Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ade Yurga Tonara

NIK : 5203051508950006

Pekerjaan : Dokter

Alamat : Dusun Kumbung Timur, Desa Kumbang, Kec. Masbagik, Kab. Lombok Timur,NTB.

No Hp. : 085239189225

Memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : Nisrina

NIK : 3171035706960006

Pekerjaan : Dokter

Alamat : Jl. Kartini No. 10 Rakam, Lombok Timur, NTB.

No Hp. : 0818949054

Untuk mengambil Surat Tanda Registrasi (STR) asli dan semua fotokopi yang telah dilegalisir atas nama
yang memberi kuasa serta menandatangani segala surat yang berkaitan dengan pengambilan berkas
Surat Tanda Regustrasi (STR) ini.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sepenuh kesadaran dan tanpa ada paksa dari pihak manapun
serta segala resiko yang terjadi menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi kuasa.

Masbagik, 09 Desember 2021

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Nisrina Ade Yurga Tonara

Anda mungkin juga menyukai