LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

BUKTI CHEKLIS SUPERVISI INDIKATOR

Unit Gizi
PENGISIAN
PENGISIAN REKAPITULASI BUKTI
FORMULIR BUKTI SUPERVISI
SENSUS BULANAN LAPORAN
DATA DASAR KE KARUMKIT
NO INDIKATOR HARIAN INDIKATOR UNIT KE PMKP
INDIKATOR
TTD & TTD & TTD & TTD & TTD &
Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA
1 Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

2 Ketepatan waktu pemberian makan pada pasien

3 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Jakarta, 2019
KETUA KOMITE PMKP

dr. ANDY CHANDRA

PEMBINA NIP. 197506262006041003