kehilangan darah dalam kasus tersebut tidak akut untuk menghasilkan

respon hemodinamik terlihat, dan dispnea sering menjadi keluhan utama. Darah yang

masuk ke rongga pleura terkena gerakan diafragma, paru-paru, dan struktur

intrathoracic lainnya. Hal ini menyebabkan beberapa derajat defibrination darah

sehingga pembekuan tidak lengkap terjadi. Dalam beberapa jam penghentian

perdarahan, lisis bekuan yang sudah ada dengan enzim pleura dimulai.

Lisis sel darah merah menghasilkan peningkatan konsentrasi protein cairan

pleura dan peningkatan tekanan osmotik dalam rongga pleura. Tekanan osmotik

tinggi intrapleural menghasilkan gradien osmotik antara ruang pleura dan jaringan

sekitarnya yang menyebabkan transudasi cairan ke dalam rongga pleura. Dengan cara

ini, sebuah hemothorax kecil dan tanpa gejala dapat berkembang menjadi besar dan

gejala efusi pleura berdarah. Dua keadaan patologis yang berhubungan dengan tahap

selanjutnya dari hemothorax: empiema dan fibrothorax.

Empiema hasil dari kontaminasi bakteri pada hemothorax. Jika tidak terdeteksi

atau tidak ditangani dengan benar, hal ini dapat mengakibatkan syok bakteremia dan

sepsis. (Mancini, 2015).

5. Pathway

Trauma pada Thorax

Perdarahan jaringan interstitium, Cidera jaringan lunak,

perdarahan intra alveolar, kolaps arteri cidera/hilangnya
dan arteri-arteri kecil, hingga tahanan kontinuitas struktur tulang
perifer pembuluh darah paru
meningkat
 Adanya luka pasca trauma,
pergerakan fragmen tulang
Reabsorbsi darah oleh pleura tidak
memadai/tidak optimal
MK: Nyeri Port de entry
Akut Mikroorganisme

Akumulasi darah di pleura MK:

Kerusakan MK: Risiko
Integritas Kulit Infeksi
Gangguan ventilasi: Pengembangan
paru tidak optimal, gangguan difusi,
distribusi, dan transportasi oksigen
Edema
trakheal/faringeal

Peningkatan produksi
MK: Ketidakefektifan Terpasang bullow sekret dan penurunan
Pola Nafas drainase/WSD kemampua batuk efektif

Risiko tinggi trauma MK: Ketidakefektifan

Bersihan Jalan Nafas
Aktivitas Port de
terbatas entry
MK: Nyeri Akut kuman MK: Risiko
Infeksi

MK: Hambatan
Mobilitas Fisik

6. Pemeriksaan Penunjang
 a. Foto rontgen: menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleura. Pada kasus

trauma tumpul dapat terlihat pada foto toraks, seperti fraktur kosta atau

pneumotoraks.

b. AGD

Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi, gangguan mekanik

pernapasan dan kemampuan mengompensasi. PCO2 kadang-kadang meningkat >

45. PO2 mungkin normal atau menurun < 80, saturasi oksigen biasanya menurun,

berikut prosedur AGD.

c. Hemoglobin : Kadar Hb menurun < 10 gr %, menunjukkan kehilangan darah

d. Volume tidal menurun < 500 ml, kapasitas vital paru menurun (Bararah, 2013)

e. Torakosentesis dan WSD

f. Analisis Cairan Pleura

Pada analisis cairan pleura, setelah dilakukan aspirasi, cairan tersebut diperiksa

kadar hemoglobin atau hematokrit.

g. CT scan

CT scan merupakan pemeriksaan yang cukup akurat untuk mengetahui cairan

pleura atau darah, dan dapat membantu untuk mengetahui lokasi bekuan darah.

(Mancini, 2015)

7. Penatalaksanaan Farmakologi dan Non Farmakologi

a. Penatalaksanaan Farmakologi

1) Pemberian Oksigen

Mengatasi gangguan ventilasi yang diakibatkan oleh kompresi.

2) Resusitasi cairan

Terapi awal hemotoraks adalah dengan penggantian volume darah yang

 dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus

cairan kristaloid (cairan RL) secara cepat dengan jarum besar dan kemudian

pemnberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Cairan RL:

a) Merupakan larutan isotoni Natrium Klorida, Kalium Klorida, Kalsium Klorida,

dan Natrium Laktat yang komposisinya mirip dengan cairan ekstraseluler.

b) Merupakan cairan pengganti pada kasus-kasus kehilangan cairan ekstraselular.

Merupakan larutan non-koloid, mengandung ion-ion yang terdistribusi

kedalam cairan intravaskuler dan interststel (ekstravaskuler)

3) Tramadol

4) Asam tranexamat

5) Ranitidin

6) WSD (Water Seal Drainage)

8. Komplikasi

Darah yang berkumpul dalam rongga pleura apabila tidak dikeluarkan akan

menjadi zat iritan. Menurut Gourlay (2012) dalam Jones et.all (2015) darah yang

terakumulasi akan menyebabkan peningkatan efusi serum yang meningkatkan volume

rongga pleura. Pada klien dengan posisi rekumben maka gumpalan akan terbentuk

dan menebal di area dasar posterior, apeks dan sedikit di bagian anterior pleura.

Setelah terjadi penggumpalan maka akanterbentuk hemotorax terorganisasi.

Hemotorax terorganisasi terdiri dari tiga lapisan. Dalam matrix fibrin akan terbentuk

pertunasan

pembuluh darah baru. Kumpulan fibroblas ini akan menghasilkan jaringan

kolagen yang menyebabkan fibrosis pada paru-paru. Kondisi ini disebut fibrinothorax.

Selain fibrinothorax, komplikasi lain adalah terjadinya infeksi. Darah yang

 terakumulasi merupakan media yang sangat subur untuk perkembangan bakteri

ataupun pagen infeksi lain. Apabila hemothorax tidak ditangani segera maka akan

berkembangn infeksi pada thorax.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Sistem Pernapasan :

1) Sesak napas

2) Nyeri, batuk-batuk.

3) Terdapat retraksi klavikula/dada.

4) Pengambangan paru tidak simetris.

5) Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.

6) Pada perkusi ditemukan adanya suara sonor/hipersonor/timpani

7) Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang berkurang/menghilang.

8) Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.

9) Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

10) Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

b. Sistem Kardiovaskuler

1) Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.

2) Takhikardia, lemah, pucat,

3) Hb turun /normal.
 4) Hipotensi.

c. Sistem Persyarafan : Tidak ada kelainan.

d. Sistem Perkemihan: Tidak ada kelainan.

e. Sistem Pencernaan : Tidak ada kelainan.

f. Sistem Muskuloskeletal - Integumen.

1) Kemampuan sendi terbatas.

2) Ada luka bekas tusukan benda tajam.

3) Terdapat kelemahan.

4) Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

g. Sistem Endokrine :

1) Terjadi peningkatan metabolisme.

2) Kelemahan.

h. Sistem Sosial / Interaksi: Tidak ada hambatan.

i. Spiritual : Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

j. Pemeriksaan Diagnostik

1) AGD; menentukan kadar oksigen dan karbondioksida dalam darah; hipoksia atau

hiperkapnia

2) Hemoglobin/hemotokrit; jika hasil menurun menunjukan kehilangan darah

3) X-ray dada; mengevaluasi organ atau struktur dada; merupakan pilihan utama ketika

klien mengalami trauma dada oleh benda tumpul.

4) CT toraks; lebih sensitif dibandingkan x-ray dalam mendeteksi cedera dada, memar di

paru-paru, hemotoraks, dan pneumotoraks.

5) Toraks ultrasound; membantu menentukan kelainan pada dada.

 6) Toraksentesi; dilakukan untuk meringankan tekanan intratoraks karena akumulasi

cairan dalam rongga pleura, adanya darah atau cairan serosa menunjukan hemotoraks.

1. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

Berikut diagnosa keperawatan yang mungkin muncul.

Pre Operasi :
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Ansietas b.d ancaman terhadap kematian

Intra operasi:
3. Resiko infeksi d.d efek prosedur invasif
4. Resiko perdarahan d.d tindakan pembedahan

Post Operasi :
5. Gangguan mobilitas fisik b.d Efek agen farmakologis
6. Resiko hipotermia d.d suhu linkungan rendah
 2. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAW
ATAN
1. Pre operasi Setelah dilakukan tindakan Keperawatan SIKI: Manajemen nyeri
selama 1x10 menit maka tingkat nyeri
diharapkan menurun ,dengan kriteria Observasi
Nyeri akut hasil : -identifikasi
b.d agen SLKI:Tingkat nyeri lokasi,karateristik,durasi,freku
pencedera ensi,kualitas,intensitas nyeri
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
fisiologis -identifikasi skala nyeri
Keluhan nyeri ✓
Sikap protektif ✓ -identifikasi faktor yang
memperberat dan
Gelisah ✓ memperingan nyeri
Terapeutik
-berikan teknik
Ket: nonfarmakologi untuk
1: meningkat mengurangi nyeri
2: cukup meningkat
3: sedang Edukasi
4: cukup menurun -jelaskan strategi meredakan
5: menurun nyeri
Kolaborasi
-kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWAT
AN
1. Pre operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI: Manajemen jalan napas
selama 1x1jam ,maka pola napas diharapkan
membaik ,dengan kriteria hasil : Observasi
Pola napas tidak SLKI:pola napas -monitor pola napas ( frekuensi
efektif b,d kedalaman usaha napas)
deformitas Kriteriahasil 1 2 3 4 5 -monitor bunyi napas tambahan
tulang dada Dispnea ✓ Terapeutik
-pertahankan kepatenan jalan
Penggunaan otot napas
bantu napas ✓
Edukasi
Pemanjangan ✓ - Ajarkan batuk efektif
Ekspirasi
Ket:
1: memburuk
2: cukup memburuk
3: sedang
4: cukup membaik
5: membaik
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWAT
AN
2. Intra operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI: Pencegahan infeksi
selama 1x1jam ,maka tingkat infeksi
diharapkan membaik ,dengan kriteria hasil : Observasi
Resiko infeksi SLKI:Tingkat infeksi -monitor tanda dan gejala infeksi
d.d efek sistemik dan lokal
prosedur Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
invasive Kebersihan tangan ✓ Terapeutik
Nyeri ✓ -cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
Ket: Edukasi
1: memburuk -jelaskan tanda dan gejala
2: cukup memburuk infeksi
3: sedang -pertahankan teknik aseptik pada
4: cukup membaik pasien beresiko tinggi
5: membaik

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATA
N
1. Post operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI: terapi relaksasi
selama 1x20 menit ,maka status
kenyamanan diharapkan membaik ,dengan Observasi
Gangguan rasa kriteria hasil : -Identifikasi teknik relaksasi
nyaman b.d efek SLKI: status kenyamanan efektif yang pernah dilakukan
samping terapi
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 Terapeutik
-ciptakan lingkungan yang
Keluhan tidak ✓ tenang tanpa gangguan dengan
nyaman pencahayaan dan suhu ruangan
Gelisah ✓ yang nyaman

Ket: Edukasi
1: memburuk -Demonstrasikan dan latih
2: cukup memburuk teknik relaksasi
3: sedang
4: cukup membaik
5: membaik
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWA
TAN
2. Post operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI: Edukasi nutrisi
selama 1x20 menit ,maka pemulihan Observasi
pasca bedah diharapkan meningkat -identifikasi kemampuan dan
Resiko ,dengan kriteria hasil : waktu yang tepat menerima
perlambatan SLKI:pemulihan pasca bedah informasi yang tepat
pemulihan d.d
Kriteria Hasil 1 2 3 4Terapeutik
Trauma luka -persiapakan materi, media dan
operasi Kenyamanan alat-alat seperti bantal
Mobilitas kemampuan
perawatan diri Edukasi
-Ajarkan cara melaksanakan diet
sesuai program
Ket:
1: menurun
2: cukup menurun
3: sedang
4: cukup meningkat
5: meningkat
 DAFTAR PUSTAKA

Albanese, C.T., dan J.T Anderson et al., 2006. Current Surgery Diagnosis and Treatment. Mc Graww
Hill Companies.

Alizadeh, A. H. M.. 2017. Cholangitis: Diagnosis, Treatment and Prognosis Journal of Clinical and
Translational Hepatology. Vol. 5 | 404–413.

Black, J.m., Hawks, J.H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah; Manajemen Klinis untuk Hasil yang
Diharapkan. Singapore: Elsevier

Brunicardi, F.C., dan D.K Andersen. 2007. Schwartz Principle’s of Surgery. 8th Ed. Mc Graww Hill
Companies.

Bulechek, Gloria M. et al. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). 6th ed. Elsevier Mosby.

Caroline, Nancy, Eling, Bob. (2011). Caroline’s Emergency Care in the Street. London: Jones and
Barlett Publisher

Herdman, T.H. dan Kamitsuru, S. 2018. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions &
Classification, 2018–2020. 10nd ed. Oxford: Wiley Blackwell.

Jones, Riyad Karmy, et.all.(2005).Thoracic Trauma and Critical Care. Massacushet: Kluwer Academic
Publisher.

Moorhead, Sue et al. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). 5th ed. Elsevier Mosby.

Pooler, Charlotte. (2009). Porth Pathophysiology: Concept of Altered Healt State. Philladhelphia:
Lippincott Willian & Wilkins

Townsend, C.M., dan R.D Beauchamp. 2004. Sabiston Textbook of Surgery, Biological Basis of Modern
Surgical Practice. 17th Ed. Elsevier-Saunders
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKESKEMENKESPALEMBANG PRODI
KEPERAWATANLUBUKLINGAU

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

NamaMahasiswa : Dwi uswatun khasanah
NIM : PO.71.20.3.19.013
Tgl&JamPengkajian : 19 November 2021
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITASPASIEN
a. NamaPasien : Tn . A
b. Tgllahir/ Umur : 01Januari 1980
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMP
e. Alamat : Y Ngadiarjo, Merasi
f. NoCM : 195797
g. Diagnosa Medis : Hemathroax
B. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNGJAWAB
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 21 April 1982
c. Agama : Islam
d. Pendidikan :SMP
e. Pekerjaan :Petani
f. Hubungan dengan pasien : Istri

Asalpasien: □ Rawat Jalan

√Rawat Inap
 □Rujukan

II. PRE OPERASI

1. KeluhanUtama:Klien mengatakan sesak napas saat berbaring
2. RiwayatPenyakit:
□DM□Asma□Hepatitis□Jantung□Hipertensi□HIV √ Tidak ada
 3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada √Tidakada
4. Riwayat Alergi : □Ada,sebutkan.................. √Tidakada
5. JenisOperasi : WSD
6. TTV :Suhu :36.5℃,Nadi: 100x/mnt, Respirasi: 28 x/mnt, TD : 170/108
mmHg
7. TB/BB : 170 cm/ 65kg
8. GolonganDarah: AB Rhesus: +
9. O2 : Tidak terpasang
III. RIWAYATPSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
10. StatusEmosional
□ Tenang √ Bingung □ Kooperatif □ TidakKooperatif
□ Menangis □ Menarikdiri
11. Tingkat Kecemasan : □ TidakCemas √Cemas
12. SkalaCemas: □ 0 = Tidakcemas
□ 1 = Mengungkapkankerisauan
√ 2 = Tingkat perhatiantinggi
□ 3 = Kerisauantidakberfokus
□ 4 = Responsimpate-adrenal
□ 5 =Panik
Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidaknyeri Nyeriringan Nyeri Sangat Nyeri tak

Nyerisedang berat nyeri tertahankan
□0-1 □2-3 □4-5 √ 6-7 □ 8-9 □ 10

Survey Sekunder, lakukansecara head to toe secaraprioritas:

Normal Jika tidak normal, jelaskan

YA TIDAK
Kepala √
Leher √
 Dada √ Terdapat penumpukkan cairan di paru-paru
( Terpasang WSD)
Abdomen
√
Genetalia √

Integumen √

Ekstremitas √

13. Hasil Data Penunjang :tidakada

14. Laboratorium : Terlampir

15. EKG : tidakada

16. Rontgen : terlampir

17. USG : tidak ada

Lain-lain : tidakada

IV. INTRAOPERASI
1. Anastesi dimulai jam : pukul 18.40
2. Pembedahan dimulai jam : pukul 18.50
3. Jenis anastesi :
□Spinal √Umum/general an
4. Posisioperasi :
□Terlentang□ Litotomi □ Tengkurap/knee chees
□ Lateral :□ kanan □ kiri □lainnya √ Posisi Semi Fowler.
5. Catatan Anestesi : Anastesi dimulai pukul 18.40
6. Pemasang alat-alat: klien terpasang Kateter No 16 dan IVFD Infus RL
Airway : □ Terpasang ETT no :-

□ Terpasang LMA no: □OPA□ O2 Nasal

7. TTV : Suhu 36.4 ℃, Nadi 101x/mnt, □Teraba□ kuat, □ Lemah,

√ teratur,□ tidakteratur, RR 28x/mnt, TD 120/80 mmHg, SaturasiO2: 99%

8. Survey Sekunder, lakukansecara head to toe secaraprioritas

Normal Keterangan
 YA TIDAK
Kepala √
Leher √
Dada √ Tampak dilakukan pemsangan WSD
Abdomen √
Genetalia √
Integumen √
Ekstremitas √ Ivfd intra vena terpasang pada tangan
sebelah kiri
Total 500

cairan
Masuk
Terapi obat intra operasi :
- IVFD RL gtt 20 tpm
- Lidokain 6 Ml
Total cairan masuk □Infus : 500cc
□Tranfusi: -

Total cairan keluar: □Urine: 300 cc

□ Perdarahan:500 cc
□ Balancecairan:-294 cc
BB: 65
Input cairan : Obat masuk : 6 cc
infus 500 cc
1010 /24 jam
Output cairan
Perdarahan :
IWL : (6x52) = 13 cc/jam
24
13x24 = 312
Output + IWL
Balance Cairan =Intake cairan – ( output cairan+IWL ) : 1010 –
1304 : -29
 V. POSTOPERASI
1. Pasienpindahke:ruangan bangsal ( perawatan)
2. PindahkeICU/PICU/NICU,jamWib RR, jam: 20.20Wib
3. Keluhan saat di RR:□ Mual□ Muntah □ pusing
√ Nyeri lukaoperasi□ Kaki terasabaal □ Menggigil
lainnya…..
4. Keadaan Umum : √Baik□Sedang □ Sakit berat
5. TTV :
Suhu 35.7℃, Nadi80 x/mnt, Rr 20 x/mnt,

TD120/80 mmHg, Sat O2: 99%

Kesadaran : √ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □Coma
O2 : Tidak terpasang oksigen
6. Survey Sekunder,lakukan secara head to to sesecara prioritas:

Normal Jika tidak normal, Jelaskan

YA TIDAK
Kepala √
Leher √
Dada √ Bentuk dada tidak simetris adanya luka post
operasi
Abdomen √
Genetalia √
Integumen √
Ekstremitas √

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak Nyeri ringan Nyeri Nyeri Sangat Nyeri tak

nyeri Sedang berat Nyeri tertahankan
□ 0-1 √2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □
10
 I. ANALISADATA

Symptom Problem Etiologi

PraOperasi DS:
DO

Intra Operasi DS:

DO
Post Operasi DS:
DO:

j. DIAGNOSAKEPERAWATAN

Pre Operasi :
7. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
8. Ansietas b.d ancaman terhadap kematian

Intra operasi:
9. Resiko infeksi d.d efek prosedur invasif
10. Resiko perdarahan d.d tindakan pembedahan

Post Operasi :
11. Gangguan mobilitas fisik b.d Efek agen farmakologis
12. Resiko hipotermia d.d suhu linkungan rendah
 PENATALAKSANAAN DAN TERAPI OBAT

N NAMA OBAT DOSIS INDIKASI

O
1. IVFD RL gtt 20 tpm 1000 ml Untuk mengatasi dehidrasi ,
kekurangan garam, kondisi tingginya
tingkatan keasaman darah yang terjadi
ketidakseimbangan antara asam dan
basa (asidosis metabolik) dan
menggantikan elektrolit pada luka
bakar

2 Lidokain 6 ML Untuk menghilangkan rasa sakit atau

memberi efek mati rasa pada bagian
tubuh
 HASIL LABORATORIUM
Nama : Tn. A
No RM : 195797
Alamat : Y. Ngadiarjo

Pemeriksaan Hasil Tes Nilai Normal Satuan Ket

Hemaglobin 13.40 14.00 – 17.40 g/dL Low

Hematokrit 37.30 41.50 – 50.40 % Low

Leukosit 17.90 4.50 – 11.00 ribu/dL High

Eritrosit 4.75 4.40 – 6.00 Juta/uL

Trombosit 237 150 – 450 ribu/uL

MCV 77.90 80.00 – 96.00 fL Low

MCH 28.20 27.50 – 33.20 pg

MCHC 36.20 33.40 – 35.50 % High

Basofil 0 0–1 %

Eosinofil 0 0–4 %

Neutrofil batang 3 3–5 %

Neutrofil sengmen 80 46 – 73 % High

Limposit 11 18 – 44 % Low

Monosit 6 3–9 %

Waktu perdarahan 110 76 – 180 detik

Waktu pembekuan 6.00 3.00 – 7.00 menit

Golongan darah ABO “B” / +

Gula darah sewaktu 205 60 – 140 mg/dL High

HBsAg Non reaktif Non reaktif

Waktu pembekuan 6.00 3.00 – 7.00 Menit
132 136-146 Mmol/L Low
Natrium
Kalium “B” / + 3.50-5.50 Mmol/L Low
Clorida 106 98-109 Mmol/L
Calium Ion 0.00 1.17-1.29 Mmol/L
Hasil Rontgen
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Pre operasi Penumpukkan cairan pada Nyeri akut
DS : - Klien mengeluh nyeri rongga plura
Nyeri pada bagian dada ↓
P: Nyeri bagian dada Drainase
bagian abdomen ↓
Q: Seperti ditekan Resiko tinggi terhadap
R: Skala 6 tindakan drainase dada
T: Saat Aktivitas ↓
Nyeri akut
DO: - Klien tampak meringis
-Klien bersikap protektif

TTV: TD: 120/80 mmHg

P :101 x/M
RR:28 x/M
T : 36,5° C

2. Pre operasi Pre operasi Ansietas

DS: - Klien mengatakan takut
Dan cemas karena akan
Dioperasi Adanya Rencana tindakan
operasi
-Klien mengatakan tidak ↓
Paham dan mengerti Induksi
Tentang operasi karena ↓
Baru pertama kali Defisit pengetahuan tentang
Operasi pembedahan
DO: - Klien tampak tegang
-Klien tampak bingung Takut akan mengalami
-Klien tamapak bertanya- kegagalan dalam
Tanya pembedahan
TTV: TD: 120/80 mmHg ↓
P :101 x/M Ansietas
RR:28 x/M
T : 36,5° C
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Intra operasi Perdarahan, Darah Pola napas tidak
DS: terakumulasi di rongga pleura efektif
- Klien mengatakan ↓
sesak napas saat Menekan paru
berbaring ↓
Gangguan pengembangan
DO: paru
- Klien tampak ↓
penggunaan otot Gangguan ventilasi
bantu pernapasan O2
- Klien tampak fase ↓
ekspirasi memanjang Pola napas tidak efektif

TTV: TD: 130/80 mmHg

P :101 x/M
RR:28 x/M
T : 36,5° C

2. Intra operasi Prosedur pembedahan Resiko Infeksi

DS: - ↓
Intra operasi
DO: -Dilakukan pembedahan ↓
Dengan tindakan operasi Sistem Integumen
WSD ↓
-Tampak sayatan luka Diskontinuitas Jaringan
-+3cm ↓
-Terpasang IVFD RL gtt Luka
20x/ mnt ↓
Luka paparan dari luar
TTV: TD: 130/80 mmHg ↓
P :101 x/M Perkembangan kuman dan
RR:28 x/M bakteri
T : 36,5° C ↓
Resiko Infeksi
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Post operasi Post op Gangguan rasa
DS : ↓ nyaman
- Klien mengeluh tidak WSB
nyaman pada dada ↓
sebelah kiri karena Prosedur operasi
ada alat ↓
DO: Luka operasi
- Klien tampak gelisah ↓
- Klien tampak merintih Diskontiunitas jaringan
↓
TTV: TD: 120/80 mmHg Gangguan rasa nyaman
RR: 22 x/M
T : 36.7° C
P : 88 x/M

2. Post operasi Post op Resiko perlambatan

DS :- ↓ pemulihan pasca
- Klien mengatakan WSB bedah
sakit pada lukanya ↓
DO: Prosedur operasi
- Klien tampak ↓
membutuhkan bantuan Pre, intra post operasi
untuk perawatan diri ↓
- Klien tampak lemah Adanya luka post operasi
- Klien tampak tirah
baring
Resiko perlambatan
TTV: TD: 120/80 mmHg pemulihan pasca bedah
RR: 22 x/M
T : 36.7° C
P : 88 x/M
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A Diagnosa Medis :Hematrhorax
No. Reg : 195797 Ruangan : IBS

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

KEPERAWAT
AN
1. Pre operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI: Manajemen nyeri
selama 1x10 menit ,maka tingkat nyeri -untuk mengetahui
diharapkan menurun ,dengan kriteria Observasi lokasi,karateristik,durasi,
Nyeri akut b.d hasil : -identifikasi frekuensi,kualitas,intensitas
agen pencedera SLKI:Tingkat nyeri lokasi,karateristik,durasi,frekuensi nyeri
fisiologis ,kualitas,intensitas nyeri
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 -untuk mengetahui skala nyeri
-identifikasi skala nyeri
Keluhan nyeri ✓ -untuk mengetahui faktor
-identifikasi faktor yang yang memperberat dan
Sikap protektif ✓ memperberat dan memperingan memperingan nyeri
Gelisah ✓ nyeri
-agar pasien lebih tenang
Terapeutik
-berikan teknik nonfarmakologi -agar pasien mengetahui cara
Ket: untuk mengurangi nyeri meredakan nyeri
1: meningkat
2: cukup meningkat Edukasi -agar mempercepat
3: sedang -jelaskan strategi meredakan nyeri penyembuhan
4: cukup menurun
5: menurun Kolaborasi
-kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A Diagnosa Medis :Hematrhorax
No. Reg : 195797 Ruangan : IBS

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

KEPERAWATA
N
2. Pre operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI: Reduksi ansietas
selama 1x10 menit ,maka tingkat ansietas -untuk mengetahui tingkat
diharapkan menurun ,dengan kriteria hasil : Observasi ansietas pasien
Ansitas b.d SLKI:Tingkat ansietas -identifikasi saat tingkat ansietas
ancaman berubah -untuk mengetahui tanda
terhadap Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 -monitor tanda-tanda ansietas ansietas pada pasien
kematian Verbalisasi ✓ Terapeutik -agar pasien lebih tenang
kebingungan -ciptakan suasana terapeutik
Perilaku tegang ✓ untuk menumbuhkan -agar pasien merasa ada yang
kepercayaan memahaminya
Ket: -pahami situasi yang membuat
ansietas -agar pasien tidak merasa
1: meningkat kesepian
2: cukup meningkat
3: sedang Edukasi
-anjurkan keluarga untuk tetap -agar pasien lebih rileks
4: cukup menurun
5: menurun bersama pasien,jika perlu
-latih teknik relaksasi -untuk mempercepat
penyembuhan
Kolaborasi
-kolaborasi pemberian obat
ansietas ,jika perlu
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A Diagnosa Medis :Hematrhorax
No. Reg : 195797 Ruangan : IBS

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

KEPERAWAT
AN
1. Pre operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI: Manajemen jalan napas
selama 1x1jam ,maka pola napas diharapkan -untuk mengetahui pola napas
membaik ,dengan kriteria hasil : Observasi
Pola napas tidak SLKI:pola napas -monitor pola napas ( frekuensi -untuk mengetahui bunyi
efektif b,d kedalaman usaha napas) napas tambahan
deformitas Kriteriahasil 1 2 3 4 5 -monitor bunyi napas tambahan
-untuk mempertahankan
tulang dada Dispnea ✓ Terapeutik kepatenan jalan napas
-pertahankan kepatenan jalan
Penggunaan otot napas - untuk membuat pasien lebih
bantu napas ✓ nyaman
Edukasi
Pemanjangan ✓ - Ajarkan batuk efektif
Ekspirasi
Ket:
1: memburuk
2: cukup memburuk
3: sedang
4: cukup membaik
5: membaik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A Diagnosa Medis :Hematrhorax
No. Reg : 195797 Ruangan : IBS
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. E Diagnosa Medis : Sectio Caesarea
No. Reg : 195830 Ruangan : IBS

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

KEPERAWATA
N
1. Post operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI: terapi relaksasi
selama 1x20 menit ,maka status -untuk mengetahui teknik
kenyamanan diharapkan membaik ,dengan Observasi relakasai yang pernah di
Gangguan rasa kriteria hasil : -Identifikasi teknik relaksasi lakukan
nyaman b.d efek SLKI: status kenyamanan efektif yang pernah dilakukan
samping terapi -agar pasien nyaman untuk
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 Terapeutik istirahat dan tidur terpenuhi
-ciptakan lingkungan yang
Keluhan tidak ✓ tenang tanpa gangguan dengan - -untuk mempercepat
nyaman pencahayaan dan suhu ruangan penyembuhan
Gelisah ✓ yang nyaman

Ket: Edukasi
1: memburuk -Demonstrasikan dan latih
2: cukup memburuk teknik relaksasi
3: sedang
4: cukup membaik
5: membaik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. E Diagnosa Medis : Sectio Caesarea
No. Reg : 195830 Ruangan : IBS
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Pasien : Ny. E Diagnosa Medis : Sectio Caesarea

No. Reg : 195830 Ruangan : IBS

No Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi Ttd

Tanggal Keperawatan
1. Pre operasi Nyeri akut b.d agen Jam 18.15 WIB Jam 19.30 WIB
Jum’at pencedera fisiologis 1. Mengidentifikasi lokasi, S :- Klien mengeluh nyeri perut
19 November karakteristik, durasi, kanan bawah
2021 DS:
frekuensi, kualitas, dan
DS : - Klien mengeluh nyeri
- Klien mengeluh intensitas nyeri. Nyeri pada bagian dada
nyeri bagian dada R: Lokasi nyeri pada abdomen P: Nyeri pada dada
Q: Seperti ditekan
sebelah kiri
R: Pada system pernapasan
2. Mengidentifikasi skala nyeri S: Skala 5
P : Nyeri bagian dada
R: Skala nyeri 6 T: Saat Aktivitas
Q : seperti ditekan
R : pada sistem
O: - Klien tampak meringis
pernapasan
S : skala 6 3. Mengidentifikasi factor - Klien tidak bersikap protektif
T : saat aktivitas yang memperberat dan
memperingan nyeri TTV: TD: 130/90 mmHg
DO: T: 36,1 º C
R: Menjelaskan pada pasien
- Klien tampak RR: 20x/m
agar mengurangi aktivitas P: 80 x/m
meringis
agar dapat memperingan
- Klien bersikap A: Tingkat Nyeri teratasi sebagian
nyeri
protektif
4. Memberikan teknik
Kriteria hasil 1 2 3 4 5
nonfarmakologis untuk Keluhan √
mengurangi nyeri nyeri
R: Dengan cara mengajarkan Meringis √
Sikap √
latihan napas dalam
protektif

5. Melakukan kolaborasi P: intervensi dihentikan

dengan Tim medis

pemberian analgetik
R: injeksi katerolac 30 mg
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Pasien : Ny. E Diagnosa Medis : Sectio Caesarea

No. Reg : 195830 Ruangan : IBS

No Hari / Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Tt

Tanggal d
2. Pre operasi Ansietas b.d ancaman terhadap Jam 18.15 WIB Jam 19.30 WIB
Jum’at kematian 1. Memonitor tanda S: - mengatakan takut dan cemas
19 tanda ansietas berkurang
november DS:
R: Klien tampak - klien mengatakan sudah sedkit
2021
- klien mengatakan takut tegang dan bingung paham dan mengerti tentang operasi
dan cemas karena akan di
O: - Tegang pada pasien tampak
2. Memahami situasi
operasi berkurang
yang membuat
- klien mengatakan tidak - Bingung pada pasien tampak
ansietas
berkurang
paham dan mengerti R: Menjadi pendengar
- pasien sudah tidak bertanya lagi
yang baik
tentang operasi karena
TTV: TD: 130/90 mmHg
baru pertama kali operasi 3. Melatih teknik T: 36,1 º C
DO: relaksasi RR: 20x/m
- Klien tampak tegang R: Melatih teknik P: 80 x/m
relaksasi napas A:Tingkat ansietas teratasi sebagian
- Klien Tampak bingung dalam Kriteria hasil 1 2 3 4 5
- Klien tampak bertanya- Perilaku tegang √
tanya Verbalisasi √
kebingungan
 P : Intervensi dihentikan
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Nama Pasien : Ny. E Diagnosa Medis : Sectio Caesarea
No. Reg : 195830 Ruangan : IBS

No Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi Tt

Tanggal Keperawatan d
3. Intra Operai Pola napas tidak Jam 18.50 WIB Jam 19.50 WIB
Jum’at 1. Memonitor pola napas S : - Klien mengatakan sesak napasnya
efektif b.d
19 November 2021 ( Frekuensi usaha berkurang
deformitas tulang kedalaman napas) O:
R: pola napas dangkat
dada - Klien terpasang WSD
RR : 25x/m
DS: - Penggunaan otot bantu napas
-Klien mengatakan 2. Monitor bunyi napas berkurang
sesak napas saat R: tidak ada bunyi napas - Klien tampak lebih tenang
berbaring tambahan - Posisi klien semi fowler
TTV : TD : 120/84 mmHg
DO: 3.Mempertahankan P : 80 x/m
-Klien tampak kepatenan jalan napas
RR : 23 x/m
penggunaan otot R: memposisikan pasien
bantu pernapasan sesuai kebutuhan T : 36.0 º C
-Klien tampak fase A : pola napas tertasi sebagian
ekspirasi memanjang Kriteriahasil 1 2 3 4 5
Dispnea ✓
Penggunaan otot ✓
bantu napas
✓
Pemanjangan
Ekspirasi
 P : Intervensi dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Pasien : Ny. E Diagnosa Medis : Sectio Caesarea

No. Reg : 195830 Ruangan : IBS

No Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi Ttd

Tanggal Keperawatan
4. Intra operasi Resiko infeksi b.d. efek Jam 18.50 WIB Jam 19.50 WIB
Jum’at S:-
prosedur invasif 1. Memomitor tanda dan
19
Nevember DS: - gejala sistemik dan O : - Cuci tengan dengan sabun
2021 - Tidak ada tanda-tanda infeksi
local
DO:-Dilakukan - Mempertahankan teknik aseptik
pembedahan R: didapatkan didaerah
Dengan tindakan TTV : TD : 120/84 mmHg
bekas sayatan
operasi WSD P : 80 x/m
-Tampak sayatan kemerahan RR : 23 x/m
luka
T : 36.0 º C
-+3cm
-Terpasang IVFD RL 2. Mencuci tangan
gtt 20x/ mnt
sebelum dan sesudah A : Tingkat infeksi teratasi sebagian
Kriteria hasil 1 2 3 4 5
kontak dengan pasien. Kebersihan √
R: Mencuci tangan dengan tangan
nyeri √
sabun
 3. Mempertahankan P : Intervensi dihentikan
teknik aseptik pada
klien

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Pasien : Ny. E Diagnosa Medis : Sectio Caesarea

No. Reg : 195830 Ruangan : IBS
No Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi Tt
Tanggal Keperawatan d
5. Post Operasi Gangguan rasa nyaman Jam 20.00 WIB Jam 20.15 WIB
Juma;at 1. Mengidentfifikasi teknik
b.d efek samping terapi
19 November relakasasi yang efektif S : Klien mengatakan merasa lebih nyaman
2021 DS : O:
R: Ajarkan teknik
-Klien mengeluh tidak - Klien tampak lebih tenang dengan
nyaman pada dada relaksasi napas dalam teknik napas dalam
sebelah kiri karena ada dan dekat dengan pasien - Klien tampak posisi semi fowler
alat 2. Menciptakan lingkungan
DO: yang tenang dan tanpa TTV : TD : 120/70 mmHg
-Klien tampak gelisah RR : 22 x/m
gangguan dengan
-Klien tampak merintih T : 36,5º C
pencahayaan dan suhu P : 87x/m
ruangan yang nyaman
3. Demonstrasikan dan A : Status kenyamanan teratasi
latih teknik relaksasi Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
R:Klien mengikuti Keluhan tidak ✓
relaksasi napas dalam nyaman
Gelisah ✓

P : Intervensi dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Pasien : Ny. E Diagnosa Medis : Sectio Caesarea

No. Reg : 195830 Ruangan : IBS
No Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi Ttd
Tanggal Keperawatan
6. Post operasi Resiko perlambatan Jam 20. 00 WIB Jam 20.15 WIB
Jum’at 1. Megidentifikasi
pemulihan pasca kemampuan dan waktu yang
19 November S : :- Klien mengatakan masih nyeri pada
tepat menerima informasi
2021 bedah d.d trauma yang tepat lukanya
O:
luka operasi
R:klien sudah menerima - Klien tampakdibantu dalam melakukan
DS :- informasi perawatan diri
-Klien mengatakan
sakit pada lukanya TTV : TD : 120/70 mmHg
2. Monitor tanda dan gejala
DO: RR : 22 x/m
-Klien tampak R:Klien terpasang WSD T : 36,5º C
membutuhkan P : 87x/m
bantuan untuk 3.Mengajarkan cara
A : pemulihan pasca bedah teratasi sebagian
perawatan diri melaksanakan diet sesuai
-Klien tampak lemah program Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
-Klien tampak tirah R: makanan tinggi protein, Kenyamanan ✓
baring
rendah garam, rendah Mobilitas ✓
kalori kemampuan
perawatan diri

P : Intervensi dihentikan