SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax:
0355-322738
Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 16 Februari 2020 Jam : 07.00

Tanggal Masuk : 15 Februari 2020 No. reg : 13947646
Ruangan / Kelas : flamboyant / I
No. Kamar : Bed 23
Diagnosa Masuk : Diare
Diagnosa Medis :Diare/GEA (GASTRO ENTERITIS AKUT)

I. IDENTITAS
1. Nama : Tn. X
2. Umur :34 th
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
6. Bahasa : Indonesia
7. Status. : karyawan
8. Alamat : Kademangan, Blitar
9. Alamat yg mudah dihubungi : Kademangan, Blitar
10. Ditanggung oleh : BPJS
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit : muntah, BAB CAIR lebih dari 10× sehari, demam,
b. Keluhan Utama : px mengatakan nyeri pada perut, demam,BAB CAIR 10×
sehari berbentuk cair,lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
TANGGAL 14 FEB 2020 MULAI DEMAM, TANGGAL 15 FEB 10× sehari berbentuk cair,
muntah, SEHINGGA PX DIBAWA KELUARGANYA KE RS, KEMUDIAN SAAT INI PX
DIRAWAT DI RUANG FLAMBOYAN. nyeri perut dirasakan sebelum dan sesudah bab
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Px sebelumnya belum pernah SAKIT SEPERTI INI
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga :Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menurun

POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur Pukul 21.00 Pukul 23.30
2. Waktu Bangun Pukul 05.00 Pukul 05.00
3. Masalah Tidur Tidak ada Nyeri perut
4. Hal-hal yang Suasana hening Suasana Hening
mempermudah tidur
5. Hal-hal yang Suara bising Suara bising
mempermudah pasien
terbangun

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kuning kehijauan Kuning kehijauan
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Lunak Encer
- Jumlah TDK TERKAJI TDK TERKAJI
- Frekwensi 10X/HARI 8X/HARI
- Kesulitan BAB Tidak ada Tiak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. B A K
- Warna Kuning jernih Kuning pekat
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji 200cc/24jam
- Frekwensi 6 kali perhari Tidak terkaji karna
menggunakan catheter
- Kesulitan BAK Tidak ada Tidak Ada
- Upaya mengatasi Tidak ada. Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Frekwensi 3 kali perhari 3× perhari ¼ PORSI
- Jenis Nasi Makanan berkuah
- Diit Tidak ada TKTP
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Semua suka Tidak ada
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada Px tidak nafsu makan
- Upaya mengatasi Tidak ada Makan sedikit TP SERING

2. Minum
- Frekwensi 1000 cc perhari 500 cc per hari
- Jenis Air putih Air putih
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Semua suka Tidak ada
 - Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada MULUT TERASA PAHIT
- Upaya mengatasi Tidak ada MINUM MANIS

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 2 kali perhari SIBIN 2 kali perhari
2. Keramas 3 kali per minggu Belum pernah
3. Pemeliharaan gigi dan 2 kali perhari KUMUR2
mulut
4. Pemeliharaan kuku 1 kali perminggu Belum pernah
5. Ganti pakaian 2 kali perhari 1 kali perhari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Px bisa melakukan aktivitas tanpa Px melakukan aktivitas

Lain bantuan orang lain dengan di bantu perawat
DAN KELUARGA

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak Tidak ada
- Alkohol Tidak Tidak ada
- Jamu, dll Tidak Tidak ada

III. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi : kooperatif.
B. Orang yang paling dekat dengan klien : keluarga
C. Rekreasi
Hobby : travelling
Penggunaan Waktu Senggang : bercengkerama dengan keluarga
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : Klien tidak bisa beraktifitas seperti saat sehat
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial : baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : keluarga

IV. KONSEP DIRI

A. Gambaran Diri : Px lemah tidak berdaya
B. Harga Diri : Klien tidak mampu beraktivitas seperti sedia kala
C. Ideal Diri : Px ingin sembuh
D. Identitas Diri : Px seorang pelajar (SMP)
E. Peran : Seorang anak
V. DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Px taat beribadah
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : ada keinginan sembuh
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : ada keyakinan sembuh

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum
KU lemah
 B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 38’c Nadi : 88 kali permenit
Tekanan darah : 110/700 mmHg
Respirasi :20 kali permenit
Tinggi Badan : 145 cm
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Simetris
Ubun-ubun : Datar
Kulit kepala : sedikit kotor.
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan sedikit kotor
Bau : apek
Warna : hitam beruban
c. Wajah
Warna Kulit : coklat sawo
Struktur Wajah : simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : tidak ada pembengkakan
c. Konjuctiva dan sklera : konjungtiva pink dan sclera ikterik
d. Pupil : isokor
e. Lensa : normal
f. Ketajaman penglihatan / visus: baik
g. Tekanan bola mata : tidak nyeri tekan

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal,simetris.
b. Lubang Hidung : bersih, terpasang O2 Nasal Canul
c. Cuping hidung : pernafasan cuping (-)
4. Telinga
a. Bentuk telinga : normal
Ukuran telinga : lebar
Ketenggangan telinga : normal
b. Lubang telinga : ada sedikit sekret
c. Ketajaman pendengaran : baik
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : kering, pecah - pecah
b. Keadaan gusi dan gigi :gusi tidak berdarah, terdapat caries gigi
 c. Keadaan lidah :sedikit kotor
d. Orofarings : normal
E. TURGOR KULIT : > 3 DETIK
6. Leher
a. Posisi trakhea : simetris
b. Tiroid : tidak ada pembesaran
c. Suara : tidak jelas
d. Kelenjar Lymphe : normal
e. Vena jugularis : tidak ada pembendungan
f. Denyut nadi : 112 kali permenit

D. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : buncit
- Benjolan / Massa : tidak ada
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen : Tidak ada
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 24X kali permenit (NORMAL 12X/MENIT)
- Bunyi jantung Anak / BJA : tidak ada
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tdk ada
- Benjolan / massa : tidak ada
- Tanda-tanda ascites : ada
- Hepar : tidak ada pembesaran
- Lien : tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
- Suara Abdomen : tympani
- Pemeriksaan Acites : TIDAK ADA acites
E. SKALA NYERI : 5

F. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan : cemas
b. Orientasi : orientasi tempat, waktu, orang baik
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : tidak memiliki gangguan
proses pikir
d. Motivasi ( Kemauan ) : px ingin segera pulang
e. Persepsi : px ingin segera sembuh
 f. Bahasa : Mampu merangkai kalimat runtut, pelan dan jelas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan tinja
● Makroskopis
Bentuk tinja dan jumlah tinja 255 mg
● Mikroskopis
Na dalam tinja 110 mEq/1, Chloride dalam tinja 49 mEq/1, kalium dalam tinja 28 mEq/1, HCO3
dalam tinja 34 mEq/1
B. Ph dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan label klinik test bisa di duga terjadi intoleransi
gula
● Ph lebih dari 6
● Gula tinja, tidak terjadi gula dalam tinja

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

● Memberi motivasi minun air putih sedikit tpi
sering dan makanan yang berkuah
● Minum obat (resep dokter)
● Terapi pemberian oralit
 ANALISA DATA

NAMA PX : TN. X NO. REG :…..

USIA :…. DX MEDIS : GEA

SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : BAKTERI GANGGUAN RASA
PX MENGATAKAN NYERI PERUT NYAMAN : NYERI (DX
P : nyeri sebelun & setelah BAB MASUK TUBUH NANDA)
Q : MELILIT
R : PERUT INFEKSI USUS HALUS NYERI AKUT (SDKI)
S:6
T : SERING MALABSORBSI MA/MI

DO : HIPERPERISTALTIK
-K/U LEMAH
-WAJAH TAMPAK MENAHAN PENYERAPAN MAKANAN
SAKIT TERGANGGU
- PX TAMPAK
MEMEGANG PERUT GEA
-PERISTALTIK 24X/MNT
-TD : 130/70 mmHg REFLEK SPASME OTOT
-N ; 88X/MNT DINDING PERUT
-RR ; 20X/MNT
-S ; 38oC NYERI AKUT
2. DS : BAKTERI DEFISIT VOLUME
PX MENGATAKAN BAB CAIR CAIRAN
BERWARNA KUNING HIPERPERISTALTIK
KEHIJAUAN > 10X/HARI
GEA
DO :
-TURGOR KULIT MENURUN CAIRAN ELEKTROLIT
(KEMBALI > 3 DETIK) TERBUANG MELALUI BAB
-MUKOSA MULUT KERING
-MALAS MAKAN (MAKAN ¼ INTAKE CAIRAN TDK
PORSI) ADEKUAT
- K/U LEMAH
-TD : 130/70 mmHg DEFISIT VOLUME CAIRAN
-N ; 88X/MNT
-RR ; 20X/MNT
-S ; 38oC

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI B/D REFLEK SPASME OTOT DINDING PERUT
2. DEFISIT VOLUME CAIRAN B/D INTAKE CAIRAN TIDAK ADEKUAT

INTERVENSI KEPERAWATAN
NAMA PX : TN. X NO. REG :…..
USIA :…. DX MEDIS : GEA

No Hari/ tgl Tujuan & criteria hasil (NOC) Intervensi (NIC) TTD
Dx
1. 16 FEB Setelah dilakukan tindakan 1.
 2020 keperawatan selama 2 x
24 jam, diharapakan nyeri pasien be
r kurang atau hilang
Dengan kriteria hasil :
1. Skala nyeri 0-3
2. Klien merasa rileks/nyaman
3.  TTV dalam batasnormal
4. Mengenali kapan nyeri muncul
5. Melaporkan nyeri
1. Kaji nyeri secara komprehensif
2. Ajarkan klien untukkompres air
hangatdi perutnya
3. Berikan posisi senyaman mungkin dan
lingkungan yang tenang
4. Kolaborasi dengandokter
dalam pemberian obatanalgetik

2. 16 FEB Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda kekurangan cairan

2020 keperawatan selama 2 x 24 jam, 2. Anjurkan klien banyak minum
pasien diharapakan volume cairan 3. Ajarkan mengenali tanda kekurangan
dan elektrolit dalam tubuh cairan
seimbang (kurangnya cairan dan 4. Kolaborasi dalam pemberian terapi
elektrolit terpenuhi)
Dengan kriteria hasil : 
1. Turgor kulit cepat kembali
2. Membran mukosa basah
3. Intake output seimbang

IMPLEMENTASI
NAMA PX : TN. X NO. REG :…..
USIA :…. DX MEDIS : GEA

NO Hari/tgl/jam Implementasi Hari/tgl/jam Evaluasi ttd

DX
1. 16 feb 2020 14.00 S ; PX MENGATAKAN NYERI
8.00 Mengkaji nyeri PERUT BERKURANG
P : NYERI SESAAT DAN P : NYERI SESAAT DAN
SESUDAH BAB SESUDAH BAB
Q : MELILIT Q : MELILIT
R : DI PERUT R : DI PERUT
S:5 S:5
T : SERING T : SERING

10.00 Memposisikan px senyaman O;

mungkin (MIRING KIRI) -PX NYAMAN DG POSISI
11.00 Mengajarkan klien untuk MIRING KIRI
kompres air hangat - PX KOOPERATIF DALAM
11.30 Memberikan terapi MENGIKUTI ARAHAN
1. sucrafat syrup 1 sendok PERAWAT
makan - TERAPI SUCRAFAT 1
2. dll SENDOK MAKAN JAM 11.30
TGL 16 FEB 2020
A ; MASALAH TERATASI
SEBAGIAN
P ; INTERVENSI DI
LANJUTKAN
2. 16 FEB 14.00 S : PX MENGATAKAN BABA
2020 BERKURANG, HINGGA SAAT
9.00 PX MENGATAKAN BAB INI MASIH 3X BAB
NYA SUDAH
BERKURANG, HINGGA O;
 SAAT INI MASIH 3X BAB K/ LUMAH
TURGOR KULIT > 3 TURGOR KULIT >3 DETIK
9.30 DETIK PX KOOPERATIF DENGAN
MENGANJURKAN ARAHAN DARI PERAWAT
MINUM AIR PUTIH YG
BANYAK A : MASALAH TERATASI
MENGAJARKAN SEBAGIAN
MENGENALI TANDA
KURANG CAIRAN YAITU P : INTERVENSI DI
DENGAN LANJUTKAN
MENUNJUKKAN CIRI
URIN YG PEKAT DAN
TURGOR KULIT YG
LAMA KEMBALI
 ASKEP DENGAN SDKI, SLKI, SIKI

SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Agen pencedera fisiologis NYERI AKUT (SDKI)
PX MENGATAKAN NYERI PERUT
melilit

Gejala & tanda mayor :

DO :
px tampak meringis
px gelisah
nadi meningkat 88x/menit
susah tidur

gejala&tanda minor :
-TD : 130/70 mmHg (meningkat)
-tidak nafsu makan
-RR ; 20X/MNT
-S ; 38oC
2. DS : Terpapar toksin Diare
Px mengatakan perut melilit dan bab
10x/hari

Gejala & tanda mayor :

DO :
BAB >10X/HARI
BAB CAIR

Gejala & tanda minor :

DO:
Peristaltic usus 24x/menit

SDKI (dx kep) SLKI (luaran/criteria hasil) SIKI (intervensi)

Nyeri akut berhubungan
dengan (b/d) agen pencedera
fisiologis di buktikan dengan
(d/d)
DS :
PX MENGATAKAN NYERI
PERUT melilit
Gejala & tanda mayor :
DO :
px tampak meringis
px gelisah
nadi meningkat 88x/menit
susah tidur
gejala&tanda minor :
-TD : 130/70 mmHg (meningkat)
-tidak nafsu makan
Ekspektasi : menurun
Keluhan nyeri menurun
Meringis menurun
Gelisah menurun
Kesulitan tidur menurun
Nadi membaik
Tekanan darah membaiknafsu
makan membaik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x24 jam di
harapkan :
Keluhan nyeri cukup menurun
Meringis cukup menurun
Gelisah cukup menurun
Kesulitan tidur cukup menurun
Nadi cukup membaik
Observasi
-Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri (PQRST)
-Identifikasi skala nyeri
-Identifikasi respon nyeri non
verbal
-dll yg sesuai dg px
Terapiutik
-berikan teknik nonfarmakologis
(distraksi relaksasi, kompres, pijat,
dll)
-kontrol lingkungan yg
memperberat rasa nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
-fasilitasi istirahat tidur
-RR ; 20X/MNT Tekanan darah cukup membaik Edukasi
-S ; 38oC nafsu makan cukup membaik -Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
-Jelaskan strategi meredakan nyeri
-dll

Kolaborasi
-kolaborasi dalam pemberian
analgetik, jika perlu
Diare b/d terpapar toksin d/d Ekspektasi : membaik O:
-Identifikasi penyebab diare
DS : Nyeri abdomen menurun (inflamasi gastrointestinal, iritasi
Px mengatakan perut melilit dan Diare menurun gastrointestinal, proses infeksi,
bab 10x/hari Suara peristaltic menurun dll)
-Identifikasi riwayat pemberian
Gejala & tanda mayor : Setelah dilakukan tindakan makanan
DO : keperawatan 2x24 jam di -monitor warna, volume,
BAB >10X/HARI harapkan : frekuensi, konsistensi tinja
BAB CAIR -dll
Nyeri abdomen cukup menurun
Gejala & tanda minor : Diare cukup menurun T:
DO: Suara peristaltic cukup menurun -Berikan asupan cairan oral
Peristaltic usus 24x/menit (larutan gula garam, oralit, dll)
-

E:
-anjurkan makan porsi kecil dan
sering secara bertahap
-anjurkan menghindaribmakanan
pedas

K:
-kolaborasi pemberian obat
antimotilitas
-kolaborasi pemberian obat
pengeras feses

Dx Hari/tgl/ Implementasi Hari/tgl/ Evaluasi ttd

no. jam jam (SOAP)
1.

2.