ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.

M DENGAN DIAGNOSA
MEDIS STROKE DI RUANG ICU
RSUD Prof. Dr. W.Z JOHANNEZ KUPANG
16 JULI 2019-19 JULI 2019

OLEH :
KELOMPOK 2
KELAS : A12-A

NAMA KELOMPOK :
1. Ni Luh Putu Mas Ari Puspa Dewi (18.321.2841)
2. Ni Made Maria Sari (18.321.2848)
3. Ni Nyoman Budi Rahayu (18.321.2850)
4. Ni Putu Ary Manilawati (18.321.2853)
5. Ni Wayan Eka Subpremagni (18.321.2859)
6. Putu Ayu Dyah Noviana Dewi (18.321.2861)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
2021
KASUS

Ny.M jatuh di kamar mandi saat mencuci pakaian 1 bulan lalu, 5 hari kemudian
dirujuk ke Puskesmas Masape dan 7 hari kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Apoi,
10 hari kemudian dirujuk ke Kalabahi baru dirujuk ke RSUD Prof. Dr. W.Z
Johannes Kupang. Saat dikaji pasien hanya terbaring di tempat tidur, sulit
bergerak karena mati rasa kedua anggota gerak badan, sulit berbicara, sesak napas
tetapi tidak bisa mengeluarkan sekret, terpasang NGT dan DC.

2
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tgl/ Jam : 16 Juli 2019/15.00 wita Tanggal MRS: 16 Juli 2019

Ruangan : ICU Diagnosis Medis : Stroke
hemoragik

Nama/Inisial : Ny. M No.RM : 513514

Jenis Kelamin : Perempuan Suku/ Bangsa : Indonesia
IDENTITAS

Umur : 53 Tahun Status Perkawinan : Menikah

Agama : Kristen Protestan Penanggung jawab : Tn. P
Pendidikan : SMA Hubungan : Suami Px
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Alamat : Manutupen Alamat : Manutupen
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS : Keluarga Ny.M mengatakan anggota badan Ny.M
bagian kiri dan kanan mengalami mati rasa dan sulit untuk berbicara.

Keluhan utama saat pengkajian : Saat dikaji pasien hanya terbaring di tempat tidur, sulit
bergerak karena mati rasa kedua anggota gerak badan, sulit berbicara, sesak napas tetapi
tidak bisa mengeluarkan sekret, terpasang NGT dan DC.

Riwayat penyakit saat ini : Ny.M jatuh di kamar mandi saat mencuci pakaian 1
bulan lalu, 5 hari kemudian dirujuk ke Puskesmas Masape dan 7 hari kemudian dirujuk ke
Rumah Sakit Apoi, kemudian 10 hari kemudian dirujuk ke Kalabahi baru dirujuk ke
RSUD Prof. Dr. W.Z Johannes Kupang.

3
 Riwayat Allergi : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi
makanan maupun obat.

Riwayat Pengobatan : Setelah sampai di IGD pasien sudah terpasang terapi infus Nacl 0,9
% 20 tpm dan terpasang NGT (mlp 6x200cc)

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga: Keluarga Ny.M

mengatakan Ny.M pernah mengalami riwayat hipertensi 1 bulan lalu.

Jalan Nafas : x Paten  Tidak Paten

BREATHING

Nafas : x Spontan  Tidak Spontan

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing x Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada: x Simetris  Asimetris
Sesak Nafas : x Ada  Tidak Ada
RR : 23x/mnt
Kedalaman Nafas :  Normal  Dangkal x Dalam
Pola Nafas : x Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe x Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Pernafasan Cuping hidung  Ada x Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada x Tidak Ada
Deviasi Trakea :  Ada x Tidak Ada
Pernafasan : x Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

4
 Batuk :  Ya x Tidak ada

Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …
x Tidak
Emfisema S/C :  Ada x Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada
 Vesikuler  Wheezing x Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : ... ... lt/mnt x Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT
Mask  Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada x Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Ada x Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
keterangan: … …

Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

Nadi : x Teraba  Tidak teraba  N: 88 x/mnt

BLOOD

Irama Jantung : Normal

Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Pucat : x Ya  Tidak
Sianosis : x Ya  Tidak
CRT : x < 2 detik  > 2 detik
Akral : x Hangat  Dingin  S: 36,5 ℃
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc x Tidak

5
 Turgor : x Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya x Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
JVP: -
CVP: -
Suara jantung: S1 S2 tunggal regular
IVFD : x Ya  Tidak, Jenis cairan: … …
keterangan: IVFD Nacl 0,9 % loading 500 cc

Masalah Keperawatan: -

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen x Apatis  Koma

BRAIN

GCS : Eye 4 Verbal 1 Motorik 3

Pupil : x Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya: x Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada x Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-) x Lain-lain tidak terkaji
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada  Tidak ada

keterangan: … …

6
 Masalah Keperawatan: Gangguan komunikasi verbal

Nyeri pinggang:  Ada x Tidak

BAK : x Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada x Tidak ada
Frekuensi BAK : … … Warna: Kuning jernih Darah :  Ada x Tidak ada
Kateter : x Ada  Tidak ada, Urine output: 100 cc / 6 jam ( 600 cc )
keterangan: … …
BLADDER

Masalah Keperawatan:-

Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan

BOWEL

TB : 160 cm BB : 57 kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
NGT: 6 x 200 cc
Abdomen :  Distensi  Supel  ........
Bising usus: 20 x/menit
BAB : x Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : 1-2 x/hr Konsistensi: Lembek Warna: Kuning kecoklatan darah
(+/-)/lendir(+/-)

7
 Stoma:

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:-
(Muskuloskletal & Integumen) BONE

8
Deformitas :  Ya x Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya x Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya x Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya x Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya x Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya x Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya x Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...
Keterangan:
Warna dasar luka: ... ...
0; Mandiri
Kedalaman : ... ...
1; Alat bantu

2; Dibantu orang lain

Aktivitas dan latihan :0 1 x2 3 4 3; Dibantu orang lain
dan alat
Makan/minum :0 x1 2 3 4
Mandi :0 1 x2 3 4
Toileting :0 1 2 x 3 4
Berpakaian :0 1 x2 3 4
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 x2 3 4
Berpindah :0 1 x2 3 4
Ambulasi :0 1 x2 3 4
keterangan: … …

Masalah Keperawatan: Gangguan mobilitas fisik

9
HEAD TO TOE (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah : Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih, rambut beruban
Mata : Konjungtiva anemis,sklera non ikterik, pupil isokor, reflek cahaya baik, tidak
menggunakan alat bantu pengelihatan.
Hidung : Terpasang Nasal kanul
Mulut : Terpasang NGT , mukosa bibir lembab
Telinga : Tidak ada serumen berlebih
Leher : Bentuk leher simetris, tidak terlihat ada luka, tidak teraba adanya penonjolan vena
jugularis
Dada:
Paru-paru :
- Inspeksi : tidak ada jejas, simetris, tidak ada retraksi dinding dada , tidak
menggunakan otot bantu pernapasan.
- Palpasi : Ekpansi paru kanan dan kiri sama
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : Terdengar suara ronkhi di lobus kanan dan kiri
Jantung :
- Inspeksi : Bentuk simetris, ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Terdengar suara lub dub, tidak ada suara tambahan

Abdomen :
- Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak ada luka, bentuk simetris
- Auskultasi : Bising usus 20x/menit
- Perkusi : Bunyi kuadran I pekak, II,III,IV, Timpani
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas :
Atas : Kekuatan otot kanan 2 kiri 1, CRT < 3 detik, perabaan akral hangat
Bawah : Kekuatan otot kanan 1 kiri 1, CRT < 3 detik, perabaan akral hangat

10
 Masalah Keperawatan:-

: Tidak Terkaji
PsikoSosialKultural

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi

Selasa, 16-07- Jumlah Eritrosit 3,17 (4,36-4,46) 10^6/ul

2019
Hematokrit 23,5 (37,6-47,6) %
17.00 wita
Neutrofil 83,2 (50-70) %

Limfosit 7,4 (20-40) %

JumlahNeutrofil 9,30 (1,50-7,00) 10^3/ul

Hemoglobin 12.0 (12,0-16.0) g/dl

Jumlahleukosit 9,29 (4.0-10.0) 10^3/ul

Calcium Ion 1.260 (1.120-12) mmol/L

11
TERAPI

Hari/Tgl/Jam Jenis Terapi Dosis Rute Fungsi

Rabu, 17 juli Infuse Nacl 500 ml / 8 jm IV Memenuhi

2019 kebutuhan caira
( 20 tpm ) dan elektrolit
07.00 wita

Rabu, 17 juli Piracetam 3x3 gr IV Meningkatkan

2019 kemampuan
kognitif Tanpa
07.00 wita menimbulkan
rangsangan pad
otak.

Rabu, 17 juli Aspilet 1x1 tab Oral Pengobatan

2019 tambahan pada
saat pasca stroke
07.00 wita

Rabu, 17 juli Amlodipin 3x10 mg Oral Obat penurun

2019 darah tinggi

07.00 wita

Kamis, 18 juli Candesartan 3x8 mg Oral Mengobati

2019 tekanan darah
tinggi (hipertens
07.00 wita pada otak.

Kamis, 18 juli Neurodex 3x1 tab Oral Suplemen vitami

2019 B kompleks

07.00 wita

Kamis, 18 juli Simvastatin 3x20 mg Oral Membantu

2019 menurunkan
kolesterol dan
07.00 wita lemak jahat
(seperti LDL,
trigliserida) dan
meningkatkan
Kolesterol baik
(HDL) dalam

12
 darah.

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. M Dx. Medis : Stroke Hemoragik

Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan

DS : Vasospasme pembuluh Gangguan Mobilitas

darah serebral Fisik
Keluarga pasien mengatakan
lemah dan mati rasa di tubuh
bagian kiri,pasien tanpak
berbaring di tempat tidur Disfungsi otak lokal

DO :

Hasil pengukuran kekuatan otot Hemiparasis

di dapatkan eksremitas atas
bagian dextra bernilai 2 dan
eksremitas bagian bawah Gangguan Mobilitas
bernilai 1 ekremitas bagian Fisik
atasbawah sinistra 1

Faktor Predisposisi
Bersihan Jalan
DS :

13
 Keluarga pasien mengatakan Napas Tidak Efektif
pasien sesak napas
Peningkatan secret
bronkiolus

DO :

Pasien tampak sesak tanpa Akumulasi sputum di

aktivitas RR: 23x/menit,batuk jalan napas
non produktif,sputum tidak
keluar,pada paru-paru pasien
terdengar bunyi napas ronchi Bersihan Jalan Napas
pada lobus kanan atas paru Tidak Efektif

DS : Suplai darah ke otak Gangguan

Keluarga pasien mengatakan menurun Komunikasi Verbal
pasien sulit bicara dengan jelas

DO : Perfusi cerebral tidak

Pasien tampak terdengar tidak adekuat
jelas saat berbicara lidah tidak
simetris
Afasia

Gangguan fungsi bicara

Gangguan Komunikasi
Verbal

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

14
1. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan kekuatan otot
menurun ditandai dengan kekuatan menurun, fisik lemah, kelemahan
ekstremitas bagian kanan dan kiri, kekuatan otot kanan kiri atas 2/1,
bawah 1/1.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan ditandai dengan sputum berlebih, suara nafas ronkhi,
terpasang nasal kanul, RR: 23 x/menit.
3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler ditandai dengan verbalisasi tidak tepat, sulit
mempertahankan komunikasi, sulit menggunakan ekspresi wajah dan
tubuh.

15
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. M Umur/Jk : 53 tahun/ Perempuan

513514 Dx. Medis : ... TGL : ...

No. Tujuan Intervensi Rasiomal

Dx
Kriteria Hasil

1 Setelah dilakukan asuhan Manajemen Energi 1. Mengetahui

keperawatan selama 3 x 24 Observasi: penyebab
jam, diharapkan gangguan 1. Monitor kelelahan terjadinya
mobilitas fisik pasien teratasi fisik dan emosional kelelahan fisik
dengan kriteria hasil: Nursing Treatment 2. Lingkungan
2. Sediakan lingkungan nyaman, dapat
1. Kelemahan fisik
nyaman membuat tubuh
menurun
3. Lakukan latihan lebih relax
2. Kekuatan otot
rentang gerak 3. Latihan rentang
meningkat
pasif/aktif gerak dapat
3. Pergerakan ektremitas
Kolaborasi: melatih kekuatan
meningkat
4. Kolaborasi dengan otot
4. Aktivitas dilakukan ahli gizi cara 4. Asupan makanan
secara mandiri meningkatkan
dapat menambah
asupan makanan
energy sehingga
kelemahan dapat
teratasi
2 Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan nafas 1. Bunyi napas
keperawatan selama 3 x 24 Observasi: tambahan ronkhi
1. Monitor bunyi napas menunjukkan adanya
jam, diharapkan Bersihan
tambahan (ronkhi) gangguan pada jalan
jalan napas tidak efektif pasien 2. Monitor sputum napas
dapat teratasi, dengan kriteria Nursing Treatment 2. Monitor sputum
3. Lakukan fisioterapi untuk mengetahui
hasil:
dada, bila perlu keadaan lebih lanjut
1. Dispnea pasien 4. Lakukan 3. Fisioterapi dada

16
 menurun penghisapan lendir untuk membantu
2. Produksi sputum kurang dari 15 detik mengeluarkan
Edukasi sputum berlebih
menurun
5. Ajarkan teknik batuk 4. Penghisapan lendir
3. Suara ronkhi menurun efektif, apabila membantu
4. Pola nafas membaik memungkinkan mengurangi sputum
Kolaborasi 5. Batuk efektif guna
6. Kolaborasi dalam meminimalisir
pemantauan alat sputum
bantú napas 6. Pemantauan nasal
Nursing Treatment kanul untuk
7. Reposisi pasien mengetahi kepatenan
setiap 2 jam, jika napas
perlu, 7. Resposisi mencegah
terjadinya kondisi yg
tidak diinginkan.
3 Setelah dilakukan
asuhan Peningkatan komunikasi:
keperawatan selama 3 x 24 Kurang bicara 1. Untuk
jam, diharapkan Gangguan 1. Monitor ketepatan mengetahui
komunikasi verbal pasien dapat bicara, tekanan dan keadaan pasien
kecepatan. lebih lanjut
teratasi, dengan kriteria hasil:
2. Monitor pasien 2. Untuk
1. Komunikasi verbal terkait dengan mengetahui
pasien lancar perasaan frustasi, respon tubuh dari
kemarahan, depresi pasien lebih
2. Mudah
koma atau respon – lanjut
mempertahankan respon lain. 3. Bentuk dari
komunikasi 3. Kenali emosi dan komunikasi
perilaku fisik dimulai dari
3. Mudah menggunakan
sebagai bentuk emosi dan
ekspresi wajah dan komunikasi. perilaku fisik
tubuh 4. Sesuaikan gaya 4. Gaya komunikasi
komunikasi untuk mempengaruhi
memenuhi kebutuhan
kebutuhan. berkomunikasi
dalam sehari-hari

17
18