PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWUY

KECAMATAN ADILUWIH
PEKON WARINGINSARI TIMUR
Alamat : Jln. Raya Dadirejo Waringisari Timur Kec. Adiluwih Kab. Pringsewu : 35674

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pengukuhan Kelompok Tani

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALI MUSTOFA
Jabatan : Kepala Pekon Waringinsari Timur
Alamat : Waringinsari Timur Kecamatan Adiluwih Kabupaten pringsewu

Berdasarkan surat permohonan Pengurus Kelompok Tani “Hidup Rukun” tentang permohonan
pengukuhan Kelompok Tani Hidup Rukun yang beralamat di Pekon Waringinsari Timur
Kecamatan Adiluwih Kabupaten Pringsewu, maka dengan ini saya menyatakan dan
mengukuhkan Kelompok Tani Hidup Rukun.

Untuk selanjutnya kami mohon epada pihak yang berwenang untuk memberikan Nomor
Register bagi Kelompok Tani Hidup Rukun.

Demikianlah surat pengukuhan ini dibuat agar dapat diketahui oleh kelompok tani Hidup Rukun
yang bersangkutan dan pihak-pihak yang terkait.

Waringinsari Timur, 27 Desember 2021

Kepala Pekon
Waringinsari Timur

ALI MUSTOFA

Tembusan :
1. Kepala BP4K Kabupaten Pringsewu
2. Kepala BP3K Kecamatan Adiluwih
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWUY
KECAMATAN ADILUWIH
PEKON WARINGINSARI TIMUR
Alamat : Jln. Raya Dadirejo Waringisari Timur Kec. Adiluwih Kab. Pringsewu : 35674

SURAT KETERANGAN DOMISILI PENGURUS KELOMPOK TANI HIDUP RUKUN

Nomor : ………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala pekon Waringinsari Timur Kecamatan Adiluwih
Kabupaten Pringsewu menerangkan bahwa

I 1. Nama : Ahmad Khusaini

2. Jabatan : Ketua Kelompok Tani
3. Alamat : RT/RW 009/003 Pekon Waringinsari Timur

II 1. Nama : Dwi Saputro

2. Jabatan : Sekretaris Kelompok Tani
3. Alamat : RT/RW 008/003 Pekon Waringinsari Timur

III 1. Nama : Samsul Rosid

2. Jabatan : Bendahara Kelompok Tani
3. Alamat : RT/RW 009/003 Pekon Waringinsari Timur

Adalah benar sebagai Pengurus Kelompok Tani Hidup Rukun yang berdomisili di Pekon
Waringinsari Timur Kec. Adiluwih Kab. Pringsewu.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Waringinsari Timur, 27 Desember 2021

Kepala Pekon Waringinsari Timur

ALI MUSTOFA
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWUY
KECAMATAN ADILUWIH
PEKON WARINGINSARI TIMUR
Alamat : Jln. Raya Dadirejo Waringisari Timur Kec. Adiluwih Kab. Pringsewu : 35674

SURAT KETERANGAN DOMISILI KELOMPOK TANI

Nomor : ………………………………

Kepala Pekon Waringinsari Timur Kecamatan Adiluwih kabupaten Pringsewu menerangkan

bahwa :
Nama : Ahmad Khusaini
Jabatan : Ketua Kelompok Tani
Alamat : RT/RW 009/003 Pekon Waringinsari Timur

Nama : Dwi Saputro

Jabatan : Sekretaris Kelompok Tani
Alamat : RT/RW 008/003 Pekon Waringinsari Timur

Nama-nama tersebut diatas adalah benar merupakan Pengurus dari Kelompok Tani :
Nama Kelompok : Hidup Rukun
Tanggal Terbentuk : 29 Mei 2021
Waktu : Pukul 10.00 WIB
Jumlah Anggota : 36 Anggota
Alamat : RT 009 RW 003 Pekon Waringinsari Timur
Kec. Adiluwih Kab. Pringsewu

Kelompok Tani tersebut diatas adalah benar merupakan Kelompok Tani yang berada dan
diakui oleh Pemerintah Pekon Waringinsari Timur Kec. Adiluwih Kab. Pringsewu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Waringinsari Timur

Pada Tanggal : 27 Desember 2021

Kepala Pekon Waringinsari Timur

ALI MUSTOFA
 STRUKTUR ORGANISASI KELOMPOK TANI
HIDUP RUKUN

PELINDUNG
Bpk. ALI MUSTOFA

KETUA
AHMAD KHUSAINI

BENDAHARA SEKRETARIS
SAMSUL ROSID DWI SAPUTRO

SEKSI-SEKSI

Humas Tanaman Pangan Perkebunan Peternakan Saprodi

KUSNINDAR SUMADI ASROPIN ANSORI SUCIPTO

ANGGOTA

Ketua Sekretaris

AHMAD KHUSAINI DWI SAPUTRO