Hal : Permohonan Berhenti Kuliah / Mengundurkan Diri.

Kepada Yth.
Rektor Universitas PGRI Yogyakarta
Di Tempat.

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Mahasiswa : …………………………………..
Nomor Mahasiswa : …………………………………..
Program Studi : …………………………………..
No Telepon / HP : ........................................................

Mengajukan permohonan berhenti kuliah / mengundurkan diri mulai semester ..........

(ganjil/genap) TA …......... / ............ dikarenakan …………………………………………,
bersama surat ini saya lampirkan :
1. FC Bebas administrasi keuangan dari biro administrasi keuangan UPY
2. FC bebas perpustakaan dari Perpustakaan UPY
3. FC bebas perpustakaan dari Perpustakaan Daerah

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Yogyakarta, …..…………............
Menyetujui,
Pembimbing Akademik Mahasiswa

(………………………………………. ) (………………………………………. )

Mengetahui,
Kaprodi

(………………………………………. )